第12章 远程医疗与咨询
病例96
超促排卵与多胞胎及卵巢过度刺激综合征（2004-17）
1.临床诊疗经过李某，30岁，初诊诉婚后5～6年从未怀孕。未分居，未避孕。北方某医院诊断为：PCO，光服中药。月经史：184～515～180。LMP 2004-09。有青春痘，人不太胖。丈夫2年前在北京的医院查****，活动率85%。PE：****多、密，腿毛多。宫颈光，CM清，子宫前倾，略小，附件（－）。TVS：EM＝7mm；ROVF＝6mm×7mm×8mm；LOVF＝5mm×6mm×7mm；查内分泌：FSH=6.13U／L，LH=19.23U／L，E2=131.7pg/ml，PRL=323.1ng/ml，T=1.98nmol/L。查丈夫****；0.44亿/ml，75%；A级47%；B级13%；畸形 20%。PCT 20h ，CM 清，拉丝10cm，镜检：（20～30）/HPF；A级30%；B级50%；D级20%。5个月前HSG片读片：子宫形态好，双侧输卵管影到远端入腹，24h均匀碘油影，中等量。诊断：双侧输卵管通畅。
临床诊断：原发性不孕；多囊卵巢综合征（PCO）；继发性闭经。
安宫******10mg，1/d，5d催经，因从外地来诊，医嘱下月月经周期第5～7天，HMG150U，IM，即联系住院诊断及治疗。预防OHSS、多胞胎。LMP 2004-03-16，用药中来住院，HMG150U，IM 共9次，月经周期第13天。TVS：EM＝10mm；RF=23mm×17mm；LF=17mm×14mm。月经周期第14天TVS：EM＝10mm；ROVF=25mm×25mm；LOVF=21mm×22mm。同居28h后CM中见0～1级精子（5～10）/HPF。卵泡成熟，HCG 10 000U+Gonal-F150U，IM。指导适时****，打排卵针后离沪去北方。HCG2 000U，IM，2004-04-01；2004-04-04；2004-04-07。丈夫服金风丸10粒，3/d。20d后因双胞胎及卵巢过度刺激综合征来诊。超声波见腹水130mm，放腹水2 000ml后病情缓解。尿HCG(+)。查血HCG 6 000miu/ml。继续用低分子右旋糖酐、呋噻米、白蛋白。
月经周期第41天HCG=13 248miu/ml，2d后HCG=35 462miu/ml，月经周期第56天彩超：3胞胎，均见胎心，2大1小。OHSS好转。多次腹部超声示3胎，其中1个孕囊小，其胎心消失。自然减胎成双胞胎。OHSS病情稳定出院回北方产前检查及分娩。近足月剖宫产两女婴，母女平安出院。
2.讨论患者原发性不孕；继发性闭经；多囊卵巢综合征（PCO）来诊。经子宫输卵管造影为双侧输卵管通畅，****后试验见活动力良好精子。经一个周期超促排卵及指导适时****有孕。但发生了多胞胎及卵巢过度刺激综合征。多囊卵巢综合征是发生卵巢过度刺激综合征的高危人群。患者月经稀发，人胖，毛多，内分泌FSH=6.13U／L，LH=19.23U／L，比值为1∶3，超声波见卵巢内多个卵泡。多囊卵巢综合征表现比较典型。患者对HMG敏感，用75U 18支，卵泡成熟打排卵针并指导适时****有孕。打排卵针时卵巢不大，未超过50mm，成熟卵泡只见2个，为提高妊娠率，用HCG 3次以增强黄体功能。尽管事前告知有发生卵巢过度刺激综合征及多胞胎的可能，在患者打排卵针后离沪20d后再次入院，治疗卵巢过度刺激综合征。
另一值得提出的问题是：多胞胎自然减胎。本例超声波3胞胎，孕囊2大1小，均见胎心，但在住院观察期间，孕囊较小的胚胎停育。出院时已看不到小孕囊及胚胎与胎心，以双胞胎出院。这种自然减胎现象在尿促性腺素应用前是极为罕见的，近20年来由于尿促性腺素的较普遍应用而被人们所了解。
病例97
外地来沪2次门诊有孕(2006-87)
1.临床诊疗经过张某，35岁，婚后多年不孕，月经稀发，常闭经，经友人介绍来诊要求尽快有孕。按常规超促排卵后打排卵针及指导适时****有孕。来诊2次，第1次超促排卵，第2次在1周后****超声波见卵泡成熟即打排卵针并指导适时****有孕。打排卵针后回北方即有孕。打排卵针后20d查尿HCG（＋）。BBT均超过36.8℃。在当地查血3次，隔日1次；HCG结果：5 116、9 000、14 300miu/ml；泌乳素3次结果：34、50、70ng/ml；查孕酮3次结果：140、140、106ng/ml。打排卵针后50d在当地作腹部超声：子宫大小=87mm×83mm×57mm；GS=45mm；CRL=20mm；FH(+)。初步诊断：IUP 8.6周。PRL=90.27ng/ml。BBT=37℃。用溴隐亭2.5mg每天****用药后降到80ng/ml以下停药。打排卵针后36周****分娩一女婴3 200g，母女平安出院。
2.讨论患者35岁，婚后多年不孕，月经稀发，常闭经，经友人介绍来诊要求尽快有孕。患者从外地来上海，要在几次来诊过程中了解病情，进行相应处理。对原发性不孕患者，其常见原因是排卵障碍，患者月经稀发，常闭经，是排卵障碍常见表现。对其行超促排卵治疗，第2次来诊在1周后，****超声波见卵泡成熟即打排卵针并指导适时****有孕。
患者停经后自己查尿HCG（＋），按医生指导行临床监护：量BBT，查血内分泌，作腹部超声。妊娠经过顺利，足月分娩一女婴。患者在2次门诊后即能怀孕分娩，说明其输卵管正常；其丈夫****也正常。双方也无免疫性因素存在。超促排卵及指导适时****是其在短时间内停经受孕的关键所在。