第六节 急性肾衰竭
急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是一组临床综合征，以肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）在短时间内（数小时至数天内）骤然减少，含氮代谢产物堆积，水、电解质、酸碱平衡失调，其血尿素氮和肌酐呈进行性升高，常伴少尿或无尿。
诊断策略
1．问诊要点
（1）重点询问病史、既往史、伴随症状，注意尿量。
（2）多有原发性肾系疾病，或创伤、中毒等病史，临床以少尿，恶心呕吐，倦怠乏力，头晕耳鸣较为突出，或见水肿，头痛，抽搐，心悸气短，皮肤瘙痒，视物不清，食少纳呆，脘腹胀痛，甚则嗜睡、昏迷等复杂临床见症。
2．查体要点
（1）重点查体双肾、心肺等。
（2）体检常见多系统受损表现，面白唇暗，烦躁不安，视力下降，口中尿味，胃压痛，肾区叩痛，或见胸水、腹水、全身浮肿等。
3．辅助检查要点
（1）实验室检查：尿常规检查，外观浑浊；尿蛋白多为＋～，镜下可见各型管型；尿比重降低，固定，多在1.015以下；尿渗透压低于350mosm/L；血肌酐每日升高40.2～88.4μmol/L；电解质紊乱可见高钾、高镁、低钠、低钙等；血气分析有代谢性酸中毒。
（2）双肾CT等检查，必要时行肾图、超声肾活检。
4．中医辨证要点
辨虚实：肾衰证候当以虚实为纲，区别正虚与邪实的孰轻孰重。实证：小便短赤，灼热，或闭塞不通，头昏胀，皮肤瘙痒，口黏口苦，或有溺臭，渴不多饮，水肿，腹水，甚者高热烦躁，苔厚浊，脉沉实有力。虚证：面色白，形寒肢冷，神疲乏力，全身浮肿，尿少清白，舌质淡，脉沉无力。
鉴别诊断
首先应排除慢性肾衰竭，其次应明确肾性、肾前性或肾性急性肾衰竭。在明确为肾实质性后须鉴别肾小管、肾小球、肾血管病变引起的急性肾衰竭。慢性肾衰竭多数有慢性肾脏病史，可伴有贫血、低钙、高磷、B超双肾缩小等特征。以下分别就急性肾小管坏死与各种原因引起的急性肾衰竭的鉴别诊断进行叙述。
1.急性肾小管坏死与肾前性急性肾衰竭鉴别后者有血容量不足或低血压病史，补液实验后，尿量增加，BUN/Cr不成比例增加，可达20∶1或更高，尿比重多＞1.018。
2.急性肾小管坏死与肾后性急性肾衰竭鉴别后者有导致梗阻的病史如结石、肿瘤、前列腺肥大等；突然发生尿量减少或与无尿交替；肾绞痛；胁腹或下腹部疼痛；肾区叩击痛阳性。超声及X线检查可帮助确诊。
3.急性肾小管坏死与其他肾性急性肾衰竭鉴别如急性进行性肾小球肾炎、急性间质性肾炎，全身性疾病的肾损害如狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎等引起急性肾衰竭。通常根据各种疾病所具有的特殊病史、临床表现、化验异常及对药物治疗的反应可做出鉴别诊断，肾活检可帮助鉴别。
简明诊断流程
治疗措施
1．应急处理
（1）维持内环境稳定：动态观察肾功能、水、电解质和酸碱平衡情况，保持内环境稳定。对于其合并症（水中毒、高钾血症等）应尽快处理。
（2）预防并发症：尽可能采取一切能够预防肾组织进一步损伤的措施。由于感染是ARF死亡最常见的原因之一，应积极预防与治疗感染并发症。
（3）血液净化治疗：提倡尽早开始血液净化治疗，并优先选用连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）技术，不但可以保持内环境的稳定，而且血流动力学稳定，有利于肾脏恢复，可以清除致炎因子与细胞因子。
