第11章 手少阳与手厥阴经辨证 (1)
一、手少阳三焦经与手厥阴心包经概述
（一）手少阳三焦经
1．手少阳三焦经循行路线
手少阳三焦经：起于无名指末端（关冲），上行小指与无名指之间（液门），沿着手背（中渚、阳池），出于前臂伸侧两骨（尺骨、桡骨）之间（外关、支沟、会宗、三阳络、四渎），向上通过肘尖（天井），沿上臂外侧（清冷渊、消泺），向上通过肩部（臑会、肩髎），交出足少阳经的后面（天髎；会秉风、肩井、大椎），进入缺盆（锁骨上窝），分布于膻中（纵隔中），散络于心包，通过膈肌，广泛遍属于上、中、下三焦。
它的支脉：从膻中上行，出锁骨上窝，上向后项，连系耳后（天牖、翳风、颅息），直上出耳上方（角孙；会颔厌、悬厘、上关），弯下向面颊，至眼下（颧髎）。
它的支脉：从耳后进入耳中，出走耳前（耳和髎、耳门；会听会），经过上关前，交面颊，到外眼角（丝竹空；会瞳子髎）接足少阳胆经。
此外，三焦与足太阳膀胱经的委阳脉气相通。
2．手少阳三焦经主病
（1）手少阳三焦经病候
本经有了异常变动就表现为下列的病症：耳聋，耳鸣，咽峡肿，喉 咙痛。
本经所属腧穴能治有关“气”方面所发生的病症：自汗出，眼睛外眦痛，面颊肿，耳后、肩部、上臂、肘弯、前臂外侧均可发生病痛，小指侧的次指（无名指）运用欠灵活。
（2）手少阳络脉病候
实证：见肘关节拘挛；虚证：见肘关节不能收屈运动。
（3）手少阳经筋病候
手少阳经筋发病，可见本经筋循行部位支撑不适，转筋掣引，以及舌卷。
（二）手厥阴心包经
1．手厥阴心包经循行路线
手厥阴心包经：从胸中开始，浅出属于心包，通过膈肌，经历胸部、上腹和下腹，络于三焦。
它的支干脉：沿胸内出胁部，当腋下三寸处（天池）向上到腋下，沿上臂内侧（天泉），行于手太阴、手少阴之间，进入肘中（曲泽），下向前臂，走两筋（桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间）（郄门、间使、内关、大陵），进入掌中（劳宫），沿中指桡侧出于末端（中冲）。
它的支脉：从掌中分出，沿无名指出于末端，接手少阳三焦经。
2．手厥阴心包经主病
（1）手厥阴心包经病候
本经有了异常变动就表现为下列病症：心中热，前臂和肘弯掣强拘急，腋窝部肿胀，甚至胸中满闷，心跳不宁，面赤、眼睛昏黄，喜笑不止。
本经所属腧穴能主治有关“脉”（心主血脉）方面所发生的病症：心胸烦闷，心痛，掌心发热。
（2）手厥阴络脉病候
心系的实证，见心痛；虚证，见心中烦乱。
（3）手厥阴经筋病候
手厥阴经筋发病，可见本经筋所循行、结聚的部位支撑不适，掣引、转筋，以及胸痛或成息贲病。
二、手少阳三焦经与手厥阴心包经辨证病案评析
（一）手少阳三焦经辨证病案评析
每一经均内属于脏或腑，手少阳当内属于六腑之三焦，但有关三焦部位自古至今争论不休，《内经》《难经》伊始，即开争论之端。持《内经》之说者，谓之有形；宗《难经》之说者，谓其无形。在讨论手少阳三焦经辨证之前有必要加以简要论述。
1．从经络循行看六腑之三焦
《素问·六节藏象论》云：“脾胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”《素问·五藏别论》亦云：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留输泻者也。”由此可知，三焦乃“器”，既是营养化源之处，又是糟粕传导之道，故称“传化之府”。为腑当有形，其位在什么地方，我们可以通过经脉的循行得到启示。《灵枢·经脉篇》云：“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦。”又云：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……散络心包，下膈，遍属三焦”。从此段文字看，三焦当有位，其在膈下，即腹中也。后人所说的上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝肾脏腑部位分类之三焦，与六腑之三焦并非一回事。至于温病学的三焦辨证之“三焦”乃系辨证纲领，与六腑之“三焦”的概念相去更远。
2．六腑之三焦的生理功能
《素问·六节藏象论》云：“脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”从这一段我们可以得出这么一个结论，六腑之三焦的生理功能之一也就是六腑的共有功能——传化之腑。“传化之府”，所传化者何也？《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·本输》亦云：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤府也。”《说文解字》说：“决者，行流也。”其中“决”为开、行流之意。渎，《说文解字》曰：“沟也”，水沟，水渠之谓。决渎则意为疏通水道。故三焦主持人体水液的输布、疏通和排泄之深意已明。《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”，因此三焦尚有主持诸气、总司人体气化的功能。
