第三章 传染病 (1)
一、麻疹
麻疹是由感受麻疹时邪（麻疹病毒）引起一种急性出疹性传染病，临床以发热、咳嗽、鼻塞流涕、泪水汪汪，口腔两颊近臼齿处可见麻疹黏膜斑，周身皮肤按序布发麻粒样大小的红色斑丘疹，皮疹消退时皮肤有糠屑样脱屑和色素沉着斑为特征。以6个月至5岁小儿为多见。一年四季均可发病，尤以冬、春季节多发，传染性较强，常可引起流行。
接种麻疹减毒疫苗可有效地预防麻疹，控制流行，降低发病率。麻疹若能及时治疗，合理调护，疹点按期有序布发，则预后良好；但麻疹重症，皮疹不能顺利透发，可产生邪毒闭肺、邪毒攻喉、邪陷心肝等逆险证候，甚至危及生命。因此，古代儿科医家将麻疹列为儿科四大要证（麻、痘、惊、疳）之首。本病患后一般可获得终身免疫。
本病病因是麻疹时邪，病机为正气与时邪交争，其主要病变在肺胃（脾）。麻疹时邪侵袭肺卫，郁阻于胃（脾），正邪相争，毒邪外泄于皮肤，是为麻疹顺证。初起麻疹时邪侵犯肺卫，卫表失和，肺气失宣，可见肺卫表证（初热期）。继而邪毒由表入里，郁阻于胃（脾），正邪相争，驱邪外泄，毒邪出于肌表，皮疹按顺序布达于全身（出疹期）。疹透之后，毒随疹泄，热退疹回，热去津伤，趋于康复。
病案一
张某，男，2岁。
初诊：发热3天，体温375~385℃，体恶寒，无汗，流涕，畏光，咳嗽有痰，伴轻喘，精神倦怠，食欲欠佳，便干溲黄。查体：面红目赤，眼泪汪汪，眼睑轻度浮肿，口腔两颊部黏膜红赤，近臼齿处有黏膜疹，头面颈后及胸背部均有稀疏皮疹，疹色淡红，微隆起。听诊：两肺呼吸音粗，可闻少量粗湿啰音。腹软微胀，舌质偏红，舌尖红苔白脉微数。证属疹毒透发不利。治以升阳宣肺，透发疹毒。
处方：葛根10克，升麻6克，麻黄3克，蝉蜕10克，前胡10克，杏仁6克，桔梗6克，炙甘草6克。
二诊：服上药2剂后，体温波动在38~39℃，喘憋减轻，食量略增，全身皮疹明显增多，遍及全身，亦有烦渴、咳嗽、流涕、畏光，舌红苔黄，脉细数。为麻毒未尽。应清热解毒，佐以透疹。
处方：鲜芦根20克，鲜白茅根20克，金银花10克，生地黄10克，连翘10克，蝉蜕10克，青黛3克，牡丹皮6克，赤芍10克。
三诊：又服上药2剂后，体温渐退，精神好转，食纳渐增，咳嗽减轻，疹点出透，手、足心均见疹点，部分疹点开始脱屑，舌质嫩红，苔少欠津，脉细微数。证为余热未尽，阴分暗伤。当益气养阴，兼清余热。
处方：竹叶6克，生石膏30克，金银花10克，沙参10克，鲜白茅根30克，天花粉10克，草豆蔻6克，焦山楂10克。
服上方6剂后，舌淡脉静，诸症消失而痊愈。
按语：麻疹在临床上可分为三个阶段，病程中以透发疹毒贯穿始终，皮疹出得越透，麻毒越易清除。因此，初期之发热，是邪热透发之象，切忌不可滥用苦寒之品，以防热退麻毒内陷。正如《麻科活人全书》中指出：“麻疹出透全凭热，身不热兮疹不出。”因此，在患病初期以解毒透疹为主，突出一个“透”字。二诊为发疹期的特点，此期为外邪夹疹，毒热炽盛，治疗中应突出一个“清”字，用药重点放在清热解毒，促疹透发。三诊与收疹期症状相符，此期特点是邪势渐去，正气略伤，故治疗上应重用清余热，益气养阴，调理善后之法，突出一个“调”字。（《儿科名医刘韵远临证荟萃·小儿麻疹》）
病案二
王某，女，6岁。
1959年1月19日初诊：发热5天，咳嗽，咽肿，背部发现疹形，颌部、颊部亦有少许，食纳欠佳，恶心，水入即吐，下利青色，目羞涩，眵多，脉洪数，舌红苔黄腻。显系伏热内郁。治宜清宣。
