第3章免疫性不孕 (1)
第一节西医疗法
免疫性不孕是由生殖系统抗原的自身免疫或同种免疫引起的不孕症。
随着生殖免疫科学技术的发展，免疫性不孕的检出率逐渐增高，临床研究表明，在原发性不孕症中，血清抗精子抗体（AsAb）阳性率为39.81%，抗子宫内膜抗体（EmAb）阳性率为31.9%，在继发性不孕症中AsAb阳性率为41.53%，EmAb阳性率为36.54%。据世界卫生组织（WHO）报道，约有3%的不孕患者为免疫因素所引起，而国内报道在以往不明原因的不孕患者中，其免疫性不孕占40%～50%，在整个不孕症中占20%。免疫性不孕大致可分为精子免疫引起的不孕和卵透明带免疫引起的不孕。
【病因】
免疫性不孕的发生机制复杂，包括精子的制动、死亡，运输精子过程中受干扰，精子和卵子接触障碍以及早期胚胎的死亡等。在造成不孕症的免疫学原因方面，有两种免疫情况，一为同种免疫，二为自身免疫。同种免疫是精子、精液或受精后的受精卵，是抗原物质，被阴道及子宫上皮吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精卵不能结合，或受精卵不能种植。自身免疫包括不孕妇女血清中存在的透明带自身抗体，这种自身抗体与透明带起反应后，可防止精子穿透卵子，因而阻止受精。
精子抗原十分复杂，有精子特异性抗原、血型抗原、组织相容性抗原、精子膜抗原等。精子抗原与机体免疫系统接触后，引起免疫反应，由精子抗体导致的免疫性不孕已受到广泛关注。女性生殖道反复接触精子，可由于生殖道感染等因素产生抗精子抗体（AsAb），抗精子抗体可引起精子凝集，降低精子的活动能力，阻止精子穿透宫颈黏液，阻止精子在女性生殖道的运行，阻止或延缓获能，阻碍精子释放透明质酸酶，能封闭顶体反应的位点，抑制精子的顶体反应。对精子穿透透明带及精卵结合、精子的运输过程以及使透明带的结构稳定化，抵抗精子顶体酶的消化作用等导致不孕。
女性不孕也与卵巢免疫有关。卵巢具有特异性抗原，卵巢产生的自身抗体可引起不孕。透明带是卵子表面被覆的糖蛋白，含有多种抗原性物质，对精子具有种属识别特异性。卵巢的全部抗原中，以透明带的免疫原性最强。透明带抗体还具有抗着床作用。研究认为，透明带与某些微生物之间有共同抗原，机体受到与透明带有交叉反应的抗原入侵，或由于感染因子使透明带变性，可刺激机体产生抗透明带抗体，封闭透明带上的精子受体，干扰精子与透明带结合，阻碍受精，导致不孕。
此外，免疫与原因不明性不孕、子宫内膜异位症不孕均有较大关系。
【检验】
①血清或宫颈黏液抗精子抗体阳性，或抗卵透明带抗体阳性，或抗子宫内膜抗体阳性等。
②性交后试验：排卵前期性交后2h内，每高倍镜视野下宫颈黏液中有力前进的精子＜5个。
③精子宫颈黏液接触试验：排卵前试验，镜下见与宫颈黏液接触面的精子“颤抖”，不活动或活动迟缓。
④精子宫颈黏液穿透试验：排卵前期的宫颈黏液吸入毛细管内，置于精液中，在37℃下放置1h，精子穿透的的最远距离小于5mm为无穿透力，6～19mm为中等穿透力，超过2cm为穿透力良好。
⑤精子凝集试验：是基于抗体和抗原之间相互凝集的原理。有明胶凝集试验、试管玻片凝集试验、盘凝集试验等。
⑥精子制动试验、酶联免疫吸附试验、以及荧光标记、放射性核素标记等试验方法。
【诊断】
主要表现为婚后不孕，后曾有多次人工流产史继发不孕，并除免疫因素外，无其他致病因素可寻。
病史多有经期性交的情况以及盆腔感染、输卵管阻塞病史；婚后多年不孕，若合并盆腔感染，可有下腹坠胀，腰部酸痛，带下增多等症状；依据患者临床表现以及辅助检查多可作出初步诊断，同时需做全面检查排除其他因素导致的不孕。
在临床上应与其他原因导致的不孕症鉴别，做相应的检查，如做基础体温测定，B超监测排卵，诊断性刮宫，阴道脱落细胞检查，宫颈黏液结晶检查，排卵期血、血催乳激素（PRL）测定，尿黄体生成素（LH）峰值测定，黄体中期血、尿孕酮水平测定，宫、腹腔镜检查，子宫输卵管造影检查等，排除排卵功能障碍、输卵管炎、宫腔粘连、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等因素导致的不孕。