2．西医治疗
（1）预防肾组织进一步损伤
①纠正低血容量：应对血容量不足及丢失程度作出正确的判断，及时补充。
②控制感染：应用足量、敏感的抗生素控制感染。重症感染需使用大剂量抗生素，并可考虑加用肾上腺皮质激素，提高机体应激能力，预防细胞毒素介导的急性肾小管坏死。
③预防肾中毒：对肾毒性物质须采取积极措施，促进排泄。对已吸收的毒素，应依据其性质选用有效的解毒药，充分补液，促进毒素排泄。肌红蛋白尿、尿酸可以通过利尿或碱化尿液来减轻肾毒性。高钙血症可以通过利尿来促进钙离子排泄、减少钙在肾组织中的沉积。
④药物：许多药物对减轻病情的严重程度（使少尿型转为非少尿型）或病情恢复有一定的作用如呋塞米、多巴胺、维拉帕米、地尔硫、心房利钠肽等。
（2）治疗合并症
①水负荷过度：目前临床上只要病情或治疗需要就应立即开展CBP，减轻心肺负荷。已出现明显水钠潴留，尤其合并肺水肿、左心衰竭、脑水肿及严重高血压时，在严格限水同时，应严格控制钠的摄入，少尿期钠摄入量控制在30~40mmol/d（2.0~2.5g/d）。
②高钾血症：高钾血症重在预防，少尿期应严格限制含钾食物（如肉类、橘子、紫菜或饮料）、药物（青霉素钾盐、库血）。控制感染、清除坏死组织与病灶。治疗高钾血症最有效的方法为血液净化，若无血液净化设备或为血液净化禁忌时可以考虑腹膜透析，但腹膜透析清除钾效果差，每小时不到10mmol/L，腹膜透析10h血钾才下降0.5mmol/L。在积极准备血液净化的同时应立即开始非透析治疗，包括葡萄糖酸钙：首先以10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉推注，以拮抗钾对心肌的毒性作用，同时预防酸中毒后出现的低钙抽搐，必要时可以重复；纠正酸中毒：静脉滴注克分子乳酸钠40 200ml或补充5%碳酸氢钠250ml，血pH每下降0.1钾升高0.6mmol/L；促进钾离子向细胞内转移：高糖加胰岛素静脉滴注；钠离子交换树脂15~20g加入25%山梨醇溶液100ml口服，每日3~4次，或用离子交换树脂30g****可排出钾离子30mmol/L，由于它作用慢，临床很少应用。
③代谢性酸中毒：主要源于酸性代谢产物在体内积聚。故轻度酸中毒不需要纠正，临床上出现明显酸中毒症状，可考虑补充碳酸氢钠。对少尿或无尿合并严重酸中毒时，最好采用血液净化治疗。
（3）血液净化：随着对ARF发病机制认识的不断深入，目前主张早期开始血液净化，优先选用CBP，其优点在于血流动力学稳定，有利于肾脏恢复，且可以清除炎性介质与细胞因子。当出现下列情况时，即应开始血液净化治疗：①少尿（12h尿量<200ml）或无尿（12h尿量<50ml），排除容量不足与泌尿道梗阻；②高钾血症：血钾>6.5mmol/L；③严重酸中毒：pH<7.2；④氮质血症：尿素氮>30mmol/L；⑤器官水肿：尤其是出现肺水肿；⑥尿毒症性心包炎；⑦尿毒症性神经病变和（或）心肌病变；⑧严重低钠（血钠<115mmol/L）或高钠血症（血钠>160mmol/L）；⑨高热；⑩药物过量（可通过弥散或滤过清除）。符合以上一项就开始血液净化，符合其中二项应立即强制性行血液净化。同时存在多项异常，即使未达上述指标亦宜接受血液净化。
