第四节肾 系 疾 病 (4)
二诊：药后小便次数减少，右侧腹股沟压痛减轻，精神好转。药中病所，上方去桔梗，加川楝子6克，砂仁6克（后下）。
三诊：续服6剂，小便次数与病前无明显差异，大便后脱肛现象消失，仍消瘦面黄。用香砂养胃丸随症加减调服2周巩固疗效。
按语：尿频一般分为急性期、慢性期两类。急性期多因湿热蕴结下焦，膀胱气化不利；慢性期是由脾胃不健，中气不足，摄纳无力而致。本案属病久脾虚，升举无力，膀胱气化失司。故用补中益气汤补益中气，升提阳气；再加益智、山药、川楝子收敛固涩，补肾行气。本方重在扶正固本，对病程长，中气不足而引起的尿频，当有较好的疗效。（《四川中医·亢英治小儿尿频案》）
病案六
予表侄十余岁时，尝游慧山，归已昏暮，遇一巨人醉卧寺门，惊悸得疾。自是以后，一日更溺五六十度，医治数月不能效，遂以病证扣高逢辰，即援笔授此方。服药未几，日减一日，初则三二十度，最后十数度，凡服两剂而愈。
顺经散：韭子、琥珀半两（令研），白茯苓三分，石燕子（火醋炒，出火毒，令研极细）半两。上四味为末，和匀，每服一钱，用韭菜白，煎汤调下，空心食前各一服，日午一服，尤妙。（溺：小便、尿。度：次。扣，同“叩”，意即叩医生的门请诊疗疾病。援：拿笔。援笔：拿笔书写。未几：没有几日时间。日减一日：病一天比一天减轻。）
按语：本案患者由惊恐而至尿频。中医七情学说中有“惊恐则气下”之说，常可遇到类似病患者。另外，又言“恐伤肾”。肾与膀胱相表里，故恐首当表现于尿失禁，亦有二便失禁者。病因病机已明，顺经散也发挥功效。方中石燕虽在《唐本草》中有记载，但千余年间较少使用。《玉楸药解》释石燕“入足少阴肾、足太阳膀胱经”，主治小便涩痛，有镇摄作用；韭子辛、甘、温，无毒，入足厥阴经、足少阴肾，治小便频数，遗尿，故方中用为君药；白茯苓交通心肾；琥珀具有镇惊安神，利水通淋作用。本方配伍，在以治小便频数的前提下，采用镇惊安神、交通心肾、通因通用的思路，合奏其功。韭菜白在本草中未有详载，因为韭菜的茎部，当与韭菜一样有归肝、肾、肠、胃的功用，是为引经报使之药。宋人既称此方很妙，今人不妨试试。世有难治之病，一方济之，德愈千金。须要指出的是尿频往往按淋证治疗，这也可能是顺经散组方的真谛所在。（《宋人医方三种·高逢辰治尿频案》）
病案七
李某，女，8岁。
1994年10月17日就诊。患儿为某小学一年级学生，情绪兴奋又紧张，出现尿频、尿急20余天，数十分钟至数分钟小便1次，量少，尿后滴沥不尽，入睡后症状消失，无遗尿。近日症状加重，影响课堂学习。曾经他院中西药治疗数次，均无显效。患儿精神紧张不安，少腹有轻度压痛，舌质淡，苔薄白，脉不弦，尿检无异常。证属肝失疏泄，气机不利，影响膀胱气化功能。治拟疏肝解郁，理气止溺。以逍遥散加减方加五味子6克，3剂煎服。嘱配合思想疏导，解除紧张情绪，休息3天。复诊诉症状明显好转，精神开朗轻松。嘱继服中药4剂而愈。随访1个月，无复发。
逍遥散加减方：柴胡6克，白芍6克，当归6克，枳壳6克，香附6克，益智30克，桑螵蛸15克，茯苓10克，甘草3克。
按语：小儿精神源性尿频，又称神经性尿频，属中医尿频范畴，好发于学龄前儿童及小学低年级学生，多与情绪紧张，或过于拘谨，严于要求，精神压力过大等因素相关。中医认为，乃情志失调，肝气郁结，以致肝失疏泄，气机不畅，累及膀胱，气化不利而引起。本案用逍遥散疏肝理气解郁，辅以五味子以敛固涩，安神定志，使木郁调达，膀胱气化得复，约束有常，而病症告愈。对因精神因素引起的尿频症，除用药治疗外，积极配合思想疏导，更有利于本病的治疗。（《四川中医·吴柱中治小儿精神源性尿频案》）
病案八
