第一章 新生儿疾病 (4)
1989年3月2日就诊。母代诉，患儿出生后3天出现皮肤及巩膜发黄，10天后加重，伴嗜睡，呕吐，吃奶少，便干，色浅黄，尿深黄而染尿布，体重不增。查体：发育营养一般，精神差，全身皮肤及巩膜重度黄染，肝肋下2厘米，质软。实验室检查：血红蛋白120g/L，白细胞介素Ⅱ受体116kU／L，总胆红素260μmol/L，凡登白试验直接反应阳性，谷草转氨酶正常。临床诊断为胆汁瘀积综合征。
处方（自拟茵陈丹参汤）：茵陈15克，丹参15克，车前子6克，甘草3克。便秘，加大黄15克；体虚者，加人参或党参、大枣；呕者，加鲜生姜；不食者，加鸡内金等。
15日后黄疸消失，诸症好转，肝大消失，复查血清胆红素及黄疸指数均正常。后随访，小儿发育营养良好。
按语：本症属祖国医学“胎黄”“胎疸”范畴。新生儿黄疸迁延日久不愈，多由肝胆湿热郁积兼瘀血而致。湿热多由其母妊娠期间，感受湿热之邪，或过食脂腻辛辣厚味，湿热内生，蕴结于里，湿热熏蒸传于胞胎，致小儿肝胆蕴郁湿热，肝气不疏，气滞血瘀，血脉阻滞，胆汁外溢于肌肤而成黄疸。茵陈丹参汤方中，茵陈清热利湿，疏肝利胆，药理研究有促进胆汁分泌排泄之用，并有降低血中胆红素及解热的功能；丹参活血化瘀，古有“一味丹参，功同四物”之说，近代研究有扩张血管，促进血液循环，促进肝脏生理功能好转及治疗肝、脾大之功能；车前子性专降泄，能清利湿热下行而利小便，有显著利尿作用；甘草调和诸药，清热解毒。四药相伍，功专效佳，临床疗效佳。（《陕西中医·张淑兰茵陈丹参汤治疗新生儿迁延性黄疸54例》）
病案八
王某，女，33天。
1993年3月15日就诊。患儿系第一胎第一产，足月顺产，母乳喂养。出生后第3天出现皮肤及巩膜发黄，并逐渐加重，10天后稍有减轻，后一直持续至今。在接种乙肝疫苗时发现黄疸较深而前来就诊。患儿一般情况尚可，吃奶正常，大便色黄偏稀，每日3~4次，夹不消化奶瓣。查体：生长发育与同龄人相仿，精神活泼，全身皮肤及巩膜中度黄染，肝肋下刚及，质软。实验室检查：血红蛋白120g/L，肝功检查：血清总胆红素2326μmol／L，余无异常。临床诊断为母乳性黄疸。治以健脾消食退黄。
处方：茵陈12克，茯苓6克，焦白术6克，丹参6克，麦芽9克，谷芽9克。每日1剂。母乳喂养照常。
3日后黄疸明显消退。再3剂而愈。后复查血清胆红素正常。
按语：母乳性黄疸属祖国医学“胎黄”“胎疸”范畴，传统以清热利湿退黄入手。医者于长期实践中体会到，此症与胎儿禀赋有关。此类患儿常因先天禀赋不足，脾阳、脾气虚弱，不耐母乳，乳食伤脾致运化失常，如万全所言“儿之初生，脾薄而弱，乳食易伤”。乳食伤脾，脾虚湿困，郁而化热，湿热蕴积脾胃，气机不畅，熏蒸肝胆，使肝胆疏泄失常，胆汁外溢肌肤、面目而致黄疸，故用健脾消食退黄法治疗。方中焦白术、茯苓二药合用，以健脾和胃渗湿，助脾运化；谷芽、麦芽健脾消食，尤擅于消乳积；茵陈清热利湿，疏肝利胆，为退黄要药，现代药理研究，其有降低血中胆红素等功能；丹参活血化瘀护肝。上药配伍，共奏健脾助运，利湿退黄之功。疗效佳。（《陕西中医·吴桂中健脾消食法治疗初生婴儿母乳性黄疸58例》）
病案九
张某，男，18天。
1999年8月10日就诊。其母代诉，患儿出生后第3天出现皮肤及巩膜黄染，第8天加重，半个月黄疸仍未减轻，并出现呕吐，腹胀，吃奶少，便干，尿布染黄。查体：发育营养一般，精神欠佳。全身皮肤巩膜中度黄染，脐轮红肿，脐部渗脓液，肝肋下2厘米可及，质软。实验室检查：白细胞151×109/L，血红蛋白120g/L，总胆红素320μmol/L，谷丙转氨酶正常。临床诊断为感染性黄疸。
