第2章 我国丙型肝炎流行现状及防治目标 (1)
在1989年以前，由于人们对丙型肝炎病毒（HCV）缺乏认识，将丙型肝炎称作肠道外传播性非甲非乙型肝炎。1985年人们推断肠道外传播性非甲非乙型肝炎病原体是一种RNA病毒，1989年美国Chiron公司从受染黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA，从而明确了病原，丙型肝炎病毒的名称从此诞生。人感染HCV后，仅20%感染者表现为急性病毒性肝炎并呈自限性发病过程，而75%~80%发展为慢性感染，进而导致其他肝疾病，包括肝硬化、肝衰竭和原发性肝癌。从HCV感染到发展为严重的肝损害需要20年或更长的时间。在获得感染后最初10年间，患者无明显临床症状，在第20年到第30年，有10%~20%的慢性感染者发展为肝硬化，有1%~5%的患者（伴有有或不伴有肝硬化）发生肝细胞肝癌。
根据HCV基因的异质性，HCV可分为不同的基因型，目前可分为6个基因型及50余种基因亚型。HCV基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70%以上；HCV1b和2a基因型在我国较为常见，其中以1b型为主；某些地区有1a、2b和3b型报道；6型主要见于我国香港和澳门地区。
一、 丙型肝炎的流行病学特点
1.传染源主要为急、慢性患者和慢性HCV携带者。
2.传播途径
（1）经血液传播途径
①经输血和血液制品传播：由于HCV感染者病毒血症水平低，所以经输血和血液制品是最主要的传播途径。有输血史病例的HCV感染率远高于无输血史病例，且感染率随输血次数的增加而增加。血液制品如血浆、清蛋白、凝血因子、球蛋白、成分血制品等，也是传播HCV的主要途径之一。
②血液透析传播：血液透析者因大量使用血浆，大大增加了传播HCV的风险。如果血液透析仪器消毒环节出现漏洞，更增加了患者之间交叉感染的机会。患者HCV感染与血浆用量及血液透析的时间有关，血浆用量越大使用次数越多，血液透析次数越多，HCV感染的风险越大。
③静脉吸毒传播：静脉吸毒者由于共用注射器，HCV感染风险远远大于其他经血液传播者。
④通过注射、针刺、含HCV血液污染皮肤黏膜等方式传播：经常接触血液的医务人员，如外科、妇产科、口腔科医生和护士极易感染HCV。接受未经严格消毒的非一次性注射器、牙科器械、内镜等检查，与丙肝患者共用过剃须刀、牙刷，修脚、文身、文眉、穿耳环等行为，均是感染HCV的高危行为。
⑤通过器官移植传播：目前对移植器官的供体HCV感染筛选并不能达到百分之百的可靠，如果HCV感染者作为供体，则会导致器官移植受体感染HCV，这也是器官移植失败的一大原因。
（2）性接触传播：在丙型肝炎患者的****、****分泌物中发现HCV RNA呈阳性，提示性接触可感染HCV，但概率较低。
（3）母婴垂直传播：抗HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿，传播发生在妊娠期和生产过程中，但是如果孕妇血清HCV RNA阳性，母婴传播危险性更高。
（4）日常生活接触传播：在丙型肝炎患者的唾液及其他体液中发现HCV RNA阳性，HCV感染亦有家庭聚集现象，提示日常生活接触可能传播HCV，但概率较低。
3.易感人群人群对HCV普遍易感。人体感染HCV恢复后，体内血清抗体水平低，免疫保护能力弱，仍有再次感染HCV的可能。接受输血者、接受血液透析者和血液制品者、静脉药瘾者、HIV阳性者、性乱者、性工作者是丙型肝炎的高危人群，这些人群抗HCV检出率高于正常人群数倍至数十倍，他们感染HCV后，又可作为传染源传播HCV。
二、 国外丙型肝炎的流行状况
丙型肝炎在世界范围内广泛流行，是世界性的健康难题。世界卫生组织公布的数据表明，目前全球有1.7亿人感染丙型肝炎，占全球人口的3%。初步估计全球每年丙肝的发病人数为640万。全球每年有超过30余万例可能死于丙肝导致的原发性肝癌。目前在WHO所属的191个成员国中，仅70个国家执行了关于采血和输血的技术要求，每年仅有20%的鲜血未受污染。估计全球因输血而感染HCV者每年有230万~470万人。丙型肝炎肝在全球的流行趋势不容乐观。
HCV感染率在各个国家、地区和不同人群之间存在较大差异。非洲、南欧、中东、南美和部分亚洲国家感染率较高，为1.0%~1.5%，西欧、北美和澳大利亚较低，为0.3%~0.6%，我国约为3.1%，属于高发区。非洲和亚洲局部地区HCV感染率异常高，比如埃及一般人群HCV感染率可达10%~30%。欧盟各国共有240万~500万HCV患者，其中170万~350万人是隐性感染者。美国一般人群抗HCV阳性率1.8%，全国估计有400万感染者，其中320万是慢性感染者，每年大约有2万新感染病例，每年死于慢性丙型肝炎者有8000~10000人。
