第二节 休克 (1)
休克是由于各种致病因素引起有效循环血量下降，使全身各组织和重要器官灌注不足，从而导致一系列代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍。其主要临床表现有，血压下降，收缩压降低至12kPa（90mmHg）以下、脉压差＜2.67kPa（20mmHg），面色苍白，四肢湿冷和肢端发绀，浅表静脉萎陷，脉搏细弱，全身无力，尿量减少，烦躁不安，反应迟钝，神志模糊，甚至昏迷等。诊断条件：① 有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏快，超过100／min或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间＞2s）、皮肤花纹、黏膜苍白或发绀、尿量＜30ml/h或无尿；⑤收缩压＜10.64kPa（80mmHg）；⑥脉压＜2.66kPa（20mmHg）；⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30％以上。凡符合①以及②、③、④中的两项和⑤、⑥、⑦中的一项者即可成立诊断。
诊断策略
1.问诊要点病史对于休克的病因诊断具有十分重要的参考价值。要注意询问既往病史、发病诱因、伴随症状、有无药物、毒物摄入史及过敏原接触史、有无外伤史、流行病学史等。患者如果出现呕血或黑粪，既往有溃疡病史，则应考虑为溃疡病引起上消化道大出血而致的失血性休克；患者若以腹痛为主要症状，应注意腹痛的部位、程度及性质等，如上腹部剧痛应怀疑为急性胰腺炎或胆道感染，全腹痛则可能为腹膜炎，女性患者下腹部疼痛时应高度怀疑宫外孕破裂导致腹腔内出血而造成的失血性休克；以发冷、发热为主要症状者应考虑为感染中毒性休克。
儿童常见的病因多为中毒型菌痢、暴发型脑膜炎；育龄期妇女易患泌尿系感染和产道感染；老年男性则因前列腺肥大而易致泌尿系感染；若患者在应用肾上腺皮质激素、免疫抑制药或长期留置导尿管、静脉切开滞留针等过程中出现休克，亦应考虑为继发感染而导致的感染中毒性休克，这种情况多见于患有糖尿病、恶性肿瘤及一些慢性疾病体质虚弱的患者。中年以上患者出现胸骨后或心前区压榨样疼痛，伴大汗淋漓、恶心呕吐，且疼痛时间超过半小时者，应高度怀疑为急性心肌梗死，此时若出现休克多为心源性休克；过敏性休克多发生在接触致敏物质的过程中，起病迅速，如注射青霉素时，严重者在进行皮试或闻到青霉素气味时即可发生过敏性休克；另外，有外伤史如骨折、挤压伤、撕裂伤者应考虑为创伤性休克；有内分泌疾病史如垂体、肾上腺、甲状腺疾病者多为内分泌性休克；肺栓塞、主动脉夹层等可引起血流阻塞性休克；而强烈的神经刺激则可导致神经源性休克，如心包、胸腔、腹腔穿刺过程中发生的休克多属此类。详细的病史不仅对于诊断十分必要，而且也是治疗过程中不可忽视的重要方面。但切不可单纯依靠病史而延误诊治，造成不可挽回的损失。
2.查体要点休克生命体征的检查是最基本、最重要的查体内容。应仔细检查记录有无意识异常、血压的高低、脉搏的快慢及呼吸节律、体温的过高或降低及热型。在进行系统体格检查时应特别注意头部五官情况，皮肤黏膜改变（苍白、发绀、潮红、伤痕、出血斑、皮疹、糜烂等），气味的嗅诊（尿臭、肝臭、烂水果味、乙醇、大蒜等气味），腹腔脏器（肝、脾、胃肠、肾）的物理检查，心肺的听诊以及周围动脉（颈、桡、颞浅、足背、腘窝动脉）的扪诊。肢体检查时应注意体位、运动功能、不随意运动、对痛觉刺激的反应反射及病理反射、脑膜刺激征、自主神经功能改变，注意全身隐匿部位的感染或出血。
3.辅助检查要点
（1）常规检查：血、尿、粪的常规检查，对发现感染、血液、泌尿、胃肠等方面病变有提示作用。血液生化检测如电解质、血糖、尿素氮、肌酐、一氧化碳、血氨、血清酶等对内脏器官功能的改变有较大价值，有的可提示原发病所在。细菌、寄生虫等病原体的检出，有病因诊断意义。
（2）特殊检查：当临床提示某脏器系统的病变时，必须选择相应的辅助检查，如肝、肾、肺功能测定、心电图、X线片或造影、放射性核素扫描、B型超声波、CT等；对于脑部病变，常规的脑脊液检查是必要的，当疑及颅内原发病变时，应酌情选用脑脊液细胞学、头颅X线片、各种造影（全脑，脑室，血管）超声波、放射性核素脑扫描、脑血流、CT、磁共振成像等辅助检查以帮助了解病变部位的性质。