处方：升麻一钱半，粉葛根一钱半，赤芍一钱半，甘草一钱，僵蚕一钱，牛蒡子一钱半，桔梗一钱，芦根五钱，淡竹叶二钱，郁金一钱半，射干八分，金银花二钱，葱白三寸（后下）。一剂。
1月20日二诊：服药后热减，微汗出，咽肿痛略好转，心烦、吐利均减轻，疹形仍不透，舌正苔减，脉浮数。宜继续清宣。
处方：忍冬藤三钱，连翘二钱，牛蒡子一钱半，桔梗一钱，天花粉三钱，僵蚕二钱，芦根五钱，竹叶二钱，白通草一钱，甘草八分。一剂。
1月21日三诊：体温减低，昨日大便1次。因吐泻疹毒下泻，出疹故少。脉尚洪，舌淡苔黄腻。治宜清宣解毒。原方去僵蚕，加桑白皮二钱，黄芩八分，瓜蒌子三钱，桔梗五分。两剂。
1月23日四诊：麻疹已退，体温基本正常，但仍咳嗽，心烦，食欲渐增，脉滑数，舌淡苔薄黄腻。治宜清宣肺胃。
处方：瓜蒌子三钱（打），天花粉二钱，麦冬二钱，生桑白皮二钱，芦根五钱，川贝母一钱，马兜铃一钱，生石膏三钱，前胡一钱，枇杷叶二钱（炙），知母一钱。两剂缓服。
1月26日五诊：服药咳减苔退，不烦，食眠俱好转，二便正常。嘱停药，以饮食调养。
按语：本案患儿因外感麻毒时邪，内犯肺脾，外发肌肤而为麻疹。症见发热咳嗽，吐泻，疹出不透，此系麻毒内伏，肺气郁闭失宣，肺热移于肠胃致肠胃功能失调所致。故蒲辅周选用清热宣肺、解表透疹之法，使麻毒渐清疹出渐退，病症大减。后再以清肺和胃养阴调理善后。共治疗1周而病愈。此外，根据小儿“脏气清灵，随拔随应”的特点，蒲辅周在用药时间上亦有特点。他主张每天调剂，根据患儿服药后的变化及时调整方药，做到“方随病更，药随症变”，绝不可信守“三天一更方”的戒律，以求良效。（《蒲辅周医疗经验·麻疹》）
病案三
朱元老五男孙，年三岁。患麻疹，昼出夜伏，壮热气促，喘息不已。此因毒势内逼，不能透肌外出，体温已达40℃，势甚危殆。余即投以解表清热定喘三剂（麻黄、荆芥、牛蒡子、连翘、干葛根、杏仁、桑白皮、瓜蒌子、生石膏、知母）。服后微汗，表解疹出。随用解毒清热平喘三剂，完全告愈。
按语：麻疹以半岁至5岁小儿好发，偶也有成人发病者。其病程一般分为初热、见形、恢复三个阶段。病情又有顺逆之分。如本案所载，患儿病程已到见形阶段，根据麻疹“昼出夜伏”等症候，属麻疹逆证，为危候。治麻疹之通则以表为宜。前人有“麻宜发表透为先，形出毒解便无优”的经验。饶一新投以透肌解表清热定喘之方，以防麻疹合并肺炎，截断治法为上策。治法如兵家之包围战，一举而平复，使患儿转危为安，化险为夷。（《福建中医药·饶—新治麻疹案》）
病案四
李某，男，3岁。
1985年3月25日上午就诊。其母代诉，患儿3月20日上午开始发热，咳嗽，流泪，流涕，23日发现皮肤疹点，气促鼻煽，心烦口干。3月23日下午到当地医院诊断为麻疹并发肺炎，用西药治疗2天后流泪、流涕消失，但疹出不透，其他症状未减轻。其母抱患儿来就诊。症见全身皮肤稀布大小不等暗红色丘疹，舌红，苔薄黄，指纹青紫。体温39℃。两肺下部有湿性啰音。血常规检查白细胞16×109／L。X线胸透显示：肺纹理多而粗，两肺有散点状阴影。诊断为麻疹并发肺炎。证属麻毒闭肺。治以清肺解毒，宣肺止嗽。方用清肺解毒汤加味。
处方：炙麻黄8克，杏仁7克，生石膏10克（另包先煎），甘草3克，葛根9克，连翘8克，板蓝根10克，金银花9克，紫草6克，蝉蜕4克，栀子4克。
服1剂，麻疹出透，余症稍减；服药2剂，症状明显好转；服药3剂（除去麻黄），疹点渐隐，体温渐降，余症大减。守方加减再进5剂，自觉症状已愈，肺部湿性啰音消失，皮疹处有麸样脱屑。留时有棕色斑痕。血常规，X线胸透，舌、指纹检查，均正常，随访1个月，皮肤恢复正常，病未复发，身体健壮。
