第五章 小儿外科及五官科疾病 (1)
一、疝气
中医认为，疝气病是由于小孩发育不健全，或体质虚弱，外感邪气，而导致气血不畅，出现的腹腔脏器突出的疾病。疝气的症状最主要的是在腹股沟区可以看到或摸到肿块。婴儿多系母亲在换尿布时发现，较大的小儿则多于入浴时或健康门诊时发现的。引起肿块出现的诱因是腹压上升，最常见的原因是哭泣，其他的还有咳嗽、排便、排尿等。较年长的小孩可在其站立时腹部用力诱发肿块的出现，肿块可能只见于腹股沟区，有些则会到达****或****，当患儿安静或睡眠时则忽隐忽现。肿块系由腹腔内的器官脱出到疝气袋而形成。脱出的器官以小肠居多，因此摸起来感觉柔软，退回去时常会伴有咕噜咕噜的杂音，其他如大肠、阑尾、大网膜等亦可能脱出。女性则以卵巢脱出较多，因此常可摸到似拇指大、较硬且多半有压痛的肿块。除了可以看到或摸到肿块之外，有些小孩会有便秘、食欲缺乏、吐奶等现象，也有些可能会变得易哭、不安等。****疝气太大则会引起行动不便。
病案一
程某，男，6岁。
1989年5月8日初诊：****肿胀半年余，每因啼哭、运动或咳嗽加重。曾经某医院诊为****鞘膜积液。****部逐渐肿大，疼痛加重，甚则面色发青。令其手术，家长不愿而求治于中医。症见右侧****肿大，皮色光亮，卧则入于小腹，行、立则出小腹入囊中，面青少华，舌淡苔白，脉迟。诊为寒凝气滞之疝气。温通散结，疏肝理气，佐以健脾升阳。
处方：吴茱萸3克，炒小茴香10克，川楝子炭15克，乌药3克，广木香6克，炒香附10克，炙柴胡10克，炙升麻6克，炒麦芽30克，炒谷芽30克，紫苏叶10克，豆蔻6克（打碎），连翘9克。2剂。
外洗处方：（温经消液散）：小茴香30克，吴茱萸15克，陈艾30克，石菖蒲30克，陈皮15克，肉桂15克。1剂。
5月25日二诊：服上方4剂和外洗后，****肿胀消失，痛止，仅在下半夜****及四肢发凉。加强益气通络之品。
处方：党参15克，橘络10克，青皮6克，陈皮6克，炒香附15克，吴茱萸6克，炒小茴香12克，乌药6克，炙柴胡9克，炙升麻9克，黄连3克，连翘12克。
2剂而愈。随访至今未见复发。
按语：治疗疝气，一般采用健脾益气升阳，以其多为中气下陷，故常采用补中益气汤。王静安认为，脾虚中气不足仅是本虚的一面，标实则更为突出，这就是寒凝气滞。治疗采用温通散结，疏肝理气，常可取得良效。佐以升阳举陷，效果更佳。从肝论治的理论依据是经络学说。足厥阴肝经沿腹部内侧进入****中，绕过阴部，上达小腹，与肝相表里的足少阳胆经亦出于少腹两侧，经过外阴毛际。疝气的病位主要在两侧少腹和****（外阴）部，故从肝经论治。（《王静安医案集》）
病案二
洪某，男，3岁。
1982年3月2日初诊：患儿常常啼哭，脐突出，哭时右侧****肿大、条状，无红肿，可以手按压下去，平卧时亦可自行收上，其他无异常发现。诊为疝气，肝气不舒。治拟疏肝理气。
处方：柴胡3克，香附3克，郁金3克，小茴香3克，川楝子3克，升麻3克，荔枝核10克，乌梅3克，青皮3克，麦芽10克，甘草3克。3剂。
二诊：啼哭已减，疝囊缩小。前方加减，共服药10剂，后未见疝发。
按语：本例某医院诊为斜疝，须要手术治疗，家属拒绝而来求治于中医。辨证为患儿多哭，肝气抑郁而成疝气。方中柴胡、川楝子、郁金、香附以理气散郁；小茴香、荔枝核暖肝理气止痛；升麻升提；乌梅酸收；因患儿既往有消化不良故加麦芽，麦芽有疏肝功能，用之两全其美。（《医案诊察录·漆济元》）
病案三
杨某，男，2岁。
初诊：寒湿久滞，右疝大如鹅卵，时坚时软，脐腹胀痛，曲腰啼哭，大便溏薄，纳谷不香，面色苍黄，夜烦寝汗，舌苔薄腻，脉象软弱。证系肝肾虚寒，脾胃湿滞。治拟温通化湿。
