第6章 输卵管因素不孕 (1)
病例9
子宫内膜异位症所致输卵管阻塞(2003-35)
1.临床诊疗经过患者方某，人工流产后不孕3年，多方求治仍无生育来诊。HSG双侧输卵管阻塞。1年前腹腔镜检查见盆腔内广泛粘连及内异症，双侧输卵管不通。术后用达菲林3.75mg，IM，每28天1次，共6次。停药后HSG示双侧输卵管通畅。达菲林停药后转经，医嘱：BBT/月经周期第10天起TI到BBT上升。自然周期受孕。孕31周时，糖耐量试验异常，住院治疗中于孕足月时，因胎膜早破（PROM）行剖宫产一成熟婴儿。
2.讨论患者人工流产后3年不孕来诊，HSG示双侧输卵管阻塞。1年前腹腔镜见盆腔广泛粘连及双侧输卵管阻塞。其不孕原因为子宫内膜异位症致双侧输卵管阻塞。可供选择治疗方案有：手术治疗如腹腔镜联合宫腔镜手术，但广泛粘连病例手术难度大，手术创伤也大，成功概率低。另一选择是假绝经治疗，用促性腺激素激动药GnRH-a来超强刺激，引起降调使体内造成一个假绝经状态；即FSH不如真绝经期妇女那样低，但体内雌激素水平明显抑制，使子宫内膜萎缩，异位的子宫内膜也萎缩。使其输卵管内异位内膜也同时萎缩，达到疏通输卵管的作用。
GnRH-a目前可供选用的制剂有：达菲林、抑那通、偌雷德、达必佳。剂量分别为：3.75mg及3.6mg。一般疗程3～6个月。本例用达菲林3.75mg，每28天1次。共6次。停药后月经自然恢复后，恢复排卵而有孕。
这种假绝经治疗双侧输卵管阻塞，尤其是对双侧输卵管近端阻塞者为好。远端阻塞则手术治疗优于药物治疗。本例经6个月治疗后月经及排卵自动恢复，经给予临床指导在BBT监测下自然周期TI而怀孕，直到足月因PROM而剖宫产一成熟婴儿。
病例10
子宫输卵管造影当月怀孕的临床观察(2005-27)
1.临床诊疗经过唐某某，25岁来初诊诉婚后4年从未有孕。近2年人胖，月经推迟，头颅CT疑诊“垂体瘤”。BBT单相。月经史：14730～60。LMP 2005-11-09，未净。今年4～5月通液畅。IMP：原发不孕，PRL高，排卵障碍。
因疑“垂体瘤”在某医院服溴隐亭中查PRL 21.4ng/ml及18ng/ml。现5mg/d。PCT 2h，CM拉丝6～7cm，CM中精子（15～20）/HPF，2～3级。丈夫查****：0.61亿/ml，80%， LMP 2005-12-31。查PRL 3.01ng/ml，溴隐亭改2.5mg/d。处理：SO，通液，TI， 通液43ml，无回流。HMG 75U/150U，IM。卵泡成熟，打排卵针，TI，仍未孕，黄体中期孕酮（MLP）=21.65ng/ml（1ng=3.17mmol/L）。
因排卵、PCT、****、通液均正常而未孕，疑有输卵管问题。2005-03-28行HSG。HSG读片：子宫大小形态好，双侧输卵管影可见，右侧到远端入腹，左侧断断续续影。24h碘油影欠均匀，中等量。IMP：双通，盆内粘连。处理：本月避孕，下月查： 月经周期第3天FSH、LH、E2、PRL、T，下月SO／TI。
50d后来诊诉HSG后未行经。LMP2006-03-17。查尿HCG(+)。查血HCG。
日期HCG(miu/ml)PRL（ng/ml）P（ng/ml）
2006-5-18116 343
2006-5-20134 51650.3015.15
溴隐亭2.5mg，1/d。BBT 36.7～36.9℃。TAS：子宫大小＝92mm×86mm×66mm；GS＝41mm×41mm×34mm；CRL＝18(9周+)；FH(+)。2005-06-26子宫底在耻骨上3指扪到，PRL=58ng/ml，溴隐亭2.5mg，2天服1次。子宫底顺利上升，停经20周时TAS：BPD＝45(19周+)：FM(+)；FH(+)。孕29周时子宫底在脐上3指，已有胎动感，PRL＝33.8ng/ml，溴隐亭停药。孕40周在某妇幼保健院剖宫产一女婴，体重3 050g，母女平安出院。
