第3章 丙型肝炎的临床诊断及鉴别 (3)
一项包括2 114名慢性肝病患者的研究显示，96名没有接收到足够的信号回波。多变量分析显示，失败与患者的身体质量指数有关（BMI＞28），与操作者、患者的性别和ALT水平无关。这可能与超声波在脂肪组织中迅速衰减有关。Kim等用这种方法测定了无症状的健康人的纤维化程度，其中包括肝脂肪变性的患者，同时以肝病理为对照。结果发现，肝硬度与肝纤维化程度没有相关性，且脂肪变性与肝硬度之间也不存在相关性。因此Fibroscan在检测有脂肪变性的患者时，有明显局限性。另外在一项大规模多中心的研究中，Fibroscan的误诊率为6%～7%。假阳性和假阴性发生率相当，后者主要发生在大结节性和非活动性肝硬化的患者。Kettaneh等的研究显示，BMI、受试者的年龄和操作者的经验是影响成功率的独立因素。同时，他们还研究了成功发射超声波的次数与结果准确性之间的关系，比较了成功的5次和3次发射的结果与10次发射的结果，提示5次成功发射也可以获得准确的结果。但是从统计学角度看，10次发射的结果更有意义。同时，经过1个月的培训，操作者之间的一致性会明显提高，从而避免操作者经验对结果准确性的影响。
与其他无创诊断肝纤维化方法相比，Fibroscan是否更加准确有效，也需要进一步的评价。目前，利用Fibroscan测定肝纤维化程度的研究主要集中在慢性丙型肝炎、酒精性肝病以及PBC和PSC等疾病，诊断肝硬化的界值基本在14～17kPa。对于乙肝病毒引起的纤维化或肝硬化的研究很少，2006年的一项研究显示，诊断乙肝纤维化F0~F4的界值分别为3.5、6.4、9.1、11.4和15.4kPa。现在，这种方法已经进入我国，对乙型肝炎肝纤维化程度的诊断正在研究中。不久后，有关乙型肝炎肝纤维化的大量研究结果将为Fibroscan的临床应用提供更多的参考依据。
4.慢性肝炎临床特点HCV感染后自然清除率较低，多数患者发展为慢性持续性感染，但出现临床症状者相对较少，即多数患者处于无症状携带状态，实验室检查30%ALT水平正常，约40%ALT水平低于2倍正常值上限，病理改变较轻，此状态可持续较长时间。但也有少数患者肝功能持续正常但组织学改变明显，甚至已进展为肝硬化，目前具体机制不明，考虑HCV的高复制状态可能是病情进展因素之一。感染年龄越小，其肝硬化发生率越低。从感染HCV到发展成肝硬化的时间越长。
慢性丙型肝炎急性发作期临床症状与慢性乙型肝炎相似，以乏力、消化道症状（食欲减退、恶心、上腹部胀满不适）、尿黄等为主要表现，伴有右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝大，部分患者可出现脾大。在我国，不同年代HCV感染途径不同，病情发展及严重程度亦有差异。部分学者对输血后HCV感染进行了研究。刘妲妲等采用回顾性调查与前瞻性研究相结合的方法对89例输血后HCV感染者进行了研究，其中70例诊断为慢性丙型肝炎，16例诊断为肝硬化，3例诊断为肝细胞癌，发现其输血时间主要集中在1987—1995年（67%），其中以1990—1994年为最多（48%），1995年以后输血后丙型肝炎感染率明显下降（0.9%）；输血距离首次诊断时间为1～21年，平均为11.5年。索雨田等观察了99例广州地区经单次输血感染HCV的慢性HCV感染者。在未采取干扰素等抗病毒治疗的情况下，发现9.1%（9/99）的慢性HCV感染者在感染HCV 13（12.7±5.8）年左右已进展为肝硬化（代偿期），但未发生肝癌。
除HCV RNA阳性和（或）肝功能异常的HCV感染者之外，部分HCV感染者表现为抗HCV阳性但血清HCV RNA阴性且肝功持续正常。对此类型表现为“既往感染”者仍应进行定期检查，因为其肝脏内或外周血单核细胞内仍能检测到HCV RNA，提示感染持续存在。
