第7章 排卵障碍所致不孕 (12)
宫颈口开大3mm，TVS：EM=9mm；ROVF=16mm×13mm；LOVF=17mm×14mm。HMG 150U/225U，IM，交替。3d后TVS：EM=10mm；ROVF=17mm×17mm×13mm；LOVF=18mm×16mm×13mm。HMG225U，IM，金风丸丈夫用。第2天PCT 3h，宫颈口开大4mm。CM多清，拉丝长10cm，CM中精子2～3级，>20/HPF。TVS：EM=12mm；ROVF=20mm×21mm；LOVF=20mm×19mm。说明有双胞胎可能后，要求打排卵针。HCG 10 000U+Gonal-F150U，IM、TI、金风丸丈夫用。打排卵针后 BBT上升到36.9℃。
有腹胀，查孕酮162.82ng/ml及99.1ng/ml，但未孕月经后第14天TVS：EM=6mm；ROVF=12mm×13mm×15mm；LOVF=9mm×9mm×11mm。HMG 150U，IM，1/d，4d后TVS：EM=10mm；ROVF=24mm×20mm；LOVF=15mm×10mm。卵泡成熟打排卵针及指导适时****。HCG10 000U+Gonal-F150U，IM、TI。20d后BBT 36.8～37℃。查尿HCG(+)。急查血HCG=8 188miu/ml，PRL=57.24ng/ml，P=134.12ng/ml。2d后HCG=14 265.8miu/ml。BBT维持在>36.8℃。停经58d时腹部超声波：子宫大小=78mm×68mm×61mm；GS=47mm×41mm×34mm；CRL=21mm；FH(+)。停经3.5个月子宫底在脐耻之间扪到，以后去住地医院产前检查，妊娠足月在住地医院顺产一男婴，体重3 400g，母子平安出院。
2.讨论患者婚后2年未孕，月经周期2～3个月。来诊时已在卵泡后期，用HMG及松奇后****后试验只见0～1级精子，丈夫加用金风丸以强精，卵泡监测见卵泡发育慢，加大HMG剂量。再次****后试验见精子活动力改善。卵泡监测见2个成熟卵泡，打排卵针及指导适时****，但该周期未孕。打排卵针后 BBT上升到36.9℃，有腹胀，查孕酮162.82ng/ml及99.1ng/ml。下一周期第14天来诊，超声波见新生卵泡TVS：EM=6mm；ROVF=12mm×13mm×15mm；LOVF=9mm×9mm×11mm。用HMG 4d卵泡成熟，打排卵针及指导适时****即有孕。
患者排卵障碍经综合治疗，尤其是超促排卵治疗，使其卵泡成熟，经打排卵针及指导适时****而有孕。而松奇及金风丸的应用，分别起了辅助作用，改善宫颈黏液状况及使子宫内膜增厚，而金风丸则改善其丈夫****状况，提高精子的授精能力，配合超促排卵及打排卵针与指导适时****而起作用。
病例66
超促排卵致卵巢大及卵泡多时，测定BBT及指导适时****有孕（2005-7）
1.临床诊疗经过沈某，24岁，人工流产后1年试孕而未孕。来诊前1个月某医院子宫输卵管造影：子宫形态好，右侧输卵管影到远端，左侧到峡部，24h右侧少许碘油影。诊断：左阻右欠畅，月经周期30～40d。PE：宫颈光，子宫后位，正常大小，附件（－）。因子宫输卵管造影欠佳，为了解输卵管状况，即行输卵管通液一次：推入NS 20ml，庆大霉素8万U及地塞米松5mg共22ml，无阻力，无腹痛，无反流。即给予松奇两张外贴及HMG 150U，IM，1/d，3d； 3d后PCT 4h，CM多清，拉丝6cm，CM中精子（50～100）/HPF；95%活动；3级5%；2级70%；1级20%。TVS：EM=8.5mm；ROVF=16mm×15mm×15mm。HMG 150U。第2天TVS：EM=10mm；ROVF=11mm×8mm；LOVF=9mm×8.5mm。HMG 150U，IM，3d。
3d后TVS：EM=11mm；LOVF=13mm×14mm×14mm；ROVF=10mm×10mm×11mm。HMG 150U，IM，1/d，3d后TVS：EM=10mm；ROV=57mm×51mm×41mm；ROVF-1=17mm×17mm×14mm；ROVF-2=16mm×16mm×14mm； LOV=64mm×56mm×46mm；LOVF-1=22mm×20mm；LOVF-2=21mm×17mm；LOVF-3=19mm×17mm。说明有多胞胎及卵巢过度刺激综合征风险，与丈夫商定不打排卵针。该周期共用HMG 150U，共9次，18支。嘱测BBT，BBT低于36.8℃可隔日同居。BBT>36.8℃ 3d。查孕酮=1.88ng/ml，5d后查18.77ng/ml。BBT上升13d查尿HCG（－）。BBT>36.8℃已17d，查尿HCG（－），3d后BBT>37℃。查尿HCG（+）。查血：HCG=1 169miu/ml，隔日复查为2 630miu/ml。停经56d腹部超声波：GS=31mm×31mm×15mm；CRL=8mm；FH(+)。以后去住地医院产前检查监测分娩。