2.讨论本例在HSG后当月有孕。说明其排卵功能已恢复，又未注意避孕。患者自以为月经不调不会有孕，而未坚持避孕，目前出生婴儿在随访中。
子宫输卵管造影（HSG）既是诊断的手段，也会有治疗的效果。通过HSG 可了解输卵管通畅度，阻塞的部位、程度，从而制定相应的治疗方案。而HSG也可在某些病例中起到疏通输卵管的作用，促其尽快受孕。如无其他不孕因素，多数患者可在HSG后3～6个月内受孕。本例即在HSG周期有孕。
从优生的角度看，在妊娠周期应避免接触各种对胚胎可能有不利影响的事物：放射线、抗癌药物、病毒感染、高热等各种可能致畸的药物等。即避免接触各种有害的生物、物理及化学因素。我们在HSG周期常规要求并叮嘱患者要避孕，介绍可靠的避孕方法。尽量避免在接触放射线的周期内有孕，以避免可能的不利影响。当然HSG周期有孕，也不是必然会有胎儿畸形或其他不利影响，而需要做人工流产以终止妊娠。决定是否终止妊娠要看妊娠是否进展正常。早期妊娠应监护其BBT、血内HCG及P的变化；6～7周后监护其超声监测的结果。BBT在早孕期应维持在36.8℃以上，表明其有正常的黄体功能——黄体发育正常有足够的孕酮产生以维持其基础体温。
反之，则可能有不利因素存在影响其黄体功能，因而其基础体温不能正常维持，其妊娠有停止发育的可能。其次是血内HCG及P的监测。在早期妊娠即停经40d内，其血内HCG会在48h内倍增；而在60d内会在5d内倍增。正常的HCG浓度倍增表明其胚胎发育健康，其绒毛膜发育正常才会有正常的HCG的倍增。而其MLP浓度应在较高水平。健康的月经黄体产生的MLP应在15ng/ml以上；而妊娠黄体产生的MLP应在正常黄体的水平以上。常在15～40ng/ml之间，甚至超过40ng/ml。妊娠发育是否有异常，在6～7周时可用超声波来监测。正常胚胎发育按周增大，其指标在6～7周时以其孕囊大小、头臀长度（CRL）来判断；11～12周后可参照其双顶径长度来判断。如其按周增长即说明发育基本正常，参照BBT、HCG、P的观察，可作出综合判断其妊娠是否有异常可能，再来决定是否应终止妊娠。
从目前不孕症诊疗的状况看，原发性不孕与继发性不孕各占一半，而继发性不孕中人工流产是主要原因。尽管人工流产后继发不孕发生率很低，但因人工流产数量太大，因而人工流产后不孕的数量也确实不少，有的甚至付出很大代价。对可做可不做的人工流产应尽量避免，以减少继发性不孕的发生。
病例11
HSG疏通输卵管后，自然周期妊娠（2000-17）
1.临床诊疗经过沈某某，曾因妊娠合并糖尿病及巨大儿发生死产史，此后3年不孕。经HSG示：双侧输卵管影到远端入腹，24h盆腔内均匀涂抹碘油影。临床印象（IMP）：双侧输卵管通畅，因PCT欠佳，曾准备作IUI，家属不愿做。后在HSG后2个月，自然周期有孕，孕期血糖又升高，诊断为妊娠期糖尿病。经产科与内分泌科共同监护，顺利到足月因巨大儿，行剖宫产一男婴，体重4 000g。母子健康出院。
2.讨论患者曾有一次妊娠合并糖尿病及巨大儿，发生死产史。死产后3年不孕。经HSG为双侧输卵管通畅。而其PCT结果欠佳，曾准备做人工授精因家属有顾虑未作。在HSG后2个周期，在自然周期有孕。
说明影响其3年不孕的主要原因是输卵管欠通畅。经子宫输卵管造影疏通了输卵管，为受孕准备了条件。其排卵功能正常，因而在HSG后2个月即在自然周期中有孕。
继发性不孕中目前较多见于人工流产后，而引产及足月产后，也可因输卵管通畅度受阻而不孕。本例未行其他治疗，经HSG疏通了输卵管即很快有孕，说明其继发性不孕是因输卵管欠通畅所致。