5.慢性丙型肝炎肝外临床表现HCV感染不仅引起慢性肝炎、肝硬化以及肝癌等肝病，还可导致许多肝外疾病。肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，免疫复合物的沉积被认为是主要发病机制之一，主要表现有皮疹、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等，对有症状的混合型冷球蛋白血症、肾小球性肾炎、神经疾病或血管炎的患者，应进行HCV感染的筛查，丙型肝炎的鉴别诊断详见本章三。
6.隐匿性丙型肝炎病毒感染隐匿性丙型肝炎病毒（occult HCV，OHCV）感染是指血清中的抗HCV和HCV RNA均阴性，肝功能异常，但肝活体组织中可检测到HCV RNA的疾病状态。对于病因不明的持续肝功能异常者应考虑OHCV感染的存在。OHCV感染是通过血液或血液制品感染的输血后丙型肝炎未能防治的主要原因之一。
2003年，Casato等首次报道了3例OHCV感染病例，均为冷球蛋白血症患者，他们的血清抗HCV和HCV RNA阴性，其中2例用干扰素治疗后病情减轻，但在停药后病情复发；另1例为疱疹病毒感染相关的冷球蛋白血症患者，均从冷球蛋白沉淀中也检测到HCV RNA。因此认为该3例患者为OHCV感染。2004年，Castillo等人应用反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）和原位杂交法检测了100名血清抗HCV和HCV RNA均阴性患者肝组织中的HCV RNA，其中57%患者肝脏中HCV RNA为阳性。此后，国内外陆续出现相关报道。
但是否存在肝功能正常、血清抗HCV和HCV RNA阴性，而肝组织HCV RNA阳性的OHCV感染者目前还不得而知。对于OHCV感染的机制仍不十分明确，目前认为可能与如下几方面相关：①OHCV与HCV结构不同，Lerat H等从肝活体组织标本中检测到病毒负链RNA，但未检测到HCV核心蛋白。②感染HCV的肝细胞数目少，OHCV感染者受累肝细胞数不及慢性丙型肝炎（CHC）患者的50%。因此OHCV感染者血清中HCV载量低，不易被检出。③机体免疫功能低下，HIV感染者（特别是CD4细胞计数低于200/mm3者）和接受免疫抑制药治疗的器官移植患者，感染HCV时，血清中抗HCV可表现为阴性，检测HCV RNA阳性标本中只有54%～63%抗HCV阳性。
肝穿刺活检是诊断OHCV感染的金标准，但因其是侵袭性操作，应用受到一定的局限性。首先可对外周血清、全血、外周血单核细胞等进行HCV RNA检测，因为OHCV感染者外周血单核细胞内检测到HCV RNA阳性率在57%～70%。抗HCV核心蛋白的IgG抗体被认为是临床诊断OHCV感染的有效方法之一。Quiroga JA等报道对145例血清阴性OHCV感染患者进行了研究，结果发现其中59例患者抗HCV核心蛋白的IgG抗体阳性，在应用免疫印迹法检测具有弱阳性IgG抗体条带的16例患者中发现IgG核酸序列阳性，但140例无HCV感染的肝炎患者抗HCV核心蛋白的IgG抗体均为阴性。与抗HCV核心蛋白阴性患者相比，抗HCV核心蛋白阳性患者肝脏炎症坏死程度更重，HCV感染肝细胞更多。
OHCV感染的病变程度较HCV感染轻，但较不明原因者重。Castillo等将肝功能异常、病因不明的肝病患者分为2组进行研究。第1组54例，在其肝活体组织中检测到HCV RNA，称为OHCV感染者；第2组46例，在其肝活体组织中未检测到HCV RNA，为原因不明肝病患者。2组比较的结果表明：OHCV感染组肝组织学炎症坏死评分为A1级或以上者占35%，肝纤维化F1级或以上者＞17%，而原因不明肝病组分别为14%和2%。说明OHCV感染可导致肝损伤，其肝组织学炎症坏死和肝纤维化程度较原因不明肝病组严重；应用Logistic回归方法进行分析，认为OHCV是肝炎症坏死和肝纤维化存在的独立危险因素。
