第9章男性性功能障碍不育 (1)
第一节 西医疗法
一、阳痿
****功能障碍（ED），是指****勃起硬度不足以进入****或不能维持其硬度至****。发病率约占男性人群的10%。****障碍是男性性功能障碍中最常见的病症，其发生率与年龄呈正相关。
****任何时候都无法****称之为完全性ED；可以****而不够充分坚硬而无法搜入****或无法完成正常性生活，称之为不完全性ED。
【病因】
分为心理性和器质性及混合性三类病因。器质性因素者随现代检查技术提高所占比例增大。
1.心理性因素与个人性格特点、心理状态、环境因素均有关系，其中夫妻关系状态及性知识技巧因素影响更为直接。
2.器质性因素包括局部先天或后天外伤及治疗后的解剖异常、局部及全身血管结构及功能异常、内分泌系统紊乱、神经系统异常、精神障碍、血液病等；另外某些中枢系统药物（如镇静药、抗焦虑药物等）、高血压治疗药品（利舍平、螺内酯等）、激素类药品（促肾上腺皮质激素、雌激素等）均可导致****功能障碍。
【诊断】
ED的诊断包括系统的病史追询、体格检查、初步的实验室检查及专科检查。现已能较客观准确地进行诊断及鉴别诊断。
1.病史追询通过专业的系统追询患者及其配偶，或通过填写国际****功能评分（IIEF15）和****功能国际问卷（IIEF5），对其性生活史、发病特点等相关情况的了解，初步鉴别功能性和器质性ED。心理性ED往往有精神心理诱因，表现为突发或间断性ED，而非****时如夜间睡眠、清晨或者****等情况下可出现正常****，其****或****功能可不受影响，如无影响****功能的外伤或手术史，也无影响****功能的各种疾病史及服药情况，均有助于排除器质性因素导致的性功能障碍。
2.查体系统全面查体有助于初步发现部分病因。常规检查患者血管系统、神经系统、内分泌系统外，重点注意检查其第二性征发育、生殖系统、周围血管等变化，中年男性应注意前列腺疾病因素的影响。
3.****功能特殊检查
①夜间****勃起监测：常人夜间****3～6次/夜，每次****持续时间超过3min，****根部周径增大约3cm，头部约2cm。心理性ED该试验大多正常或呈现为周期性减弱、周径增加少或****时间短等轻度异常；明显器质性异常则几乎不见****波形。
②海绵体血管活性物质注射试验：心理性ED者ICI可以诱发有效的****，血管性ED者则难以出现，可通过ICI鉴别血管性ED。常用药物为******、酚妥拉明、前列腺素E1及血管活性肽。单用******为10～60mg，前列腺素E为5～60μg；联用时多选******30mg加酚妥拉明1mg，或酚妥拉明0.5mg加前列腺素E 10μg。从小量（0.1～0.25mg）用起，逐步增加，观察****长度、周径、****硬度以及直立位****与大腿夹角情况。一般3min后开始增大，5～10min充分****（辅助手刺激或提肛动作有助于效果发挥）。****角>90°持续30min以上，除外血管性ED；60°～90°为可疑；＜60°，可能性增大，重复试验后如仍然如此多考虑为血管性ED。
③彩色多普勒超声检测****动脉：可以检测****的解剖结构、深动脉直径及收缩期最大血流速度、血流率、深动脉血流加速度、背深静脉及海绵体脚静脉血流速度、舒张末期最小速度等，对评价****深动脉的功能状态及预测****静脉瘘有重要意义。
【治疗】
1.心理性治疗ED是一种心身疾病，对患者造成的精神痛苦远大于其肉体痛苦，而且发生、发展、预后均与心理因素有密切关系。所有形式的ED均有不同程度的心理因素参与。心理治疗是ED治疗的基础治疗手段之一。
2.药物治疗
①Viagra：万艾可，化学名柠檬酸西地那非，1998年FDA批准上市的ED口服治疗药物。是当前市场上最为有效的ED治疗药物之一。
②阿朴吗啡：口服或皮下注射后60％可产生自发性****，有报道45％～60％患者可成功****。
③溴隐亭：治疗高泌乳素血症伴性功能障碍患者，对维持血透患者伴ED也有效。治疗前血清睾酮应处于正常范围。
④****海绵体内注射血管活性药物：******：是强有力的平滑肌松弛药，使海绵体小梁平滑肌松弛，动脉血流增加，静脉血流减少，窦状隙容量扩大。此外，尚有抑制去甲肾上腺素的作用。酚妥拉明：是α肾上腺素能受体阻滞药，阻断肾上腺素能效应，降低动脉阻力，但无增加静脉阻力作用，与******有协同作用。PGE1：能使海绵体平滑肌松弛。对******或酚妥拉明无效者，改用PGE1可出现良好效果。是目前公认的安全、有效的血管活性药物。
3.局部外用药物治疗包括经尿道和经****皮肤给药两种途径。适用人群同ICI。
①经尿道给药后药物可经过尿道海绵体静脉，经导静脉进入****海绵体，使其平滑肌松弛，达到****的目的。用量大于海绵体注射。常用药物为前列地尔，起效时间为15min，维持30～60min。常见副作用为****疼痛、眩晕、低血压、尿道不适等。
②经****皮肤给药 经****皮肤给药所用药物应不易被皮下血管吸收，能穿透Buck筋膜和白膜，或可以从皮下静脉吸收进入****海绵体的脂溶性药物。常用为硝酸甘油乳剂、二硝酸山梨醇、氨茶碱、PGE1乳剂等。一般****前15min涂于****及****。全身吸收后导致不良反应增多。