王某，女，6岁4个月。
尿急、尿频、尿少10天，于1998年6月12日就诊。患儿平素身体健康，10天前开始出现排尿急迫，每次排尿量不多，约为平时尿量的1/5，有时仅排除数滴尿液，排尿无疼痛、灼热等症状。其家长曾先后自用********溶液清洗患儿外阴及口服氟哌酸等治疗，症状无明显改善，反复查尿常规及尿培养均无异象。症见患儿精神好，不发热，颜面、眼睑无浮肿，饮食、睡眠尚可，舌质淡，苔白厚，脉细数。诊为神经性尿频。遂予五苓散加味。
处方：茯苓12克，泽泻6克，猪苓6克，升麻6克，白术6克，柴胡6克，桂枝3克。每日1剂，水煎2次，混匀后早、晚2次服完。连服4天，尿量增加，排尿次数恢复至每日5～6次，尿液清，排尿急迫症状消失。后随访无复发。
按语：小儿神经性尿频，临床以尿频、尿急，无尿痛，无发热为特征，无明显肺、脾、肾功能受损。本案选用五苓散以健脾祛湿，温阳化气，助膀胱气化；再加升麻、柴胡升提气机，疏通三焦。正如张锡纯谓：“用一切利小便之药不效，而投以升提之药恒多奇效。”升麻、柴胡并用，能升阳举陷，调畅气机，温阳化气，使三焦气机通利，膀胱气化正常，故诸症悉除。（《四川中医·史纪治小儿尿频案》）
（李兰）
三、遗尿
遗尿是儿童时期常见疾病，俗称尿床，是指3周岁以上的小儿睡中小便自遗，醒后方觉的一种病症。随着小儿经脉渐盛，排尿的控制能力逐步完善，正常小儿3岁以后白天已能控制小便，若3周岁以后夜间仍不能自主排尿，每夜或隔几夜发生尿床，就是遗尿症。尿常规及尿培养无异常发现，多伴有睡眠较深，不易唤醒。
遗尿多与膀胱和肾的功能失调有关，其中尤以肾气不足、膀胱虚寒为多见。其他脏腑病变亦能影响到膀胱而致开阖失常出现遗尿：一是肺脾气虚，水道失于制约；二是心肾失交，水火失济，梦中小便自遗。另外如肝经郁热、疏泄失常亦可致遗尿。亦有因缺乏教育，没有养成良好排尿习惯而致病者。西医分原发性遗尿和继发性遗尿。原发性遗尿症多由膀胱控制排尿功能成熟延缓或功能性膀胱容量小而引起，有一定的家族倾向，属功能性病变；继发性遗尿症可因精神的创伤或行为问题，也可继发于膀胱或全身疾病，如泌尿道畸形或梗阻、隐性脊柱裂、泌尿道感染、糖尿病、尿崩症、癫等。
病案一
徐某，男，12岁。
1975年12月29日初诊：遗尿自幼迄今，1周遗尿2～3夜，日间无遗尿、尿痛现象。面色白，舌质稍淡，脉象濡。证系下元虚寒，脾肺气虚，膀胱失约。治宜温肾益气，升提固涩。
处方：桑螵蛸24克，覆盆子12克，菟丝子12克，益智9克，黄芪9克，白术9克，升麻3克，金樱子9克，乌药9克。5剂。
1976年1月9日二诊：1周来未遗尿。再予原方7剂。
三诊：服药后连续2周未见遗尿，胃纳转佳，夜眠已不过度酣熟。面色仍白，脉细濡。再予原方7剂。
按语：患儿年已十二，自幼即遗尿，证属下元虚寒，脾肺气虚。盖肾主闭藏，开窍于二阴，职司二便，与膀胱互为表里。如先天不足，肾与膀胱之气俱虚，不能制约水道，往往导致遗尿。本案用桑螵蛸、覆盆子、菟丝子温肾而暖下元；芪、术、升麻益脾肺之气而升提；佐以益智、金樱子、乌药之固涩。盖宗桑螵蛸散、补中益气汤、缩泉丸诸方意。患有遗尿症之儿童，大多数夜间睡眠酣熟，虽叫醒而尤矇眬不清。古人以为，肾虚则脑髓不足。本方用黄芪升麻之升提，含有兴奋作用，药后已不过度酣睡，恐与此有关。（《上海老中医经验选编·程绍典治遗尿案》）
病案二
林某，男，8岁。
1975年3月25日初诊：素有遗尿，每夜1～2次，溲清肢冷，胃纳欠馨，面色少华，四肢不温，舌淡苔薄，脉濡。证属肾气不足。治与补肾固摄法。
