第10章 免疫因素所致不孕 (1)
病例80
免疫性不孕伴输卵管因素及排卵障碍所致不孕(1997-12)
1.临床诊疗经过谢某，23岁，初诊诉婚后2年未孕。BBT有时双相不明显。
丈夫****查：1.28亿/ml；70%，3级。3个月前HSG：左侧输卵管未显影，24h碘油斑点状涂抹。
来初诊前在某医院做宫腔镜插管通液无阻力，无回流。月经：155～735～45。LMP 15d前。PE：宫颈中度糜烂；子宫平位，大小正常，子宫后方指头大小硬结，轻触痛。
****后5h，宫颈黏液（CM）拉丝5cm，CM中精子>20/HPF，均为1级。TVS：EM=？，ROVF=6mm×7mm×9mm；LOVF=6mm×8mm×8mm。见双侧卵巢均有多个小囊，多囊卵巢综合征。因其月经周期长，即开始用HMG 150 U，IM，1/d，预约3天后****后试验PCT 5h，CM拉丝4cm，CM中精子（1～5）/HPF，均为1级。TVS：LOVF=8mm×9mm×10mm；ROVF=11mm×11mm×12mm。
患者希望尽快有孕，鉴于其患多囊卵巢综合征，以前曾查内分泌FSH/LH=1/2。曾用克罗米芬促排卵而卵泡只长到15mm×15mm。决定用纯卵泡刺激素（Metrodin）150U，IM，1/d。2次****后试验均只见1级精子，而其丈夫****检查活动率及活动力均好，是为免疫性不孕。
临床诊断：原发性不孕；多囊卵巢综合征；免疫性不孕；输卵管因素（宫腔镜插管通液已疏通了输卵管）。确定在卵泡成熟时打排卵针、人工授精。共用HMG 150U，3次；Metrodin 150U，5次。超促排卵中见卵泡长大到17mm×16mm×15mm。用药8d时****超声见ROVF-1=20mm×19mm×18mm；ROVF-2=19mm×18mm×17mm；ROVF-3=17mm×15mm×14mm；LOVF-1=17mm×15mm×14mm；LOVF-2=15mm×14mm×13mm。见卵泡成熟但卵巢大卵泡多，告知有多胞胎及卵巢过度刺激综合征的可能。患者理解其可能性并愿承担风险。
即给HCG 10 000U+FSH 150U，肌内注射，8h后行人工授精(IUI，AIH)。1周后来诊BBT>36.8℃已1周，无明显腹胀，体重52kg。查孕酮>31.1ng/ml，AIH后14d，BBT上升13d。查尿HCG（－），查血HCG=3.68ng/ml，2d后=8.43ng／ml。AIH后20d，查尿HCG（＋），已有恶心反应3d。3d后BBT=37℃，反应消失。查HCG=42ng/ml。末次月经后60d（IUI后37d）腹部超声见孕囊大小=25mm×23mm×15mm。可见胎心搏动。
IUI前查****：1.1亿/ml，75%活动率，3级=70%，上泳后：0.1亿/ml，95%，3级=80%。****注入顺利，末次月经后90d体格检查：子宫底在耻上3指扪到。腹部超声：子宫大小=96mm×80mm×76mm；GS=78mm×51mm×44mm；CRL=46mm(12周)；FH(+)。末次月经后4.5个月，子宫底在脐下1指扪到。腹部超声胎儿双顶径 （BPD）=45mm(18周)，FH(+)。停经41周在某医院剖宫产一女婴，体重2 950g。母女平安。
2.讨论患者婚后2年不孕，曾在某医院作子宫输卵管造影见左侧输卵管未显影。来诊前1周在某医院作宫腔镜插管通液无阻力无反流。输卵管因素是其2年不孕的可能原因，但已经子宫输卵管造影及宫腔镜插管通液准备了通畅的输卵管。患者月经周期长短不一，常推迟。查血见FSH与LH的比值为1∶2，且超声波见双侧卵巢均有多囊卵巢的表现。结合其BBT无典型的排卵的双相体温。所以患者同时有排卵障碍存在，是多囊卵巢综合征的表现。超促排卵是促其尽快怀孕的合理选择。
2次****后试验均只见活动力差的1级精子，而其丈夫****检查其活动率及活动力均佳。说明精子进入女性生殖道发生障碍，是免疫性不孕的直接依据。要尽快怀孕的有效手段是用丈夫****经处理后行宫腔内人工授精。
本例患者因已经子宫输卵管造影及宫腔镜插管通液疏通了输卵管；用HMG及METRODIN促使其卵泡成熟，并打排卵针促使其排卵；而用宫腔内人工授精方法将其丈夫精子送入子宫，越过阻挠精子进入子宫的宫颈黏液，从而促成其在来诊当月即停经受孕。
病例81
疑为免疫因素不孕(2001-39)