处方：桂枝24克，桂心24克，白芍6克，广木香24克，陈香橼6克，陈皮3克，煨生姜2片，大枣3枚，橘核9克，槟榔6克，山楂炭9克，厚朴24克。4剂。
二诊：胀痛减轻，纳谷初动，神色转润，舌苔已薄；夜眠欠安，大便稀溏。兹拟补中益气。
处方：太子参45克，炙黄芪6克，麦冬9克，焦白术9克，柴胡15克，五味子24克，炙甘草24克，陈皮3克，当归6克，煨生姜2片，大枣3枚。5剂。
三诊：药后疝肿日见缩小，舌苔薄润，胃口已佳，夜睡亦安，神色稍振，惟便稀稠。则阴邪已散，肾阳未复。宗丹溪通阳泄浊法，以杜其根。
处方：肉桂15克，淡附子3克，杜仲6克，怀山药9克，小茴香3克，广木香24克，橘核9克，山茱萸45克。6剂。
四诊：疝肿已平，无痛不哭，纳和色润，大便亦调。再予温补肝肾，以使巩固。
处方：炙黄芪9克，淡附子3克，当归45克，怀山药9克，荔枝核9克，熟地黄12克，巴戟天9克，龟甲12克，橘核9克，桂心24克。连服10剂而愈。
按语：本例疝症，为肾元阳虚，寒湿内阻。初诊时投以桂枝加桂法，温经暖下，理气化湿，即见胀痛减轻；改予补中益气加减，疝肿亦日渐缩小；三、四诊时以肾阳未复，余邪未尽，乃以温补肝肾，通阳泄浊主之，其疾遂平。（《幼科刍言·董廷瑶》）
病案四
黎某，男，8岁。
其父代诉，1978年发现患儿右侧****肿胀光亮，皮肤无红及发热现象，无痛，在当地诊为疝气。服中药10余剂，无效。至1982年3月发现患儿右侧****比以前胀大，于当年5月份到县医院外科诊治，诊为****鞘膜积液。因当时积液较多，动员手术治疗，其父不同意而邀予诊治。症见患儿精神好，食欲正常，营养、发育中等，心、肺、肝、脾无病变，全身表浅淋巴结无肿大。右侧****肿胀光亮，如鸭蛋般大，有囊性感，透光试验阳性。
处方：金钮头20克，赤小豆20克，土茯苓20克，荔枝核6克，炖鸡肉100克。
服1个疗程后（每3天服1次，3次为1个疗程），右侧****肿胀已缩小一半。嘱照方服用第2个疗程后，右侧****鞘膜积液已全消，****复常。经随访2年无复发。
按语：小儿鞘膜积液的发病，中医以为多因肝肾不足所致。如《张氏医通》所说：“小儿阴肿疝气，多属肝肾气虚。”故治疗上多从肝肾两脏论治，以温肾化气，疏肝解郁，活血通络以治本，利水消肿以治其标。本案给予的“金钮头汤”即为治标之法。方中金钮头，亦名金纽扣、小番茄等别名，是一种有刺灌木，属于茄科茄属植物，味微苦、性凉，有小毒，有活血通络、消肿除湿止痛等功用，与土茯苓、赤小豆合用，更增加其利水消肿的作用；荔枝核有疏肝解郁、行气散结之功，为佐药；加鸡肉炖汤服用，更有补脾肾，养气血之功。（《梁锡卫治儿童鞘膜积液案》）
病案五
颜某，男，6岁。
1994年8月2日初诊：其父代诉，发现患儿右侧****内有肿物4个月，曾服中药及肌内注射青霉素无明显好转，他医主张手术治疗，家属不同意，遂来诊治。患儿素体虚弱，面色不华，食欲缺乏，易汗出；右侧****肿胀呈椭圆形，触之有囊性感，透光试验阳性；舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细。诊为****鞘膜积液，证属脾失健运，水湿停留。治宜健脾祛湿，化气行水。
处方：五苓散加减方加党参10克，黄芪10克。7剂。每日1剂，水煎服，每日服2次。
8月10日二诊：患侧****肿胀明显缩小，食欲增加，舌、脉无明显变化。继服前方，加怀山药7剂。
8月18日三诊：****肿胀消失，透光试验阴性。改服参苓白术散5剂，健脾益气，以资巩固，追访半年未复发。
五苓散加减方组成：桂枝3～6克，猪苓6克，白术6克，橘核6克，泽泻6克，茯苓10克，薏苡仁10克，木香5克。