处方：党参9克，沙参9克，白术9克，白芍9克，黄芪45克，生地黄9克，菟丝子9克，金樱子9克，覆盆子9克，桑螵蛸9克，石菖蒲9克，蚕茧5只，白扁豆9克，陈皮45克，缩泉丸9克（包）。14剂。
4月8日二诊：药后症情好转，夜遗次数减少，舌苔薄，脉平。原方去黄芪，加乌梅9克，芡实9克。14剂。
4月29日三诊：症情见好，苔薄脉平。原方加生甘草15克。14剂。
5月13日四诊：遗尿未发，舌根腻。原方加枸杞子9克，河车大造丸（包）9克。7剂。
5月20日五诊：再以调理，巩固疗效。原方加五味子18克，炙远志45克。
按语：本例属肾虚型。素有遗尿，溲清肢冷，面色不华，是为肾气足，下元虚冷之表现。方用温补肾阳，固涩肾气，从而使肾气足，固涩强，气化常。此外，配以石菖蒲醒脑开窍，参、术等扶正。诸药配合，治肾虚小儿遗尿症往往行之有效。（《上海老中医经验选编·徐蔚霖治遗尿案》）
病案三
宋某，男，17岁。
1975年4月14日初诊：自幼尿床，每夜2～3次，夜寐多梦，闹钟催不醒，平日腰酸、头眩、口干、乏力、关节酸痛。病属肾阴亏损，虚火上炎，肺失宣散，肾气不固。治与滋阴泻火，宣肺固肾。
处方：知母12克，黄柏9克，生地黄30克，金樱子15克，菟丝子15克，生麻黄9克，甘草9克。14剂。
4月20日二诊：药后未曾遗尿，舌苔薄，舌尖红，脉滑。仍守前方，加赤芍12克，白芍12克。20剂。
5月22日三诊：服前方1个月余，未曾遗尿，夜寐多梦，头眩，下肢关节酸痛，舌质仍红，苔根白，脉弦缓。肾阴不足。再守原方，加二至丸以增滋阴补肾之力。
处方：墨旱莲15克，女贞子15克，生地黄30克，知母12克，黄柏9克，生麻黄9克，炙甘草9克，金樱子18克，菟丝子18克，五味子6克，赤芍15克，白芍15克，鸡血藤30克，首乌藤30克。
6月12日四诊：近2个月遗尿、夜梦已少，寐中已能自醒，舌、脉已和。照原方加龙骨30克，牡蛎30克，再服14剂，以巩固疗效。
随访8个月，无复发。
按语：本案在辨证上抓住腰酸、头眩、口干、夜寐梦扰、舌质红、脉弦滑等症，认为病机是肾阴亏损而有虚火，因此以知、柏、地黄滋肾阴、泻虚火为主。在生理病理上，认为尿液的制约和通调水道的功能，除肾与膀胱的作用外，更须考虑到肺气的关系。“肾为气之本，肺为气之主。”三焦气化是指津液的气化，水道的通调。“下焦如渎”，除大、小肠外，即指肾与膀胱的调节水液、排泄尿液的功能。“上焦如雾”乃指肺的宣发卫气，布散津液的功能。肺气失于宣散，就会影响水液的代谢。方中重用麻黄一味，宣散肺气，可以促使气化运行正常；加上菟丝子、金樱子固涩肾气，下焦水液乃得制约。（《王玉润医案·遗尿》）
病案四
魏某，男，6岁。
1938年仲秋，其母携来就诊。代诉经常尿床，几无虚夜，屡治无功。口渴唇红、脉象沉数。此因小儿纯阳之体，心火下移小肠，热伏膀胱，以致失司。治疗当用清热坚阴法，以沈氏秘泉丸加减治之。
处方：白芍三钱，栀仁二钱，益智一钱，生地三钱，黄柏一钱，茯苓二钱。水煎服，六剂而愈。
按语：肾司二便与膀胱互为表里，小儿质禀纯阳，热迫膀胱，则导致遗尿。方用寒以清热，苦以坚阴，取益智之辛温以反佐，故能收效。（《蒲园医案·遗尿》）
病案五
杨某，男，18岁。
患者9岁时夜间遗尿，曾服余药治愈。9年之后旧病复发，面色惨白，肌肉消瘦，舌质淡，苔白。询及食欲缺乏，懒言好睡，大便时溏，小腹时痛，脉弱无力。回忆9年前遗尿，系心肾不交，处桑螵蛸散加萆薢、益智、芡实、猪脬治愈。此次见症，则属肾阳虚弱，真火不足。
处方：熟地黄18克，附子12克，益智5克，补骨脂9克，韭菜子5克，山药24克，白术12克，菟丝子9克，椒衣5克，五味子5克，茯苓9克，芡实18克，萆薢12克。15剂。
半个月以后其父来院陈述，服药后遗尿即愈。