1.临床诊疗经过陶某，29岁，初诊诉婚后2年从未孕育。通液畅，BBT双相，未用SO。多次查抗精抗体（ASAB）(+)。某医院用知柏地黄丸及杞菊地黄丸1年多，未作PCT。月经史：145～627～33。LMP 2001-10-26。月经周期第3天FSH=6.39U／L，LH=4.67U／L，E2=81pg/ml，PRL＝17.54miu/ml。丈夫****：1.2亿/ml，90%，活动能力好。PE：宫颈轻糜，子宫大小正常前位，附件（－）。初诊TVS：EM＝8mm；ROVF＝15mm×15mm；LOVF＝10mm×10mm。月经周期第12天时PCT 3h，CM拉丝8cm，多清，CM中精子2～3级>20/HPF。TVS：EM＝14mm；ROVF＝19mm×14mm；ROVF<10mm。给予HMG 150U，IM。准备卵泡成熟打排卵针、TI，HCG健黄体。自然排卵未打排卵针。MLP=20.56ng/ml。月经来潮，SO、TI。HMG 150U，月经周期第5～7天，第9天，第11天。通液1次，经净3～4d时通液畅。
月经周期第11天TVS：EM=16mm；ROVF=19mm×15mm×14mm；LOVF=17mm×17mm×11mm。HMG 150U，IM。月经周期第12天TVS：EM=16mm；ROV＝50mm×46mm×31mm；ROVF=20mm×19mm×15mm；LOV=42mm×40mm，LOVF=20mm×20mm。卵泡成熟，打排卵针。HCG应该用10 000U，误为2 000U+Gonal-F150U，IM、TI。HMG 150U，6次，共12支，卵泡成熟。
4d后BBT上升，打排卵针后22d查尿HCG(+)。BBT上升已21d。IMP：早孕。HCG上升快，打排卵针后35d到172 300miu/ml，P>40ng/ml ，PRL＝75ng/ml。疑为多胎。月经周期第60天TAS 子宫大小=82mm×77mm×72mm；GS-1=34mm×30mm；CRL=24mm；FH(+)。GS-2=45mm×25mm；CRL=27mm；FH(+)。 IMP：双胞胎；孕10周。29周时子宫底在脐上4指，在当地医院产前检查。38周时BPD＝89mm×90mm；39周剖腹产龙凤胎，男婴3200g；女孩2650g。母婴平安。
2.讨论患者婚后2年从未孕育，通液畅，BBT双相。未用SO。多次查抗精抗体（AsAb）(+)。某医院用知柏地黄丸及杞菊地黄丸1年多，未做PCT。月经周期第3天FSH=6.39U／L，LH=4.67U／L，E2=81pg/ml，PRL=17.54ng/ml。丈夫****：1.2亿/ml，90%，活动能力好，月经周期第3天内分泌及丈夫****均正常。因从未做****后试验，故在月经周期第12天时做****后试验见宫颈黏液（CM）拉丝达8cm，多而清，CM中精子2～3级>20/HPF。TVS：EM=14mm；ROVF=19mm×14mm；认为不存在免疫性不孕表现；或经中药治疗已使其不存在免疫性不孕问题。在此基础上经超促排卵、打排卵针、指导适时****而有孕，并生了一对龙凤胎。
作者近年来已很少做抗精抗体检查，而更多地做****后试验，以了解是否存在免疫性不孕的问题。因为夫妻双方之间是否存在排斥是免疫性不孕的最直接的表现。而****后试验是夫妻之间是否存在排斥的最简单而直接的方法。本例****后试验见每高倍镜视野有活动力良好的精子（2～3级）超过20个，说明夫妻间不存在免疫性排斥。而经一个周期的超促排卵、打排卵针及指导适时****很快怀孕，并生了一对龙凤胎，也说明****后试验的临床指导意义。当然在作****后试验时应在女方接近排卵期时进行，因为此时宫颈黏液稀薄而且量多，最易使精子穿越。对要避孕的妇女此时应做好避孕的工作，而对不孕的妇女则是应争取机会同居的时候，从而争取受孕的最好时机。
病例82
初步诊断为综合因素不孕，疑有免疫性原因。腹腔镜后自然周期有孕（2001-36）
1.临床诊疗经过戎某，29岁，初诊诉婚后3年从未孕育。曾行输卵管通液及子宫输卵管造影，谓盆内粘连。BBT梯形上升，抗精抗体（ASAB）(+)。PRL=28.37ng/ml，月经：16岁初潮，经期5d、周期30d。LMP 10d前。1年前查内分泌：FSH=12.44U/L，LH=9.42U／L，E2=34.79pg/ml，PRL=28.37ng/ml，P=0.7ng/ml。2年前丈夫查****：0.5亿/ml，65%，3级。