Pardo等比较了68例OHCV感染者与未经治疗的慢性丙型肝炎病毒（CHCV）感染者（血清抗HCV和HCV RNA阳性）的临床特点。结果显示：与HCV感染者相比，OHCV感染者的胆固醇、三酰甘油明显偏高，但甲胎蛋白、血清铁、ALT、GGT等明显偏低，在组织学方面，OHCV感染者病情、炎症坏死程度和纤维化程度较轻；被感染肝细胞数量较少（5.3%vs10.1%），但肝细胞脂肪变比率无差异。综上所述，OHCV感染引起的病变较HCV感染者要轻。尽管如此，OHCV感染仍可能引起肝硬化和肝癌。来自日本和意大利的学者报道表明：血清HCV RNA阴性的HCC患者肝脏组织内存在OHCV，推测其对HCC的形成具有重要意义。
由于不能彻底排除“健康”献血者OHCV感染的可能性，因此无法杜绝因OHCV感染而导致的输血后丙型肝炎（PTHC）危险性，OHCV感染致PTHC的风险将长期存在。
7.肝硬化肝纤维化和肝硬化是病毒性或非病毒性肝炎、酒精性、铁或铜过度沉积和胆道疾病等因素致病的共同结果，其共同形成机制是纤维形成和溶解的失衡。病毒持续感染过程中，在肝门静脉周围，稠密的网状细胞外基质生成增多，同时对相关酶产生抵抗作用，降解下降，这些是大量细胞外基质沉积的始动因素。肝脏纤维化组织弥漫性增生，形成再生小结节和假小叶，肝内血管结构发生改变，最终发展为肝硬化。
丙型肝炎肝硬化患者中肝功能失代偿的发生率为每年3%~4%，代偿期丙型肝炎肝硬化患者，10年存活率约为80%；一旦出现失代偿，存活率将明显降低，10年的存活率仅约为25%。肝硬化起病时可无症状，随着病毒的持续感染，肝功能从代偿期发展至失代偿期，最终发展为肝衰竭，这一发展过程可经历数年至数十年。
8.肝癌嗜肝病毒虽无直接的致癌作用，但多数肝癌患者有嗜肝病毒慢性感染病史。丙型肝炎肝硬化患者中肝癌（HCC）发生率为每年1.4%～6.9%，是威胁生命的常见并发症。一项关于27 881例肝细胞肝癌患者中血清HBsAg或抗HCV流行性荟萃分析发现，HBsAg阳性者在亚洲、非洲、拉丁美洲居多，而抗HCV阳性者在欧洲、北美、日本、巴基斯坦、蒙古、埃及等地居多。在我国HCC患者中HCV感染率为7.5%～42.9%，日益受到研究者的重视。McDonald等对苏格兰近15年来的22 073例肝癌患者进行研究，发现源于HCV感染的HCC患者逐年增加，呈上升趋势。
嗜肝病毒感染导致肝癌与病毒和宿主两方面因素有关。HCV的某些结构和非结构蛋白有重要的致HCC作用，如核心抗原C、NS5A和NS3蛋白等。HCV可能通过其编码的病毒蛋白调节细胞多种癌基因和抑癌基因，在HCC发病中发挥一定作用。HCV慢性感染后机体的免疫失调和持续的肝功能损伤是HCC的重要诱因，大量炎症介质和病毒相关蛋白可影响肝细胞内信号通路和基因表达，从而加快细胞周期，导致HCC发生与恶化。而HCV相关性肝癌的主要危险因素还包括肝硬化、HCV与其他病毒的混合感染以及酗酒等。
Ying等发现肝癌细胞中蛋白激酶C-alpha表达比癌旁正常组织细胞明显增多，认为蛋白激酶C-alpha在HCV感染相关性肝癌的形成过程中具有重要的意义。Mas等对HCC患者外周血蛋白质组进行了分析，他们认为伴有HCC与不伴有HCC的HCV感染导致的肝硬化患者外周血中蛋白质组表达不同；同样，在HCC早期和严重期蛋白质组表达亦不相同，此变化可作为HCV性肝硬化患者发生HCC时的早期生化诊断指标。
9.混合感染HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国HCV与HBV或HIV混合感染较为多见。