第16章 不孕症治疗中宫内合并宫外孕的处理
病例116
宫内合并宫外孕的诊断与处理(2001-27)
1.临床诊疗经过陈某，24岁。22岁结婚后药物流产1次，上环2年，去年5月取环后7个月不孕来诊。月经史：174～530。LMP：2001-02-30。PE：外阴（－），宫颈光，子宫大小正常，前位，附件（－）。医嘱：经净HSG、BBT。 经净3d，HSG、碘试验（－）。TVS：EM＝4mm；LOVF＝10mm×8mm。HSG：宫腔深6.5cm。碘油注入4ml，见双侧输卵管影，但未见碘油影入盆腔。经加压注射碘油后见盆腔内碘油影。IMP：双侧输卵管欠畅。医嘱：本月避孕、BBT。HSG读片示：子宫大小形态好；双侧输卵管影到远端入腹，24h片中等量碘油影，欠均匀，尤其是左侧有局限性团聚影。IMP：双侧输卵管影欠通畅，伴盆腔粘连。
克罗米芬试验结果：月经周期第3天FSH＝3.77U／L，LH＝3.42U／L，E2＝89.85pg/ml，PRL＝11.1ng/ml。月经周期第10天FSH＝6.44U／L，E2＝209pg/ml。PCT 2h，CM少，只见死精子，未见活精子。重复PCT 1h ，CM中见极少死精子及1级精子。医嘱：得美素外贴。
分析病例：药流后不孕3年。HSG示盆腔内粘连。PCT 3h，CM中只见死精子（5～10）/HPF，偶见1级。IMP：免疫性不孕；查****正常范围排除男性因素。建议行IUI、AIH用HMG行SO。在月经周期第15天，TVS：EM＝7mm；ROVF=19mm×17mm；LOVF=17mm×15mm。再用HMG 150U，IM。第2天即行AIH/IUI 1次。IUI后3d，因腹胀1d来诊。TVS 示已排卵。医嘱BBT上升14d未行经来诊。月经过期3d，BBT上已15d，查尿HCG（+）。TVS： EM=10mm；ROV=67mm×42mm；LOV=87mm×54mm；子宫直肠窝液体13mm。IMP：早孕；OHSS；住院1周。出院诊断：早孕；OHSS；先兆流产。治疗：低分子右旋糖酐、白蛋白、******治疗。HCG测定：24mm×7mm=2 218miu/ml；停经49d。TAS：GS=38mm×22mm，可见胚芽及胎心。LOV＝74mm×44mm；ROV＝65mm×57mm。未见腹水。医嘱：用多力妈、******。停经55d急腹痛入院。诊断为：
（1）左侧输卵管壶腹部妊娠流产型；
（2）失血性贫血；
（3）卵巢过度刺激综合征；
（4）宫内孕。术中见子宫大小如2个月孕，左侧输卵管伞端血凝块。腹内出血1 000ml。左侧输卵管切除。术后病理证实为输卵管妊娠。停经10周。TAS：CRL=54mm；FM(+)；FH(+)。3个月后子宫底在脐上2指；BPD=62mm；FM(+)；FHR=151/min。
临床诊断：单胎；头位；26周孕。孕31周查BPD=75mm(32周)；FH(+)。
39+6周剖宫产一男婴，体重3000g。母子平安。
2.讨论本例继发性不孕3年，子宫输卵管造影示：双侧输卵管影欠通畅，伴盆腔粘连。丈夫****正常范围。多次PCT结果均欠佳。以免疫性不孕诊断，行丈夫****宫腔内人工授精成功。
人工授精后发生OHSS，随之发生子宫外孕（左侧输卵管壶腹部妊娠流产型），行左侧输卵管切除。术中见子宫增大如2个月妊娠大小。术前一周超声波已见子宫内孕囊及胚胎与胎心。术后加强保胎措施。子宫内妊娠顺利发育到足月。剖宫产一成熟男婴。
随着超促排卵治疗的应用，会有较多卵泡发育，因而多胞胎的发生增加。其中宫内孕合并宫外妊娠（HETEROTOPIC PRAGNANCY）也增多。而患者为继发性不孕，其输卵管造影示盆腔内粘连更是宫外孕的高发人群。
而患者在SO、IUI后曾因OHSS及先兆流产住院1周。其后不久即有急腹痛诊断为宫外孕，经手术证实。所幸宫内孕未发生流产，经保胎到足月剖宫产一成熟男婴。
由于这种宫内孕合并宫外孕（HETEROTOPIC PRAGNANCY）极少见，且先兆流产的表现实难判断为宫外孕的早期表现，而患者确实有宫内孕的存在，因而出院后又入院诊断为宫外孕，手术确诊。作者另有2例宫内孕合并宫外孕者，是先有流产，随后发现宫外孕。流产后才发现宫外孕入院手术，其结果比本例差。在超促排卵病例的诊疗过程中要警惕多胞胎及宫内孕合并宫外孕的发生。一旦发生，应争取宫内孕的成熟。