第二节脾 系 疾 病 (4)
1997年10月6日初诊：患儿1年前因暴食冷饮后出现脐周腹痛，经治疗后缓解。此后腹痛经常发作，或因饮食不慎，或因受凉，或因情绪不稳定而诱发。每次发作数分钟或十几分钟，缓解后如常人。先后做过多种检查，未见异常。服用解痉药、镇静药均能缓解。3天来因疲劳及紧张，腹痛又作，隐痛能忍，纳差，大便干，间日一行，面色萎黄，形体消瘦，按腹平软，脐周轻压痛，舌质淡红，苔薄白，脉尚有力。证属脾失健运，积滞停留中焦，气机郁滞。治拟健脾助运，化积导滞，佐以理气止痛。
处方：苍术10克，鸡内金10克，丹参10克，蝉蜕10克，延胡索10克，决明子10克，厚朴6克，大腹皮6克，砂仁3克，梅花5克。
二诊：7剂后，腹痛消失，惟感纳呆，乏力。上方去延胡索、大腹皮，加茯苓、薏苡仁、炙甘草。再服7剂，诸症告瘥。随访3个月，未再复发。
按语：本案辨证属饮食积滞，故方取香砂平胃散之意加减，以消食导滞，行气止痛。方中苍术、陈皮、砂仁、梅花理气行滞；鸡内金消食化积；延胡索行气止痛散结；决明子润肠通便；大腹皮理气行滞；丹参活血；蝉蜕疏肝经郁热，以防脾虚肝旺，风木克土。用药7剂后积食得消，气滞得行，惟见纳呆乏力，当属脾胃失健，内湿未除，故去其理气行滞之品，加用茯苓、薏苡仁运脾化湿调中继服。如此则诸症得除，病告痊愈。（《浙江中医杂志·运脾导滞法治疗儿童再发性腹痛52例》）。
病案三
游某，女，1岁。
初诊：患儿20天前因腹痛，频繁呕吐，咖啡色血便，异常哭闹达10小时之久，收住某院西医治疗。经检查，确诊为肠套叠。曾用空气、液体灌肠，终因病情反复，于4月20日到我院门诊中医治疗。症见患儿腹痛拒按，腹部胀满，呕吐心烦，大便干结，舌苔白厚乏津，指纹紫且滞涩。据此脉症，中医辨属阳明热结，津液亏乏之证。诊断为肠结。拟大承气合增液汤加味。
处方：大黄5克，芒硝10克，枳实5克，厚朴10克，玄参15克，生地黄15克，麦冬10克，白芍10克，杏仁10克，火麻仁15克。
二诊：尽剂，行2次稀溏便，痛随利减，呕吐亦止，厚苔渐化。因复发热，体温达38℃，仍守上方加连翘、蝉蜕之属，药后诸恙悉愈，用参苓白术散益气健脾善后。随访未见复发。
按语：本案患儿腹痛胀满，拒按便秘，为热结胃肠之特点。热邪之由来，可因外寒入里化热，或温热之邪内侵而成。胃肠统属六腑，以通降为顺。邪热与肠中宿食相结，故见大便干结，腹痛拒按；热盛津亏，热扰心神，故见呕吐心烦，舌苔乏津。故以大承气汤通腑泄热，行气止痛，再合增液汤养阴生津，白芍缓急止痛，杏仁、火麻仁润肠通便。诸药合用，使热邪随利而减。用药后，因余邪未尽除，患儿复发热，此时在原方基础之上加入连翘、蝉蜕等药以加大清热之力，使余热清而诸症平。（《四川中医·小儿急症三例》）
病案四
关某，男，3岁。
未足月而生，体质孱弱，经常发热，睾丸时时上抽，生殖器萎缩，少腹疼痛，消化力弱，大便常溏泻，舌苔薄白，脉象沉弱。
处方：巴戟天3克，紫河车3克，生地黄3克，熟地黄3克，荔枝核5克，川楝子3克（醋炒），米党参3克，白术3克，炒吴茱萸3克，酒白芍6克，炙甘草15克，鹿角胶3克（另烊化兑服）。
按语：小儿素称纯阳之体，然亦常见先天不足，后天失调，脾肾不健之小儿，症现虚寒。肾为先天之本，脾为后天之本，当从先后天两方培补，然又不宜辛热峻补之剂，以其本质纯阳，施治不当，反生燥热，非如成年人肾气亏损可比。为资恢复，本方可做常服。据患儿之母后来诊病时云，此方每周服二三剂，症状逐渐消失，体力日健。（《施今墨临床经验集》）
病案五
王某，女，7岁。