处方：茵陈9克，大黄15克，栀子3克，丹参3克，厚朴3克，郁金3克，车前子6克。每日1剂，水煎2次，浓缩药液100毫升，分2次保留灌肠，每次保留35分钟。同时服用西药地塞米松、苯巴比妥、强比林，并加强脐部的清洁换药治疗。共治疗8天，临床症状消失，肝功、白细胞计数与血红蛋白检查正常。
按语：本方以清热利湿，活血化瘀，疏肝利胆退黄为法。方中茵陈清热利湿，疏肝利胆；栀子清三焦湿热，并有利胆及增进胆汁分泌作用；车前子清利湿热下行，利小便；大黄泻下解毒，行瘀活血；丹参活血化瘀，能扩张血管，促进血液循环，使肝脏生理功能好转，并有缩小肝大之用；郁金能利胆退黄。诸药合用，使湿热消除，血脉流畅，肝胆疏泄恢复正常，黄疸自除。患儿痛苦小，易于接受，值得推广。（《陕西中医·张贵荣中药灌肠治疗新生儿黄疸86例》）
（王笑莹）
四、脐 部 疾 患
脐湿、脐疮、脐突、脐血均系脐部疾患，祖国医学很早已有记载。《证治准绳·幼科·脐风》：“《千金》有脐风、脐湿、脐疮三者，皆因断脐后为风湿所伤而成。夫风入脐，脐肿腹胀，四肢不利，多啼，不能乳，甚则发搐，为脐风；肿湿经久不干，为脐湿；风湿相搏，令脐生疮久不差，为脐疮。有一不已，入于经脉，多变为痫。痫成作痫治。”认识到脐疮重症，可致惊痫、抽搐。
治疗脐湿、脐疮，普遍采用外治疗法，均取清热燥湿、收敛解毒法，常用龙骨、牡蛎、枯矾（龙骨散）之类，研成极细末掺脐。若脐部出现红肿热痛有化脓症状时，须用川黄连、黄柏、黄芩研粉外掺，或用如意金黄散外敷，以收清热、解毒、燥湿之功。有全身症状者，则应加清热解毒药内服，常选犀角消毒饮加减。常用药：金银花、水牛角、甘草清热解毒；防风、荆芥、牛蒡子疏风散邪；加黄连、连翘、蒲公英清热解毒。大便秘结，舌黄燥，加大黄通腑泄热；脐部渗出混有血液，加景天三七、紫草凉血止血；伴神昏、抽搐，加安宫牛黄丸或紫雪丹清心开窍，平肝息风。
脐血系胎中有热或出生后脐带结扎不善引起。对脐血一病，应辨轻症、重症。轻症出血量少，患儿精神及吮乳俱佳，无明显全身不适症状；重症则出血量较多，烦躁不安或萎靡不振，拒乳，甚而同时吐血、便血。治疗脐血应分清原因，不能见血止血。因脐带结扎失宜所致者，应重新结扎。因胎热内蕴，迫血妄行者，宜凉血止血，用茜根散加减。常用药：水牛角、生地黄、牡丹皮清热凉血；赤芍、紫草、仙鹤草活血止血。因气不摄血者，用归脾汤加减。常用药：党参、黄芪、白术、甘草、山药健脾益气；大枣、当归养血补血；血余炭、藕节炭摄血止血。尿血，加大蓟、小蓟；便血，加槐花、地榆；形寒肢冷，加炮姜炭。
脐突一症，包括西医学所称脐疝、脐膨出。由于先天腹部脂膜未闭，啼哭屏气能迫脐外突。本病常用硬纸板垫压脐部，外以纱布包围脐腰固定，久之可愈。如不愈者，需用手术修补治疗。
（一）脐湿
病案
许某，女，19天。
1987年3月4日就诊。小儿出生后2日洗澡时脐部未揩干，出现脐部长期潮湿，若擦干又渗液，舌淡红，苔薄白。辨证属湿淫肌肤。
处方：煅白矾1克，煅龙骨1克。研细末，加麝香少许（白龙粉）。外敷。2日即愈。
按语：新生儿应注意脐部卫生，洗澡时不慎水湿浸渍应及时处理。如本案以固涩燥湿敛疮之剂，佐以活血走窜之麝香，燥湿生肌而愈。如果局部有红肿热痛亦可酌加清热之品。若任脐湿发展，局部可热毒壅盛而成脐疮。（《浙江中医杂志·秦亮治婴儿脐湿》）
（二）脐疮
病案一
王某，女，56天。
1983年6月13日就诊。患儿脐炎21天，外敷消炎粉等西药效果不佳。症见脐周糜烂，伴少量白色分泌物。
处方：生理盐水清洗患处，取六神丸适量研细末，均匀撒于患处，用消毒纱布固定。2天换药1次。2次而愈。
六神丸组成（雷允上诵芬堂方）：珍珠粉45克，犀牛黄45克，麝香45克，雄黄3克，蟾酥3克，冰片3克。