发达国家和发展中国家人群感染HCV的主要途径不同，总的来说，HCV感染在发达国家以静脉内注射毒品为主。在发展中国家则主要是经献血、使用不洁的血液制品和污染的医疗器械等途径传播。在美国，静脉吸毒者的HCV感染率为27.0%~90.0%，显著高于非静脉内注射毒品者。共用注射器是重要的危险因素。美国的献血员抗HCV阳性率为0.9%，英国1.8%，德国0.4%，意大利0.9%，匈牙利1.7%，日本1.1%，泰国1.5%。血友病患者因反复用血或血液制品，抗HCV阳性率高达85.7%。由于HIV与HCV有共同的传播途径，且HIV感染者细胞免疫功能低下，因此易发生HIV与HCV合并感染。经不同传播途径感染HIV的人群合并HCV感染率不同。在美国约16%HIV感染者合并HCV感染，其中静脉内注射毒品占95%，血友病占73%，性传播占3.5%。
由于慢性丙肝发展为肝硬化和肝癌的比例较高，据日本和美国对输血后丙肝患者随访10~29年，发现35.1%~51%的患者发展为肝硬化，10.6%~23.4%发展为肝癌，死于肝病的占15%。在日本、朝鲜及欧洲南部，肝癌患者中50%~75%伴有HCV感染，HCV感染者肝癌的发生率比慢性HBV感染者增加3倍。意大利有报道指出HCV感染见于肝癌患者中的71%，而HBV感染者仅占15%。HCV感染是欧、美、日本等国家导致肝硬化和肝癌的最主要的病因，在欧、美国家，丙型肝炎肝硬化已成为肝移植的主要病因。
三、 我国丙型肝炎的流行现状
我国不但是乙型肝炎流行大国，还是丙型肝炎流行大国，1992—1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查表明，我国一般人群的抗HCV阳性率为3.2%。据此推算，我国当时至少有4000万例HCV感染者。4 000万只是当时的统计数据，考虑到此后17年每年的新发感染人数，那么现在的患者远远大于4000万，初步估计我国丙型肝炎的经济负担每年为117.26亿~215.59亿元。因此防治形势十分严峻。
1.人群分布特点
（1）普通人群感染率仍然较高：我国普通人群感染率约3.2%，抗HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，由1岁组的2.0%至50～59岁组的3.9%。男女间无明显差异。普通人群感染方式大多通过注射、针刺、含HCV血液污染皮肤黏膜或母婴垂直等方式传播。公众防范意识差，是导致感染的主要原因。与丙肝患者共用过剃须刀和牙刷，到非正规诊所治疗牙病、针灸等，是普通人感染的方式。值得注意的是，近年兴起的各种保健美容服务，如修脚、文身、文眉、穿耳环等，造成了相当数量的新发HCV感染。
（2）高危人群感染率远远高于普通人群感染率
①职业献血员感染率仍然很高：目前我国筛查献血员HCV感染的主要指标是抗HCV，但是在HCV感染后至抗HCV产生之前还有一段40~70d的较长时期（平均66d），此时献血员已被感染并具有感染性，应用目前的酶免疫试剂检测试剂不能检出，称为感染后血清阳转前的窗口期（preseroconversion window phase，PWP）。PWP的存在，是输血安全的重要威胁之一，使受血者依然有经输入抗HCV筛选阴性的血液而感染HCV的危险，随着酶免疫试剂盒技术的不断进步，PWP也不断缩短，献血员筛查HCV感染的漏诊率越来越低。但是职业献血员和非法采血机构不严格按照国家的规定进行筛查，使得一些HCV感染者进入献血者的队伍，常常造成输血后HCV感染局部暴发。职业供血者抗HCV阳性率为13.6%，有的地区抗HCV阳性率达31.3%~65.9%，个别地区献血浆者抗HCV阳性率更高。丙型肝炎是目前导致除乙型肝炎以外的最主要的经血液传播的肝炎。
②静脉吸毒者：吸毒人群的HCV感染率均高于一般正常人群。静脉内注射毒品者是感染HCV危险性最高的人群，其人群抗HCV阳性率为30%~84.0%。静脉内注射毒品者还可合并感染着两种或两种以上肝炎病毒，其合并感染率较高，且与注射毒物品时间长短有关。此外静脉内注射毒品者常发生HIV与HCV合并感染。
③HIV感染者：由于HCV感染与HIV感染有相同传播途径，所以HIV感染者中有相当一部分患者伴有HCV感染，特别是在20世纪90年代通过血液传播感染HIV患者中，这一情况尤为突出。调查发现，通过职业献血感染HIV的人群合并HCV感染率为30.5%~86.3%；通过静脉内注射毒品感染HIV者中，合并HCV感染率为24.3%~96.7%；性接触感染HIV者中，合并HCV感染率为2.1%~5.7%。