（4）营养支持：目的是改善患者的营养状态，促进伤口或创面修复，增强机体抵抗力。最好的方法是维护机体正氮平衡，给高分解代谢患者提供高热能的食物。热卡来源分为三部分：糖类，每日至少100g。脂肪，占热卡30%~40%富含必需氨基酸的高生物效价蛋白，可促进蛋白合成。
（5）病因治疗：针对原发病积极抗感染、补充血容量、维持呼吸循环功能等。
3．中医治疗
（1）实证
小便短赤，灼热，或闭塞不通，头昏涨，皮肤瘙痒，口黏口苦，或有溺臭，渴不多饮，大便不通，水肿，腹水，甚或高热烦躁，或见出血，苔厚浊，脉沉实有力。证为湿毒、水浊、瘀血蕴结于肾，气化失司，开合失职。治宜祛浊复肾。方药：温胆汤，热毒瘀滞者，合用清瘟败毒饮(石膏、地黄、水牛角、黄连、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、甘草、牡丹皮、竹叶)；水浊壅盛者，合用五苓散(猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝)；邪毒害肾者，合用黄连解毒汤(黄连、黄芩、黄柏、栀子)。
中成药：川芎嗪40~80mg加入5％葡萄糖注射液500ml，每日1次，静脉滴注。复方丹参注射液20ml，加入5％葡萄糖注射液250ml，每日1～2次，静脉滴注。
****疗法：①肾衰结肠灌注液l00ml加入5％碳酸氢钠注射液10～20ml，保留****30min，每天6～8次；②大黄(后下)、刘寄奴、徐长卿、皂荚、牡蛎，浓煎取汁l00ml，保留****，每日1次；③用大黄、丹参、牡蛎、蒲公英、槐花、地榆，加水400ml，浓缩至200ml，分2次保留****，每天1次。
外敷疗法：紫皮独头蒜、芒硝，共捣成糊状，外敷肾区1h，每日1次。甘遂末，敷神阙穴。
（2）虚证
面色白，形寒肢冷，神疲乏力，全身浮肿，尿少清白或夜尿频多，腰酸膝软，食少便溏，或伴心慌气短，胸水，腹水或见手足心热，口干咽燥，两目干涩，舌淡，脉沉虚无力。证为脾肾阳气虚乏，无以气化，出入开合之机障碍；或精血亏乏，肾体失养。治宜补肾复气。方药：偏于脾肾阳虚者，用真武汤，茯苓、芍药、白术、生姜、附子。偏于肝肾阴虚证，用六味地黄丸，熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓。
中成药：至灵胶囊5粒，每日3～5次，口服。杞菊地黄丸1丸，每日3～4次，口服。黄芪口服液1支，每日4次，口服。人参健脾丸1丸，每日3次，口服。金匮肾气丸1丸，日3次，口服。黄芪注射液20～40ml，加入5％葡萄糖250ml，每日1～2次，静脉滴注。
****疗法：大黄、牡蛎、蒲公英等煎汤100ml，保留****1h，每天4～8次。
外敷疗法：取丹参、红花、赤芍、细辛、川芎、连钱草，分装2布袋中，水煎30min，分置于双肾区热敷。
常见误诊原因分析与对策
临床中诊断急性肾衰竭并不困难，但在鉴别是否为肾前性或肾性或肾后性方面常出现困难，主要原因是：患者原发病因复杂，病程迁延，初期诊治不利，相关检查滞后等。对ARF患者诊断要考虑以下5个方面的问题：①是单纯ARF还是在慢性肾脏病变基础之上肾功能急剧恶化；②是否存在泌尿系统梗阻；③有无细胞外容量降低；④有无大血管堵塞；⑤是否存在急性肾小管坏死以外的肾实质性病变，对渐进性、临床病因不明或多种原因、伴大量蛋白尿、血尿、高血压、浮肿、肾外表现（长期发热、关节痛、皮肤损害、肺部病变、细菌性心内膜炎）、持续无尿（>3周）和肾功能延迟恢复的ARF均应尽早行肾穿刺活检，及早明确，及时进行有效的治疗。