1991年4月初诊：腹痛反复发作已3个月余，无明显诱因，始每日1次或数日1次，多于数分钟后自行缓解。近1个多月来发作渐频繁，每日达4~5次，每次时间长达20~30分钟，影响上学，日渐消瘦。曾做多种检查，排除器质性病变，口服驱虫药及解痉药、多种消炎药，始尚有效，久则无济于事。就诊时腹痛正作，面色苍白，表情痛苦，双手捧腹，纳差，二便可，唇淡少华，手足不温，舌质略淡，苔白，舌中、根厚腻。查体：腹部平坦，无肠型包块，轻揉摩按数分钟，觉疼痛稍有缓解。素偏食嗜食甘味。证属脾胃虚寒，气血不足，无以温煦润养胃肠经络筋脉而腹痛发作。
处方：白芍20克，当归10克，甘草10克，肉桂4克，木香6克，干姜3克，生姜6片，大枣6枚。5剂。
二诊：腹痛大减，精神好转，每日发作1~2次，且时间缩短。继原方去干姜，生姜减为3片，加黄芪10克，莱菔子6克。5剂。
三诊：痛止，纳食亦有好转。因服药不便，改服香砂养胃丸6克，保和丸1丸，每日2次，早、晚口服。半个月后纳食正常。随访未再复发，且体重明显增加。
按语：小儿属稚阴稚阳娇嫩之体，脾常不足，肝常有余。但不知节制饮食，加之现今多为独生子女，娇宠过甚，饮食偏食、暴食、生冷随意，久则脾胃负担过重而失其正常纳谷运化之功能。气血化生不足，无以养充脾胃，致脾胃气虚，气血不足，脾阳亦弱。胃肠失其气血之濡养，脾阳之温煦，肝木乘其虚而袭之，故拘挛而腹痛乃作；中焦虚寒，故腹痛喜温喜按，手足不温；病久气血愈虚，脾胃愈弱，故腹痛加重，消瘦，面色黄白，纳差，诸症显现。加味芍药甘草汤重用白芍益阴养血，柔润筋脉，为君；配以甘草、当归甘温补中养血，且与白芍相辅，酸甘化阴（血），达其和里缓急之功；木香、肉桂、生姜温中助阳，理气止痛；鸡内金、莱菔子消积和胃顺气；大枣甘温建中。诸药合用，共达温阳补中，和里缓急止痛，兼以消积和胃之功。脾健胃和，气血生化有源，则筋脉得温养而痛自止。（《四川中医·加味芍药甘草汤治愈小儿复发性腹痛》）
病案六
陈某，女，10岁。
2日来微微自汗出，恶风寒，头痛不甚，但脐腹剧痛不可按，大便3日未解，腹部胀满，面上青筋暴露，痛苦面容，呻吟不止。此太阳表证未罢，兼里实也。治宜和表通里。
处方：桂枝10克，白芍12克，大黄10克，郁金6克，炙甘草5克，生姜3片，大枣3枚。
服3剂，胃纳佳，饮食增，诸症悉解。
按语：本例既有微微自汗，恶风寒，头痛之太阳表证，又见脐腹剧痛，大便燥结之里实证，单用解表则里之邪亦不解，故援“本太阳病，医反下之……大实痛者，桂枝加大黄汤”之例，用桂枝汤和表，加大黄以荡涤腹中积实，并佐以郁金行气活血，寓表里双解之意。（《湖南省老中医医案选·廖仲颐医案》）
病案七
恽某，男，3岁。
初诊：患儿生后半个月即见肚腹饱胀，鸣响矢气，时有恶乳，哭闹不安，入夜为甚，大便溏泻色青，日行2~3次，苔腻，脉细弦。某医院诊为肠胀气。X线摄腹部平片：肠腔内明显积气。此乃厥气横逆，脾胃失运。急当疏肝和胃行气。
处方：紫苏梗10克，藿香梗10克，川楝子10克（炒），制半夏6克，木香5克，吴茱萸15克，白芍6克，青皮5克，陈皮5克，延胡索10克（炒），茯苓10克，茯神10克，香橼皮5克，姜竹茹10克。3剂。
另以玉枢丹2支，每次1/4支，每日2次，开水化服。
二诊：服药后腹胀较松，恶乳减轻，矢气频频，便泄渐趋正常。原方去吴茱萸、白芍，加沉香3克，公丁香2克。再服3剂，腹痛除，余症亦除。
按语：金钱如认为，婴儿质小气薄，脾常不足，肝常有余。脾弱则肝木乘之，肝气横逆，气滞不通，则腹胀疼痛，时发时止；肝气犯胃，则恶乳；肝气克脾，则大便失常。故肝郁气滞是本病的主要病机。治疗上应着重疏肝郁，理气滞，常以金铃子散合戊己、温胆为主方治疗而收效。（《江苏中医·金钱如老中医从肝论治儿病的经验》）
病案八
单某，男，6岁。
满腹作痛数月，脐周为甚，时轻时重，偶有嗳气，大便调，小溲黄。曾有排虫史，经驱虫药等治疗，腹痛不减。舌淡无苔，脉沉缓。寒湿郁阻中焦，气滞作痛。治以调气散郁止痛。