PCT结果对临床有一定指导意义，其PCT结果欠佳也可能影响其受孕概率。但患者主要不孕原因在于输卵管因素。当然宫腔内人工授精可能更快有孕。
病例12
腹腔镜后当月即有孕（2008-29）
1.临床诊疗经过唐某某，35岁。婚后4年从未孕育，曾用HMG、中药、****治疗2年。被诊断为：多囊卵巢综合征（PCO）、输卵管不畅。曾作HSG、输卵管选择性造影（SSG）。报告为：双侧输卵管极不畅。体格检查（PE）：宫颈表面光滑，子宫后位，大小正常，附件（－）。借HSG、SSG片读片：HSG左通右不畅，SSG 右侧插通。查P=4.98ng／L丈夫****1.7亿/ml，50%，一般。通液一次23ml，无阻力，无反流。PCT 4h，CM中见2～3级精子10～15/HPF。在SO周期TVS：EM=10.3mm，ROVF=21mm×18mm×18mm，LOVF=20mm×19mm×18mm。打排卵针、指导适时****（TI）未孕。经超促排卵（SO）及适时****3个周期未孕。疑有输卵管粘连可能，建议作腹腔镜检查。
LMP 2008-04-18。经净3d行腹腔镜检查。见双侧输卵管无粘连，输卵管亚甲蓝液通液见亚甲蓝液从双侧输卵管伞端入腹。注入亚甲蓝液约300ml，均从子宫直肠窝吸出。
2008-04-28门诊。****超声TVS：EM=5mm；ROVF=8mm×7mm×7mm，LOVF=6mm×6mm×8mm。IMP：双侧输卵管通畅。HMG、补佳乐、左卡尼汀、生精胶囊。周期第20天卵泡成熟（TVS：EM=10mm，OVF=20mm×20mm×20mm。打排卵针、TI。3d后BBT=36.8～37℃，查P>40ng/ml，腹胀，查尿HCG极弱阳性。39d时查HCG=337.6miu/ml；PRL=62.03ng/ml；P>40ng/ml，查尿HCG(－)。
HCG监测如下：（miu/ml）
2008-05-27为337；2008-05-29为838
2008-05-31为1974 ；2008-06-02为4320
2008-06-05为10424；2008-06-7为16134
54d时TAS：子宫大小=84mm×63mm×51mm；孕囊大小（GS）=20mm×15mm；CRL=4.8mm；FH(+)。LOV=92mm×57mm；ROV=92mm×72mm。66d时查HCG=142030miu/ml，PRL=148.51ng/ml，P>40ng/ml。以后子宫大小、GS、CRL顺利长大，子宫底也顺利上升。随PRL逐渐下降，溴隐亭量减少而停药。孕40＋周顺产一男婴3 600g，母子平安。
2.讨论患者婚后4年不孕。HSG/SSG示双侧输卵管极不畅。通液23ml顺利，无阻力，无反流。SO／TI 3个月未孕。SO中见卵泡发育好，内膜厚；打排卵针后孕酮高，BBT＞36.8℃。PCT可见活动能力良好的精子。
疑为原因不明不孕，有输卵管粘连可能。建议行腹腔镜检查。腹腔镜中见双侧输卵管无粘连，亚甲蓝液顺畅经输卵管伞端进入腹腔。注入亚甲蓝液约300ml，均从子宫直肠窝吸出。
鉴于输卵管已经疏通，该周期即行SO。用HMG促卵泡发育，在卵泡成熟时打排卵针后，指导TI而有孕。
本例在腹腔镜前曾SO／TI 3个周期未孕，而腹腔镜后当月怀孕。腹腔镜前后治疗方法相同，说明经腹腔镜检查，疏通输卵管的效果比HSG、SSG、通液均更好。有了通畅度的输卵管，加上SO／TI即在腹腔镜检查周期受孕。所以说本例得益于腹腔镜疏通输卵管的效果。而本例SO／TI在明确输卵管通畅的情况下，随即开始，因而能在腹腔镜手术周期即有孕。
本例LMP2008-04-18。
腹腔镜日期2008-04-25。