按语：本案是从脾论治小儿****鞘膜积液的典型医案。患儿除右侧****肿胀外，素体虚弱，面色无华，食欲缺乏，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细，系脾失健运，气血生化乏源之象。脾虚，运化水湿亦无权，以致水湿停聚而为病。方中桂枝、猪苓、白术、泽泻、茯苓即五苓散，为利水渗湿，温阳化气之方；加黄芪、党参补中益气以治本；木香醒脾化湿助其运化。总方以健脾益气，利水渗湿为主，使脾运得健，蓄水自消而取效。（《李昌荣治小儿****鞘膜积液案》）
病案六
一儿，六岁，****胀大如盏，茎皮光肿如疱。一医为之渗湿行气，不效。汪诊视，脉皆濡缓，曰：脉缓无力者，气虚也。经曰：膀胱者，津液之府，气化则能出焉。气虚不足，无能运化而使之出矣，宜升阳补气可也。遂以人参、黄芪、白术、茯苓、牛膝、升麻、陈皮、甘草梢。煎服一二帖，囊皱肿消。三帖痊愈。（《汪机治疝气案》）
病案七
一小儿，八岁，躁疝，****肿胀，核有大小。汪令烧荔枝核灰，茴香炒为末，等份，食远，温酒调服二钱，不过三服。
按语：本案辨病论治，其疗法近似土单验方，然而疗效颇佳。古人云：“单方验方，启示名医。”“千方易得，一效难求。”可见治病的方法有多种，当择其简便廉验者。自古以来，包括名医在内，治病绝不是一一辨证，亦有辨病论治者。这两条经验都是可取的。类似的治法在文献与民间保留较多，可留心搜集，比较研究并筛选。另外，本案还证明，疝气可以通过非手术的药物疗法而获愈。（《汪机治疝气案》）
（夏洁楠）
二、扁 桃 体 炎
本病相当于中医学“乳蛾”的范畴，急性扁桃体炎相当于风热乳蛾，慢性扁桃体炎相当于虚火乳蛾。风热乳蛾多因气候骤变，寒热失调，肺卫不固，致风热邪毒乘虚从口鼻而从侵喉核，或因过食烟酒等，脾胃蕴热，或因外感风热失治，邪毒乘热内传肺胃，上灼喉核，发为本病；虚火乳蛾多因风热乳蛾或温病之后余毒未清，邪热耗伤肺阴，或因素体阴虚，加之劳倦过度，肾阴亏损，虚火上炎，蒸喉核，发为本病。
病案一
林某，男，4岁。
1979年10月5日就诊。发热咽痛已3天。曾自服土霉素、小儿退热片，当服药后汗出热减，汗止复又发热。刻下咽喉疼痛，痰多黏稠，吞吐不爽，口渴喜冷饮，小便短赤；体温395℃；咽部喉核红肿Ⅲ度，表面不平；舌质红，苔黄，脉数。血常规：白细胞164×109／L，杆状核细胞007，多核细胞034，嗜酸性粒细胞002，淋巴细胞049，大单核细胞008。证系肺胃热盛，痰热邪毒壅结，治宜清化痰火，解毒利咽。
处方：消蛾合剂加知母5克，川贝母5克，石膏18克，柴胡5克。每日2剂，浓煎频服。
次日体温下降，咽痛减轻。续服消蛾合剂2天治愈。
消蛾合剂（张超景自拟方）组成：蒲公英10克，夏枯草10克，连翘10克，板蓝根10克，前胡5克，桔梗5克，黄芩5克，甘草3克。
按语：乳蛾属于现代医学急、慢性扁桃体炎范畴，以发热、咽喉疼痛、扁桃体红肿或有苍白脓点为特征，而小儿常与上呼吸道感染并发。中医认为，多因外感，风热犯肺而发病。《疡科心得集》曰：“夫风湿寒热，首先犯肺，化火循经，上逆入络，结聚咽喉，肿如蚕蛾，故名乳蛾。”消蛾合剂方选用蒲公英、夏枯草、连翘、板蓝根等以达清热解毒，消肿利咽之目的；复佐以知母、贝母以清肺化痰。诸药合用，其热得解，咽痛缓解而向愈。现代药理研究，清热解毒类药大多具有明显的灭菌抑菌作用。蒲公英对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌有较强的灭菌作用；板蓝根广谱抗菌，具有一定的抗病毒作用。这些药均为中医治疗咽喉疾病之常用药。（《福建中医药·张超景治小儿乳蛾案》）
病案二
洪某，男，12岁。