第15章 冲脉辨证 (1)
一、冲脉概述
（一）冲脉循行路线
冲脉是五脏六腑十二经脉之海，五脏六腑都禀受它的气血的濡养。其上行的一支，出于咽喉上部和后鼻道，向诸阳经渗灌精气。向下的一支，注入足少阴肾经的大络，从气冲部分出，沿大腿内侧下行，进入腘窝中，下行于小腿深部胫骨内侧，到足内踝之后的跟骨上缘而分出两支，与足少阴经并行，将精气灌注于足三阴经；向前行的分支，从内踝后的深部跟骨上缘处分出，沿着足背进入大趾间。
冲脉为十二经脉之海，它和足少阴之络同起于肾下，出于足阳明经的气冲部，沿大腿内侧，向下行于腘中，再沿胫骨内侧，与足少阴经一起下行入于足内踝之后，入于足下。另一条支脉，斜入内踝，出而入于胫骨、跗骨相连之处，经足背进入大趾之间，入诸络脉之中，起到温养胫部和足部的作用。
冲脉起于气冲穴，伴随足阳明胃经，挟脐两旁上行，到胸中而分散。
（二）冲脉主病
冲脉和任、督同源异流，冲脉起于胞中，如脉气失调，则有月经失调、不孕、漏胎、小产等病出现；本经循腹至胸中而散，故有气急、胸腹痛，气上冲心等症。
据《针灸大全》所载八脉八穴，公孙通于冲脉，其主治证有心（胃）痛，胸脘满闷，结胸，反胃，酒食积聚，肠鸣，水气，泄泻，噎嗝症，气急，胁胀，脐腹痛，肠风便血，疟疾，胎衣不下，血崩昏迷等。
（三）归经选药
严西亭《得配本草》载：木香、当归、黄柏、白术、芦荟、槟榔、吴茱萸，主冲脉为病，逆气里急。
又载：巴戟天、香附入冲脉，川芎、黄芩、鳖甲行冲脉，鹿衔草、枸杞子补冲督之精血，甘草和冲脉之逆，王不留行通冲任二脉，丹参益 冲任。
《奇经八脉考》转王好古言：“冲脉为病，逆气里急，宜此（吴茱萸）主之。”
李时珍说：“血生于心包，藏于肝，属于冲任，红花汁与之同类，故能行男子血脉，通女子经水，多则行血，少则养血。”
又说：紫石英“女子血海虚寒不孕者宜之”。白芍“能治血海而入于九地之下，后至厥阴经也”。按此紫石英、白芍、红花皆入血海冲脉。
吴鞠通在《温病条辨·下焦篇·湿温》中说：“归、茴补冲脉”。
陈修园《妇科要旨》说：“鹿茸入冲、任、督三脉，大能补血，非无情之草木可比也”。
《朱小南妇科经验选》总结前人的经验，将入冲脉的药物归纳为：
补冲脉之气：吴茱萸（《本草纲目》引王好古言），巴戟天（《本草纲目》），枸杞子、甘草、鹿衔草（《得配本草》），鹿茸（《女科要旨》），紫河车、苁蓉、紫石英、杜仲（《临证指南医案》）。
补冲脉之血：当归、鳖甲、丹参、川芎（《得配本草》）。
降冲脉之逆：木香、槟榔（《得配本草》）。
固冲脉：山药、莲子（《傅青主女科》）。
二、冲脉辨证病案评析
冲脉的“冲”字，含有冲要、要道的意思。冲脉上至于头，下至于足，贯穿全身，为总领诸经气血的要冲。冲脉能调节十二经气血，故有“十二经之海”“五脏六腑之海”和“血海”之称。由于冲脉与任脉相并行，又与督脉相通，其脉气在头部灌注诸阳，在下肢渗入三阴，因此容纳来自十二经脉五脏六腑的气血，成为十二经脉、五脏六腑之海。冲脉与足阳明会于气冲穴，又与足少阴经相并而行，与胃和肾相联系。胃为“后天之本”“水谷之海”；肾为“先天之本”“原气之根”。冲脉起于胞中，又称“血室”“血海”。妇人月经与冲脉功能有密切联系，《素问·上古天真论》说：“太冲脉盛，月事以时下”“太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”。这里说的“太冲脉”，即是指冲脉而言。“冲为血海”说明冲脉与妊、产、胎、育密切相关。
（一）因虚致崩当固冲
冲脉总领十二经脉，为气血经脉的要冲，上能灌诸阳，下能渗诸阴。“冲为血海”，太冲脉盛，月事应时而下，又心主血、肝藏血、脾统血，因而冲脉又与心、肝、脾关系密切。与任脉共同职司生殖功能。冲脉虚，则血海灌注不能，胞脉空虚或损伤，而见月经不调诸症。
1．崩漏案
患者，女，35岁，2005年2月17日初诊。患者脾胃素虚，兼以思虑过度，纳食锐减。自诉周身困倦乏力，心悸气短，小腹空坠，伴头昏耳鸣，腰膝酸软，畏寒肢冷，影响日常工作。本次月经量多，淋漓不尽，且夜尿频数。舌质淡，苔薄白，脉沉细而无力。治宜益气健脾，固冲摄血。药用：
生黄芪20g，白术15g，煅龙骨15g，煅牡蛎30g，山茱萸15g，白芍10g，海螵蛸12g，茜草10g，棕榈炭6g，五倍子2g，制附片6g。