处方：川楝子10克，台乌药6克，广木香24克，川郁金6克，香附6克，姜黄10克，桃仁泥5克，川厚朴6克，焦山楂6克，焦神曲6克，焦麦芽6克，焦大黄6克，炮姜3克。
服药3剂，腹痛停止，未再发作。又以3剂巩固之。
按语：暴痛多实、多热、多积滞，久痛多虚、多寒、多气血郁阻。所以古人指出，暴痛非寒，久痛非热，虚痛、寒痛喜按，实痛、热痛拒按，虫痛绕脐，时作时止。本例考虑为气滞寒凝，故以调气散寒，则通则不痛。大抵久痛不止，以寒凝气滞为多，故治常以温散辛通为主。（《赵心波儿科临床经验选编》）
病案九
王某，男，14岁。
暑假下河洗澡，上岸时复又连吃冰糕3块，当晚夜半即发脐腹疼痛。迭更数医，按寒积腹痛、虫积腹痛以及气滞腹痛等治疗无效已半个月。1973年8月上旬抬来我院中医科门诊，症见脐腹疼痛，时剧时缓，昼夜不休，剧痛时即觉胸中悸动并感微胀，按之脐周微觉板硬无包块，食欲缺乏，大便间日一解，小便短少，苔薄白，舌质边略青，脉弦细微涩。此系寒邪入侵，水停胸下，气血阻滞，不通而痛。拟当归芍药散加味。
处方：白芍15克，茯苓15克，丹参15克，白术12克，泽泻12克，枳实12克，当归12克，川芎9克，肉桂6克。
服2剂，脉、症悉平。
按语：当归芍药散原为《金匮要略》治疗妇人妊娠腹痛及腹中诸疾痛之要方，本例用于男子脐腹痛而获效。因方中芎、归、芍养血活血，苓、术、泽运脾行水，加丹参增强活血作用，加肉桂温阳降卫，加枳实行气止痛。如此配用，使阳气旺，水气散，血行畅，气得通，故能速愈。临床验证，凡属脐周板急、小便短少之腹痛，无论男女老幼，服用本方无不立效，实非仅用于妇人之专方。（《四川中医·脐腹痛验案》）
病案十
吴某，男，9岁。
初诊：患儿既往恣食生冷，间断性腹痛已年余，时痛时止，如针刺，曾用驱虫、消导、止痛药治疗均无效。症见形体消瘦，双目有神，饮食一般，按之左少腹有压痛，痛处不移，舌边紫暗，脉沉缓。证属血瘀腹痛。治宜行气活血，化瘀止痛。方用元胡饮。
处方：延胡索10克，川芎6克，郁金10克，木香10克，甘草6克。
二诊：3日后腹痛减轻，余症同前。原方加黄芪15克。又服6剂，痛止症除。
按语：本案腹痛由寒凝日久，中焦气机窒塞，血脉凝滞，导致气血运行不畅而成腹痛。方选元胡饮重在气行则血行之意。患儿病程较久，形体消瘦，应有日久气虚之象，故继加用黄芪以补气，则瘀化痛止症除。（《幼科条辨》）
病案十一
胡某，女，13岁。
右上腹及脐周阵发性剧痛1天，痛时辗转不安，呻吟不已，约每隔半小时即发作1次，不痛如常人，呕吐5次，吐出蛔虫2条，小便色黄，舌苔腻微黄，脉弦。体温374℃。粪检可见到蛔虫卵。证属湿热内蕴，蛔虫上扰于胆，气机不利。治以辛开苦降，通腑驱虫。
处方：生大黄10克（后下），干姜2克，乌梅8克，槟榔8克，木香6克。
药服1剂，稀便3次，解下蛔虫5条，剧痛大减。又进2剂，疼痛已除。
按语：本例类似中医学文献中记载的“蚘厥”。根据蛔虫的特性，得酸则静，得辛则伏。王玉玲认为，若单用酸、辛之品，药服虫安，可一时获救。药停虫动，疾病乃作。必须配伍下药。蛔得苦则下，非苦降不能取胜，故方中首选生大黄之苦，苦能下蛔，并使蛔虫随稀便排出体外，虫去病除。（《辽宁中医杂志·王玉玲老中医以大黄为主治疗小儿急症的经验》）
病案十二
王某，男，9岁。
患儿已腹痛3天，阵发剧痛，伴有呕吐而急诊入院。体检：一般情况较弱，脱水，精神萎软，腹部膨胀，时有肠型可见，叩之呈鼓音，肠鸣音存在。诊断为机械性肠梗阻（蛔虫型）。因其腹痛无固定之压痛点，不宜手术，服西药枸橼酸哌嗪2次，未见下虫，腹痛依旧。故请中医会诊。
1975年6月5日就诊。素有蛔虫，感寒腹痛，日夜阵作，痛且拒按，腹部膨胀，吵扰不安，食入即呕，便下秘结，形瘦神软，舌质淡润。此为虫积中阻，亟须安蛔杀虫，温里下积。