4.物理疗法真空负压吸引装置。真空负压吸引装置（VCD）是由真空筒、真空泵和橡皮压缩环组成。将大小适中的套筒开口紧套于****根部，保持密封，按压真空泵使筒内产生175～300mmHg的负压，使血液进入海绵体，产生****。翻转套筒上的橡皮圈，紧缩****根部，阻断****血液回流，释放负压，去除套筒，进行****。
二、不****
不****指男子在性生活中正常****并插入女方****而无法获得性高潮及正常射出****完成性生活的病理状态。其表现及发病机制与早泄相反。多数患者可以出现遗精或****射精等形式的排精。
【病因】
1.功能性不****约占90%，是主要原因。
①性知识缺乏：****时不懂得强化性刺激，性兴奋较低，或****方式不妥，****在****内摩擦达不到****所需阈值。
②心理性因素或环境因素：如女方害怕****疼痛而限制****在****内的摩擦、或对男方冷遇等恶性刺激，使男方性冲动受挫；家庭环境及社会心理因素、物质环境恶劣等无法正常性生活等。
2.器质性不****多有神经、内分泌疾病或手术、创伤史。
①神经系统病变与损伤如大脑侧叶病变或手术切除，腰交感神经节损伤或手术切除。各种原因所致的脊髓损伤，盆腔手术（前列腺摘除或根治、直肠癌根治手术等），引起神经系统损伤，使****功能失调，致不****。
②内分泌异常主要见于垂体、性腺、甲状腺功能低下及糖尿病引起周围神经损伤。
③****某些疾病或炎症如包茎、****过长及炎症，可致****嵌顿，或接受刺激减弱，或疼痛不能耐受来回摩擦而不****。
④药物性因素如服用胍乙啶、甲硫达嗪、利舍平、氯丙嗪、酚苄明、雌激素等。
⑤毒物因素如烟酒过度、******慢性中毒等可使性能力低下而引起不****。
【诊断】
****时****能****坚硬并能置入****内，但达不到性高潮和****者，诊断为不****。注意详细了解性生活有关的情况，防止与逆行****混淆。体格检查注意神经系统、生殖系统及第二性征发育情况，有助于鉴别先天及内分泌等器质性异常。辅助检查如血糖、性激素水平测定等，必要时行B超、精囊造影及排尿期膀胱尿道造影，有助于鉴别无****及逆行****等。
【治疗】
停用各种导致不****的药物可以改善药物性不****病情，对于功能性不****患者通过心理、物理和药物治疗，大多效果良好。器质性不****大多治疗困难。
1.心理治疗主要应用于功能性不****者，进行性知识教育，普及性知识，消除性无知，解除恐惧焦虑心理，建立信心，逐步改善性生活不和谐状态。
2.行为治疗采用性感集中训练，使男方知道自己身体的感觉，改善非语言交流，解除****压力。为提高****对****的摩擦及紧束感，增强刺激强度，女方可在****过程中有意识收缩****。当女方****收缩时，加快****抽动频率，有促进****作用。
3.物理疗法
①音频治疗：将一个电极放在患者腰骶部，另一个电极放会阴部，电流强度10～20mA，通电20～30min，10～15次为1个疗程。
②超短波治疗：一个电极置背部T12～L1处，另一电极置于骶部，每天1次，每次20～30min，10～15次为1个疗程。
4.电动按摩用电动按摩器发生的振动，刺激****和冠状沟区，诱发性高潮和****，并帮助患者建立正常的****反射，恢复****功能。也可用此法收集****行AIH，为患者解决生育问题。
5.药物
①房事前1h可服******25～50mg或******10mg。
②左旋多巴0.25～0.5g，口服，每日3次。
③丙酸****酮25～50mg，肌内注射，每周2～3次，连用2～3周。用于血浆****酮偏低者。
6.手术对****本身病变者，如****狭窄及包茎可行****环切术，显露****，增加对刺激的敏感性。
第二节 中医辨证治法
一、阳痿
阳痿是指青壮年男子，由于虚损、惊恐、湿热等原因，致使宗筋失养而弛纵，引起****痿弱不起，临房举而不坚，或坚而不能持久的一种病证。
【病因病机】
1.命门火衰房劳太过，或少年误犯****，或早婚，以致精气亏虚，命门火衰，发为阳痿。
2.心脾受损胃为水谷之海，气血之源。若忧愁思虑不解，饮食不调，损伤心脾，病及阳明冲脉，以致气血两虚，宗筋失养，而成阳痿。
3.恐惧伤肾大惊卒恐，惊则气乱，恐则伤肾，恐则气下，渐至阳道不振，举而不坚，导致阳痿。
4.肝郁不舒肝主筋，阴器为宗筋之汇。若情志不遂，忧思郁怒，肝失疏泄条达，不能疏通血气而畅达前阴，则宗筋所聚无能。
5.湿热下注过食肥甘，伤脾碍胃，生湿蕴热，湿热下注，热则宗筋弛纵，阳事不兴，可导致阳痿，经所谓壮火食气是也。
阳痿的原因虽然众多，其基本病机为肝、肾、心、脾受损，气血阴阳亏虚，阴络失荣；或肝郁湿阻，经络失畅导致宗筋不用而成。肝主筋，足厥阴肝经绕阴器而行；肾藏精，主生殖，开窍于二阴；脾之经筋皆聚于阴器。宗筋作强有赖于肝、肾、脾精血之濡养。心乃君主之官，****萌动，阳事之举，必赖心火之先动。肾虚精亏，真阳衰微，则宗筋无以作强。肝失疏泄，气机阻滞，血不达宗筋，则宗筋不聚。脾失运化，气血生化乏源，宗筋失养。忧虑伤心，心血暗耗，则心难行君主之令，从而****痿软而不举。故阳痿之病位在宗筋，病变脏腑主要在于肝、肾、心、脾。