服上方4剂后，诸症大减，经量见少，仍头昏，腰酸。加重山茱萸、白芍用量以助补肾益肝，续服3剂，出血停止，余症尽除。继以归脾丸调理善后。
[孟颖舟. 冲脉病证治举隅. 甘肃中医，2006，19（11）：31]
原按：《内经》云：“太冲脉盛，月事以时下。”冲为血海，隶于阳明。脾胃素虚，阳明气弱，则冲脉失萌，冲气下陷而失摄，故血室不藏而月经量多，淋漓不净。用张锡纯的固冲汤以固冲止崩。方中黄芪、白术益阳明之气，有温升之功，使冲不下陷而有摄血之力；复加山茱萸、白芍酸敛养阴以固其脱，助煅龙牡、棕榈炭、五倍子以涩血；海螵蛸合茜草为《内经》治产后失血方，固涩下焦以止冲血，使血止而无留瘀之弊；酌加制附片以温中祛寒，合之则能益气固冲止崩。
2．少女崩漏案
江某，15岁，1996年12月15日初诊。月经13岁初潮，经期前后不定，经量中等，色红，腹不痛。年前适值经期，参加校运动会长跑比赛，遂致月经漏下不止。诸项检查均属正常。妇科诊为“青春期功血”。经西医对症处理、中医补气摄血法，漏下渐止。并调理月余而愈。近阶段又因劳累过度，致使月经淋漓不止。其母遂于去年效方自购服5剂，药后漏下仍未止，故来邀余诊治。刻诊：患者漏红20余日，量少色淡红，腰骶部酸痛如坠，面色萎黄，倦怠乏力，食谷不振，舌质淡红苔薄白，脉沉细弱。初服补气摄血药尚属对症，为何不效？后思腰骶部酸痛，是由久漏耗伤下元精血，损及奇经之脉，治仿叶氏治奇经之意，药用：
鹿角胶、阿胶、龟甲胶各 12g，党参、锁阳、柏子仁、乌贼骨各10g，牡蛎20g，炙甘草3g，墨旱莲15g。
药服3剂而漏下已止。续服5剂巩固疗效而愈。随访 2年未发。
[李仁灿. 叶天士治奇经法妇科运用举隅. 光明中医，1999，14（2）：42]
原按：叶氏云：“思经水必诸路之血，贮于血海而下……今者但以冲脉之动而血下，诸脉皆失其司，症因是虚。日铒补汤不应，未达奇经之理耳。”本案少女肾气未充，漏下不止，渐损奇经。故方用“鹿性阳入督脉，龟性阴走任脉，阿胶得济水沉伏，味咸色黑，息肝风，养肾水；柏子仁芳香滑润，养血理燥，牡蛎咸以固下，锁阳固下焦之阳气。乃治八脉之大意治之而愈。”
叶氏认为冲任乃妇女经血之枢纽，冲任脉损，无有贮蓄，乃变生种种经病。冲任奇脉内怯，尤有崩漏劳损缠绵之虑，多见于经久不愈之崩漏、闭经等症。其症多见形羸色夺，喜暖恶寒，冲心呕逆，少腹绵痛，腰脊酸弱，肢体常冷或下腹麻痹，年久不孕，尺脉沉迟。叶氏重用河车胶、鹿茸、鹿角霜（胶）、羊肉肾、沙苑子、肉苁蓉温精益血，肉桂、小茴香、艾叶、香附、当归、紫石英温煦奇经，佐入人参大补元气，共奏温阳之功，或常服斑龙丸缓图取效。
（二）逆气里急治当责之冲脉
《素问·骨空论》说：“冲脉为病，逆气里急”。冲脉并少阴之经，夹脐而上行，若肾气不足，伤及冲脉可致逆气而里急。临床所见冲脉病变，其气上逆而感到腹内拘急疼痛。这种症状可见于病邪动冲脉之气而致气机逆乱的各种疾病。至于逆气里急的病因，可归纳为肝、肾、胃之气逆，然其上逆之气都是循借冲脉之气上冲。亦即冲气因病邪而动，病邪得冲气而上冲。关于逆气里急的治法，属于热者，治宜泄热降逆。属于寒者，寒气上冲，治宜温阳散寒，平冲降逆；寒水之气上冲，治宜温阳利水，降逆平冲。或热，或寒，或寒水，只要有逆气里急，平冲降逆就为首法。总之，若能从冲脉着手，进行辨证施治，则效如桴鼓。
1．妊振呕吐案
赵某，女，26岁，1992年11月2日初诊。怀孕3个月，胸廓痞闷，频频呕吐，欲入即出，头晕，脉细滑，舌苔薄白而腻。病由胃气虚弱，冲脉胎气上逆，仿叶氏镇冲止逆法：
紫石英30g，紫苏叶6g，姜半夏10g，白茯苓10g，陈皮6g，紫苏子6g，砂仁3g，甘草3g。3剂。
二诊：药后呕吐止，渐能纳谷。上方加白术10g 以健脾而愈。
[卢绍城，吕立言. 叶天士治奇经五法应用举隅. 黑龙江中医药，1995（5）：30]
原按：《难经》云：“冲脉为病，逆气而里急”，因冲脉起于会阴，挟脐而行；又冲为血海，隶属于阳明，故一经受孕而逆气冲逆犯胃，以致呕吐，厌食者甚多，甚则头晕，胸闷。亦所不免。本例法取紫石英之重，坐镇冲脉，以降逆气；半夏、茯苓以和胃止呕；陈皮、紫苏子降气，砂仁和胃而安胎，共成镇冲和胃安胎之剂。临床应用，屡用屡验。本案所用之方取于《临证指南医案》，可见叶氏治奇之法，深究奇经之奥，其妙无穷焉。
2．奔豚气案