【治疗】
1.避孕套疗法用于携带AsAb不孕妇女的治疗方法。性生活用避孕套6～12个月。妇女长时间的避免与精液接触，隔绝精子抗原的刺激，抑制新的抗体产生。
2.免疫抑制疗法通过肾上腺皮质激素抑制机体免疫功能的作用，抑制AsAb产生，降低血清和生殖道分泌物的抗体效价。
①局部治疗：氢化可的松栓剂放置阴道内，治疗宫颈黏液存在抗精子抗体患者。
②小剂量疗法：泼尼松5mg口服，3/d，3～12个月。地塞米松2～3mg/d，连用10周，以后逐渐减量后停药。
③短期大剂量疗法：甲基泼尼松龙96mg/d，在月经周期第21天开始，连用7d。
3.人工授精通过宫腔内人工授精、腹腔内人工授精或卵泡内直接授精等治疗。
第二节 中医辨证治法
免疫性不孕是由生殖系统抗原的自身免疫或同种免疫引起的不孕症。
【病因病机】
免疫性不孕可归属于不孕症范畴。其病因首先是正气虚弱，尤以肝肾阴虚、脾肾阳虚为主，而经期、产后卫生不洁，感染湿热邪毒或房事不节是发病的诱因。
【辨证论治】
1.肾阴不足
主证：婚后多年不孕，或有多次流产史而继发不孕，月经正常或先期，量或多或少，色红或有小血块，头晕耳鸣，腰膝酸痛，五心烦热，口干咽燥。舌质红，苔少，脉细数。
治则：滋阴降火，活血助孕。
方药：六味地黄丸。
熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
2.脾肾阳虚
主证：婚后不孕，月经后期或正常，经血色淡，量中或少，形寒肢冷，小腹有凉感，腰膝酸软，神疲乏力，大便溏泄，小便清长或频数。舌质淡有齿痕，苔白，脉沉细。
治则：温肾健脾化湿。
方药：右归丸合健固汤。
肉桂、附子、山药、枸杞子、熟地黄、杜仲、山茱萸、鹿角胶、菟丝子、当归、党参、炒白术、茯苓、薏苡仁、巴戟天。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
3.湿热蕴结
主证：婚后不孕，经量稍多，色红，质黏腻有小血块，带下增多，色黄白或臭，头晕腰酸，小腹胀痛，经期加剧。舌质红，苔黄白而腻，脉濡数或细数。
治则：清热利湿，养血助孕。
方药：红藤败酱散加减。
红藤、败酱草、山药、山茱萸、赤芍、白芍、牡丹皮、茯苓、泽泻、炒黄柏、薏苡仁、木香、白花蛇舌草。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
4.瘀血内阻
主证：婚后不孕，月经后期，经行腹痛，经量或多或少，色紫暗或夹有血块，头晕腰酸，胸胁腰腹胀痛，烦躁。舌质暗红或边有瘀点，苔黄白微腻，脉弦涩。
治则：活血化瘀。
方药：桃红四物汤。
桃仁、红花、当归、白芍、川芎、熟地黄。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
5.瘀痰互结
主证：婚后多年不孕，患者体质壮健，有经行、产后余血未净时，或非时阴道出血时交合史，小腹常痛、经前尤甚、月经先期量多或后期量少，色暗紫有血块，块下后腹痛稍减，面色晦暗，肌肤乏润，或甲错，口干不欲饮，带下量多，色黄质稠，舌紫暗苔薄白，脉细涩。
治则：活血通络，化瘀解毒。
方药：朴硝荡胞汤加减。
厚朴、芒硝（后下）、当归、大黄（后下）、桃仁、赤芍、怀牛膝、肉桂、虻虫、生水蛭（研末冲服）、党参、茯苓。兼有湿热者，上方加败酱草、五灵脂（包）、碧玉散（包）；兼有痰浊者，上方加胆南星、石菖蒲、昆布；兼有肝郁气滞者，上方加醋柴胡、青皮、郁金。
用法：于月经干净3天后开始服药，每日1剂，水煎分2次服完。
第三节 中医外治疗法
一、针刺疗法
取穴：中脘、天枢、脾俞、足三里、阴陵泉、曲池、三阴交等穴。
用法：每次取3～4穴，交替使用，采用平补平泻法。
适应证：用于免疫性不孕。
二、沐浴疗法