2.讨论患者人工流产后1年试孕而未孕来诊，前1个月某医院子宫输卵管造影：左阻右欠畅。月经周期30～40d。为了解输卵管状况，即行输卵管通液1次：推入NS 20ml；庆大霉素8万U及地塞米松5mg共22ml，无阻力，无腹痛，无反流。即给予松奇2张外贴及HMG 150U，3d以超促排卵，行****后试验结果说明精子与宫颈黏液无免疫性不相容存在。继续用HMG超促排卵，共用9次，18支时见卵巢大，卵泡多，若打排卵针则有卵巢过度刺激综合征及多胞胎可能。患者及其家人讨论后决定不打排卵针。依医生嘱咐：测定BBT，在BBT低于36.8℃以下时隔日****，直到BBT上升后来诊，以确定是否已排卵。患者按此医嘱进行当月有孕。
患者通液22ml，无阻力，无腹痛，无反流，当月即行超促排卵，用HMG 9次，共18支时，卵巢大而卵泡多，此时打排卵针及指导适时****虽说有较高受孕率，但发生卵巢过度刺激综合征及多胞胎的风险也很大；而另一可供选择的方案是：测定BBT，在BBT未上升至36.8℃时可隔日同居直到基础体温上升，这种方案虽受孕率不如前者，但发生卵巢过度刺激综合征及多胞胎的风险小得多。患者采纳后一种方案，成功怀孕单胎 ；当然也有其他患者采用此方案而未孕者。
病例67
克罗米芬及三苯氧胺周期未孕，月经后残余卵泡吸收中停经怀孕（1999-11）
1.临床诊疗经过巢某，22岁，初诊诉月经不规则，多毛，肥胖，FSH/LH=1/1。B超见OVF多，卵巢膜厚。曾用CC、P。BBT单相。月经：145～650～60。PE：肥胖，上唇细须多。当时未婚未作内诊。诊断为：多囊卵巢综合征。用克罗米芬（CC）及三苯氧胺（MTX）5d。BBT上升有双相。月经周期规律。MLP=4.65ng/ml。用药3个月后停3个月。月经仍按期来潮。停治疗2个月后结婚，BBT有双相。未用药情况下MLP=13.33ng/ml。婚后要求尽快有孕。CC+TMX周期。TVS：EM=9mm；LOVF=22mm×22mm×22mm。
PE：子宫口开大。CM多清，拉丝10cm，干后见结晶。HCG 10 000U，IM，指导适时****但未孕。月经周期第3天查内分泌：FSH=6.06U／L，LH=3.89U／L，E2=796pg/ml。月经第22天超声波见残余卵泡尚未消失，到月经第29天才消失，2周后即月经后第44天，因BBT已达36.8℃，查尿HCG（＋），2d后腹部超声波：子宫大小=66mm×60mm×52mm；GS=5mm×7mm×12mm。6周后体格检查：子宫底在耻上3指扪及，腹部超声波：GS=62mm(12周)；CRL=48mm(12周)；FH(+)。以后去住地医院产前检查及分娩。
2.讨论本例患者在残余卵泡吸收周期中自然怀孕，患者用克罗米芬及三苯氧胺周期，在卵泡成熟时打排卵针（HCG10 000U）未孕，月经后残余卵泡迟迟不消退，但在该周期怀孕。
（1）超促排卵后均可有残余卵泡的存在，HMG治疗后更多见。
（2）残余卵泡吸收过程中仍有怀孕的可能，应指导患者测定BBT，并在BBT上升前隔日同居即有可能受孕。
病例68
高泌乳素血症患者，闭经中用溴隐亭治疗而怀孕（1997-27）
1.临床诊疗经过李某，24岁，初诊诉月经常过期，打******才行经，曾有3～4个月1次月经，婚后服克罗米芬促怀孕已2个月。来诊时月经过期5d，查尿HCG（－）。PE：两颊痤疮，上唇细毛多，下腹正中线黑毛多。宫颈短，子宫大小正常，前位。附件左（－）。月经第3天查内分泌：FSH=4.4U／L，LH=3.8U／L，E2=76pg/ml，PRL=84ng/ml，T=150nmol/L。诊断：高泌乳素血症致月经失调。经头颅CT，头颅片见垂体微腺瘤。溴隐亭2.5mg，1/d，4d后2/d。脑外科会诊建议手术，患者选择治疗方案中来诊，告知溴隐亭治疗中应测定BBT，若不准备近期生育应避孕，以防闭经中怀孕。患者未测BBT，避孕也不可靠，末次月经后40d来诊，服溴隐亭已13d，自诉恶心及呕吐。查尿：酮体（－），HCG（＋）。1997-03-31查血HCG为48 869.34miu/ml；2d后=75 554.56miu/ml。末次月经后3个月时腹部超声波：孕囊大小=37mm×36mm×31mm；CRL=13mm(8周+)；FH(+)。孕期经过顺利，足月分娩。
2.讨论患者患高泌乳素血症伴垂体微腺瘤。在选择是否行手术治疗；也想吃中药治疗的选择中。在接受用溴隐亭13d时，闭经中有孕。末次月经后3个月时，腹部超声波提示：孕囊大小=37mm×36mm×31mm；CRL=13mm(8周+)；胎心可见。如同哺乳期闭经有孕一样，俗称暗胎；用溴隐亭及GnRH-a也可有暗胎发生。即在治疗中尚未出现月经，即先有排卵而受孕。因为卵泡发育及排卵在前，而未受孕者才会来月经。