按语：肺炎是麻疹最常见的并发症，往往发生在麻疹出疹期，症见高热不退，皮疹密集或疹出不透，咳嗽加剧，气促发绀，肺部出现湿性啰音，甚至还可引起急性心力衰竭，危及患儿生命。本病的主要病机是麻毒闭肺、痰热壅肺所致。治宜清热解毒，并宣肺化痰，止咳平喘。本案清肺解毒汤加减治疗麻疹合并肺炎取得了良好的疗效。方中连翘、金银花、板蓝根、生石膏清热解毒；炙麻黄、杏仁、半夏、甘草宣肺化痰平喘，重在治肺。麻疹并发肺炎，会影响麻疹的透发，在麻疹初期并发肺炎者，再配以荆芥、葛根宣表透疹；麻疹见形期并发肺炎者，加蝉蜕、紫草以清解透疹；麻疹恢复期并发肺炎者，再加以沙参、麦冬养阴润肺。麻疹并发肺炎多为实证、热证、重症，只要辨证准确果敢用药，及时治疗，定可获良效。（《湖南中医药杂志·谢云桂治麻疹合并肺炎案》）
病案五
李某，男，8岁。
初诊：发热、出疹3天，咳嗽、气喘2天。未接种过麻疹疫苗，经当地治疗不佳，转来诊治。症见发热398℃，全身见玫瑰色丘疹，摸之碍手，面红目赤，烦躁口渴，咳喘鼻煽，便秘尿黄，舌红苔黄，脉洪数。此系麻毒闭肺，且有陷营之势。治宜清热解毒，宣肺通腑。选升降散合麻杏甘石汤加味。
处方：僵蚕10克，蝉蜕10克，黄芩10克，杏仁10克，虎杖10克，鱼腥草10克，麻黄5克，生大黄5克，石膏30克，甘草3克。2剂。水煎服，昼夜分6次服，4小时1次。
二诊：便通热退，体温376℃，余症大减。宗前方，麻黄改为麻绒，生大黄改为酒大黄，加生地黄10克，牡丹皮10克。续服2剂。疹全消退，热尽身凉，咳嗽减轻，舌红少津苔薄，脉细。拟沙参麦冬汤加味养阴益气，消除余邪。
按语：麻毒闭肺是麻疹逆证之一，历以宣肺开闭法治之。郑家本采用通腑开闭的升降散治疗，不仅是依据肺与大肠相表里的理论，更重要的是其长期临床所见。腑气一通，肺气即宣，喘咳、鼻煽很快缓解。故肺炎喘嗽每在辨证的基础上配伍以升降散治之，收效显著。（《中国中医急症·郑家本治麻毒闭肺兼有陷营之势案》）
病案六
毛某，女，3岁8个月。
1961年1月19日初诊：疹发7天，壮热不退（394℃），热毒内攻，疹色紫暗成块，神昏摇头，齿啮衣，烦躁不安。便通1次，小溲尚多。口唇干燥，咳嗽气促。舌红苔薄润而腻，乃疹毒由血分入侵心包，但尚未化燥。拟活血解毒，清热开窍。
处方：赤芍5克，葛根6克，当归5克，枳壳5克，连翘10克，生草75克，大生地10克，桃仁10克，杜红花5克，生黄芩10克。1剂。另苏合香丸1粒，开水化服。
1月20日二诊：上药服后神志清晰，疹色转润，摇头停。齿除，神安热退（374℃），舌红苔薄，大便不多，小便仍通。再拟活血解毒为主。
处方：大生地黄10克，杜红花5克，赤芍5克，桃仁泥10克，当归5克，生甘草25克，连翘10克，金银花10克，生黄芩10克，白茅根30克（去心），1剂。
1月21日三诊：神清热净，咳嗽气缓，二便通调。予清肺调理。
处方：桑叶10克，枇杷叶10克，竹茹6克，杏仁6克，生甘草25克，大生地黄10克，麦冬6克（去心）。2剂。
服后痊愈出院。
按语：本案辨证属麻疹逆证之麻毒闭肺及麻毒内陷厥阴心肝证，治疗以活血解毒，清热开窍为主。方用解毒活血汤合苏合香丸加减，适用于麻疹期间疹出不畅并发肺炎或脑炎时高热气急，神识昏迷，以之清热开窍。由于壮热易烁伤阴液，肺阴受耗，故后期加用清肺养阴之品。（《幼科刍言·董廷瑶治麻疹邪陷心肝案》）
病案七
姚某，女，4岁。