按语：脐疮除患处潮湿外尚有糜烂化脓，多辨为脐部湿热壅盛。此时单用收湿敛疮之品难以治愈，需加清热解毒之剂。六神丸中清热之品为主，兼麝香走窜活血。药证相符而收效。（《四川中医·吕云钊六神丸外用治疗婴儿脐炎》）
病案二
刘某，男，3个月。
1986年4月4日就诊。脐部糜烂1个月余，中西药治疗未能控制。脐周红肿，破溃糜烂，有腥臭分泌物渗出。
处方：冰片10克，麝香5克，白矾20克，紫草6克。共研细末，加适量胡麻油调为糊状（名冰矾膏），外敷患处。每日2次。
治疗1周后渗出减少，破溃糜烂逐渐收敛，红肿消退。10天后脐部破溃处全部结痂，脱皮痊愈。
按语：冰矾膏中冰片、麝香芳香透达，活血散结，清热止痛，防腐止痒；白矾收敛，对促进上皮生长，清除肉芽水肿有捷效；紫草凉血解毒。（《四川中医·成积玉冰矾膏治愈婴儿脐部糜烂》）
病案三
李某，男，1岁2个月。
1987年6月11日初诊：患儿出生7天，脐带正常脱落，当时即发现脐中有黄色液渗出。多方治疗无效，渗液量日渐增多。1987年3月，西医诊断为先天性脐尿管闭合不全。患儿体质健康，发育正常，脐周皮肤潮红，轻度糜烂，脐中有一红嫩突出物如油菜籽大，有清澈微黄液从中渗出，以棉球拭之，随拭随出，嗅之微臭。
处方：熟石膏6份，枯矾3份，红粉1份（法古方九一丹）。各药分研极细末，混匀，干棉球蘸药少许置脐中，盖消毒纱布压迫固定，每日早、晚各换药1次。
二诊：用药1周后脐部已无渗液，脐周皮肤正常，脐中突起物嫩红鲜亮，触痛明显，无其他不适。前药改为每日换1次。3年后追访，患儿一切正常，脐中突起物光滑，色泽正常无触痛感。
按语：此患儿按中医辨证属脐湿，脐中赘物似“腐肉”。九一丹出自《医宗金鉴·外科心法要诀》，原方熟石膏九份，红升一份，可提脓清热生肌，疗痈疽疮疡溃不收口及火烫伤。本案稍加改动，随症加入燥湿之枯矾，更合症状，收得较好的疗效。（《四川中医·王元伟变法九一丹治愈先天性脐尿管闭合不全》）
（三）脐突
病案一
唐某，3个月。
患儿出生后即常啼闹心烦不安，近3天来因感冒咳嗽不已，脐部高凸，虚光大浮，压之可缩回，啼哭时则增大变硬，心、肺正常。因痰热内羁，气郁冲脐以致脐突。治法当以清化痰热，佐以利气解郁。
处方：柴胡5克，枳壳3克，大白芍5克，炙甘草3克，陈皮3克，半夏3克，桔梗3克，荔枝核10克，黄连1克。并外用丁字袋压脐，不使啼哭。3剂而愈。
按语：中医认为，脐突是小儿蕴蓄胎热，无所发泄，致手足频频伸引，睡卧不宁。由于用力努张，气入脐间而脐部肿赤突出，多有积热内蕴的表现。治以理气为主，亦可随症酌加解热之剂，也可配合外敷。但外敷药不可太过寒凉，以免热毒不散而生他变。病案中除加陈皮、木香等理气药外，尚有疝气专药荔枝核，疗效较好。治疗不离“理气”二字，且均收效，此病病因病性可探一斑。西医称脐凸为脐疝，成因有二：一是脐部未发育完全，二是腹内压增高致脐部有物凸出，多以压迫复位法治之。（《刘弼臣·幼科金鉴刘氏临证发挥》）
病案二
某男，4个月。
出生后半个月开始发现脐突，约3cm×3cm，患儿哭闹。
处方：吴丁散外敷。2天换药1次。4次痊愈。
吴丁散成分：吴茱萸12克，苍术12克，丁香3克，白胡椒12粒。文火焙干研细末，瓶装密封备用。外用每次3~4克，麻油调糊，敷于脐疝上，覆以消毒纱布，绷带固定。1~2日换药1次。有局部发红等药物过敏反应者，可间隔1~2日再用，直至痊愈。
按语：吴茱萸温中散寒，有良好止痛作用，对脐腹冷痛、疝痛头痛及虚寒泄泻有很好的疗效；苍术芳香燥烈，有较强健脾燥湿之功；丁香亦温中散寒，善降逆，为胃寒呃逆呕吐之要药；胡椒亦有温中散寒止痛之效，能温暖肠胃，胡椒粉直接贴于脐部可疗腹痛、腹胀、泄泻。全方散寒止痛，温中降逆，下气燥湿，祛风健脾。（《四川中医·陈洪毅吴丁散治疗婴儿脐疝》）