4.中医辨证要点西医学各类休克可参考脱证救治。脱证是因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出，目合口开，二便自遗，甚则神昏为主要表现的急危病证。
（1）气脱：面色苍白，神志淡漠，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微细。
（2）阴脱：神情恍惚或烦躁不安，面色潮红，心烦潮热，口干欲饮，便秘少尿，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。
（3）阳脱：突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，心慌气促，声短息微，四肢逆冷，二便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。
鉴别诊断
1.心源性休克的鉴别诊断心源性休克最常见于急性心肌梗死。根据临床表现、心电图和心肌酶的检查结果，确诊急性心肌梗死一般并无问题。在判断急性心肌梗死所致的心源性休克时需与下列情况鉴别：①急性大块肺动脉栓塞。②急性心包压塞，为心包腔内短期内出现大量炎症渗液、脓液或血液压迫心脏所致。患者有心包感染、心肌梗死、心脏外伤或手术操作创伤等情况。此时脉搏细弱或有奇脉，心界扩大但心尖冲动不明显，心音遥远，颈静脉充盈。X线显示心影增大面搏动微弱，心电图显示低电压或兼ST段弓背向上抬高和T波倒置，超声心动图、X线、CT或MRI显示心包腔内液体可以确诊。③主动脉夹层分离。④快速性心律失常，包括心房扑动、颤动，阵发性室上性或室性心动过速，尤其伴有器质性心脏病者心电图检查有助于诊断。⑤急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全、由感染性心内膜炎、心脏创伤、****肌功能不全等所致。此时若有急性左心衰竭，相关瓣膜区有反流性杂音，超声心动图和多普勒超声检查可确诊。
2.低血容量性休克的鉴别诊断急性血容量降低所致的休克要鉴别下列情况：①由胃肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道的出血，最后排出者体外诊断不难，但脾破裂、肝破裂、宫外孕破裂、主动脉夹层破裂、肿瘤破裂等，出血在腹腔或胸腔，都不易被发现。此时除休克的临床表现外，患者明显贫血，有胸、腹痛和胸腹腔积血的体征，胸、腹腔或****后穹窿穿刺有助于诊断。②外科创伤，有创伤和外科手术史诊断一般不难。③糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高渗性昏迷。④急性出血性胰腺炎。
3.感染性休克的鉴别诊断各种严重的感染都有可能引起休克，常见的为：①中毒型菌痢。多见于儿童，休克可能出现在肠道症状之前，需****拭子取粪便检查和培养以确诊。②肺炎双球菌性肺炎。也可能在出现呼吸道症状前即发生休克，需根据胸部体征和胸部X线检查来确诊。③流行性出血热。为引起感染性休克的重要疾病。④暴发型脑膜炎双球菌败血症。以儿童多见，严重休克是本病特征之一。⑤中毒性休克综合征。为葡萄球菌感染所致，多见于年轻妇女月经期使用****塞导致葡萄球菌繁殖、毒素吸收，亦见于儿童皮肤和软组织葡萄球菌感染。临床表现为高热、呕吐、头痛、咽痛、肌痛、猩红热样皮疹、水样腹泻和休克。
简明诊断流程
治疗措施
1.应急处理休克的治疗应是综合性的，应积极治疗原发疾病，同时针对休克的病理给予补充血容量，建立多条输液通道，输入晶体液等治疗的同时，可选用血浆或血浆代用品（6%贺斯或6%万汶）；保持体温接近正常；尽快控制活动性出血；保持呼吸道通畅，维护呼吸功能；创伤病人可以适当镇痛；纠正酸中毒，调整血管舒缩功能；消除红细胞凝集，防止微循环淤滞以及维护重要脏器的功能等。
2.西医治疗
（1）一般治疗：取平卧位不用枕头，腿部抬高30°，如心源性休克同时有心力衰竭的患者气急不能平卧时，可采用半卧位。注意保暖和安静尽量不要搬动，如必须搬动则动作要轻。吸氧和保持呼吸道畅通，鼻导管或面罩给氧，危重病人根据动脉PCO2、Po2和血液pH给予鼻导管或气管内插管给氧。建立静脉通道，如果周围静脉萎陷而穿刺有困难时，可考虑做锁骨下或上腔静脉及其他周围大静脉穿刺插管，亦可做周围静脉切开插管。尿量观察，尿量是反映生命器官灌注是否足够的最敏感的指标。