3．六腑之三焦的病理表现
三焦主持人体水液的输布、疏通和排泄，其病则水道不通，气滞形肿。故《灵枢·邪气藏府病形篇》云：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留即为胀”。《灵枢·九针篇》云，“六府气：胆为怒，胃为气逆哕，大肠小肠为泄，膀胱不约为遗溺，下焦溢为水。”由此可见下焦有时亦作六腑之三焦义也！何以验之？观《灵枢·本输篇》说：“手少阳经也。三焦者，足少阳太阴（一本作阳）之所将，太阳之别也，上踝五寸……出于委阳，并太阳之正，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。”此处下焦亦指三焦。可见三焦病，则水液排泄失常，蓄积腹中而出现腹胀满、小便量少或不通。
《素问》曰：“中满者，泻之于内”“下之则胀已”。《普济方》指出：“论曰三焦有水气者，气滞不通，决渎之官内壅也……治宜导气而行之，气通则水自决矣。”由此，有人认为水蓄腹中之臌胀病，治疗应通调三焦水道，化湿行水。三焦决渎无权，水液滞留蓄积，不从膀胱气化而外溢，积蓄胃肠则成水臌。故通调三焦水道，输化水液，化湿行水，是消除肝硬化腹水的重要手段，此说符合临床。另外《内经》尚记载有三焦咳的症状：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳嗽腹满，不欲饮食，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”
有关三焦经的病案古今医籍记载的不多，既有之，其所说之三焦并非经脉络属六腑之三焦，对此，希望后来者能进一步研究。现摘录三焦经辨证病案2则，与大家共赏析之。
肝硬化腹水案
徐某，男，46岁。1994年6月11日诊。乏力、纳差、腹胀1年余，皮肤、巩膜黄染，面色黧黑，肝掌、蜘蛛痣均阳性，腹壁见静脉曲张，腹膨隆，移动性浊音阳性，双下肢高度凹陷性水肿；消化道钡餐结果证实胃底及食道静脉曲张（中度）；B超示：肝硬化，腹水，胆结石，肝前腹水32mm。HBsAg、HBeAg均阳性，TBIL 124.6mol/L，PA 30.2%，HA 443.5g/ml，曾经保肝利尿治疗，疗效不显。今停用其他西药，用徒都子补气丸加减方治疗：
海蛤壳60g，牵牛子、赤茯苓、防己、苦葶苈子、川芎、木通、防风、大黄（炒）、莪术、大腹皮、黄芪、京三棱、桑根白皮、鳖甲（醋炙）、郁李仁、赤芍各30g。
上药共研为末，过100目筛，炼蜜为丸，如梧桐子大，每丸2g，每日服30丸，分早、晚餐前用米汤送服。1个月为1个疗程。
1个疗程后，病情明显好转，腹胀消退，食欲改进，乏力好转，腹部移动性浊音阴性，双下肢未见水肿，B超检查证实腹水消除。TBIL降至45.2mol/L，HA降至133.9g/ml，PA升至42.6%，后追访1年，每2个月查1次B超，未见腹水复发。
[郭朋，刘士敬. 三焦病与肝硬化腹水. 浙江中医杂志，1997，32（5）：221-222]
原按：徒都子补气丸在多部唐宋医籍提及，主治三焦病久，腹满为水，腹胀不消，小便不利。方中海蛤壳为主药，清热利胆、化痰软坚散结。由于中晚期肝硬化患者均有不同程度的气滞血瘀及痰瘀癥瘕，治疗当以软坚化瘀，活血理气为主，故佐以赤芍、川芎、三棱、莪术、鳖甲行气活血，破瘀散结，配伍黄芪等有健脾养胃之功，鳖甲兼有养阴清热之功，已成为治疗肝脾大常用之药。本方消肿利水从上、中、下三焦把关，使三焦气机通畅，水液代谢复常，桑白皮、葶苈子均入肺经，泻肺气、利水消肿，功在上焦；大腹皮、郁李仁、茯苓主入脾胃经，共奏下气宽中、泻下去积、健脾化湿、利水消肿之功；汉防己主入肾经，利尿消肿。诸药配伍，理气破瘀活血为治本，通调三焦利水消肿为治标。从三焦病辨治入手，治疗肝硬化腹水，收到良效，证明古法辨证仍有一定实用价值。
三焦咳案
蔡某，男，49岁。1995年8月3日就诊。咳嗽伴头昏头重20多天，患者20多天前出差，感冒发热38.2℃，头昏，咳嗽，腹泻日3～5次，就诊于重庆市某医院，诊为肠胃型感冒，注射庆大霉素3天，热退泻止。但咳嗽不愈，咳声重浊，痰白黏稠，头昏头重，头顶如压重物，胸闷腹胀满，口黏恶心，不渴，纳差无味，小便黄少而灼热，大便似了未了，涩而不畅。舌红苔薄黄厚腻，脉濡滑。回京后曾到某医院拍胸片未见异常，查肝功正常，服交沙霉素等未见效。中医辨证为：“三焦咳。证属湿热中阻，肺失宣降。治宜宣畅三焦气机，清热祛湿化痰。方用三仁汤和二陈汤加减。药用：
生薏苡仁30g，杏仁10g，豆蔻6g，清半夏10g，橘红10g，茯苓15g，生甘草3g，滑石18g，藿香10g，佩兰10g，竹叶10g，厚朴花10g。
药服4剂后咳减，头昏头重大减，饮食有味，小便、大便畅，舌苔薄黄腻。上方去滑石、厚朴花，加连翘、生焦麦芽、百部，加强清热止咳的作用，又服5剂，舌苔薄白，诸症消失。
[沈可英.浅探“三焦咳”的辨治.河北中西医结合杂志，1996，5（3）：85-86]