第五章 小儿外科及五官科疾病 (3)
1995年8月12日初诊：患儿全身皮肤反复出现风团2个月余，瘙痒难忍，遇热或遇风尤甚，曾服用多种中西药效果不佳。刻诊：头项、躯干可见大小不一红色风团样皮疹，略高出皮肤表面，融合成片，周围有红晕，并可见抓痕血痂，伴见身热无汗，纳呆，口干，渴不多饮，小便短黄，大便秘结，舌黯红，苔黄腻，脉浮滑数。西医诊断为荨麻疹。中医诊断为瘾疹。证属风邪侵表，郁而化热，郁热不能透发，波及血分。治以疏风清热通腑，凉血止痒。
处方：金银花10克，连翘10克，荆芥10克（后下），防风10克，赤芍10克，牡丹皮10克，白鲜皮10克，生地黄15克，葛根15克，大黄6克（后下），蝉蜕3克，甘草3克。3剂。每日1剂，水煎服。
二诊：药后皮疹消退，大便通畅，腻苔渐去。上方去大黄、牡丹皮、赤芍，加焦山楂、神曲，续服5剂，症除。后以玉屏风散加养血祛风之品善后调理。随访1年无复发。
按语：本案是以解表清里法治疗荨麻疹的典型验案。患儿因风热外袭肌表，郁而化热，波及营血而致，为表里同病。故方用金银花、连翘、荆芥、防风、葛根疏风清热以解表；大黄清里通腑泻热，祛瘀生新；生地黄、赤芍、牡丹皮凉血透疹，共清血分之热；更配蝉蜕、白鲜皮祛风止痒。全方共奏疏表清里之功。玉屏风散加养血祛风之品亦属善后治本之佳剂。（《新中医·肖达民治荨麻疹案》）
（夏洁楠）
四、脱屑性红皮病
病案
屠某，女，58天。
1973年2月28日初诊：第一胎足月顺产胎儿，满月后发现小儿臀部出现许多细小呈玫瑰色疹子，起初较稀疏，而后逐渐融合成片状，呈深红色并有鳞样脱屑，胸背、两大腿也相继出现。颜面有湿疹，头部溢出皮脂甚多。患儿日夜躁动，啼哭不安，便秘，小便短赤，舌红，苔薄腻。此胎毒内蕴，灼伤阴津，损伤血络，又感湿邪所致。治取清热凉血，育阴解毒，佐以利湿。
处方：解毒汤去黄连加黄柏、白鲜皮、薏苡仁、绿豆。5剂。
二诊：皮疹好转，颜色转红，颜面湿疹仍有，日夜躁动啼哭如前，食欲缺乏，便溏日2～3次，小便短少。续服原方15剂，皮肤恢复正常，患儿活泼，告愈。
解毒汤（黄根良自拟方）组成：羚羊角（代）、牡丹皮、赤芍、金银花、连翘、黄连、生地黄、生甘草。治皮肤红赤脱屑，身热，烦渴唇干，大便燥实或热泻，小便短赤，舌红，苔腻或少津，指纹紫色等证征。若食欲缺乏，加谷芽、麦芽、山楂；躁动不安，皮肤湿疹，加地肤子、白鲜皮；头面湿疹，加黄柏、绿豆、薏苡仁；皮疹紫色，加紫草；口腔糜烂（多由正虚邪盛所致），加人参、黄芪；热重，加生石膏、知母。
按语：脱屑性红皮病是一种脂溢性皮炎，多发于1岁内的婴儿，其临床表现早期可见到玫瑰色或类似麻疹样丘疹，皮疹周围稍见红晕，疹点融合，以后出现肌肤红赤如丹，并见小片状脱屑，多以臀部及双下肢远端为好发部位，甚者可蔓延至胸背部。本病类似于中医的“赤游丹”。其发病原因，多由局部皮肤损伤、脐部疾患、臀部湿疹等，因护理不当，感受外邪热毒，或因孕妇热毒遗患胎儿蒸发于外而为病。本例婴儿临床症状较甚，此因胎毒内蕴，灼伤阴津，损伤血络，又感湿邪为患，故黄根良取清热凉血，育阴解毒，利湿之法为治而获效。（《浙江中医杂志·黄根良治婴儿脱屑性红皮病案》）
（夏洁楠）
五、化脓性中耳炎
病案一
杨某，女，14岁。
1982年2月21日初诊：自1971年起左耳流脓，经久不愈。至1981年10月2日，突然耳痛加剧，伴见发热畏寒、头痛呕吐，在某市人民医院治疗。经摄双侧乳突梅氏、徐氏位片示：左乳突峰房气房消失，左鼓窦入口明显扩大，有骨质破坏。诊断意见：左侧慢性乳突炎，合并胆脂瘤形成。住院诊断：耳源性脑脓肿；左耳化脓性中耳炎。当即行左小脑脓肿穿刺术，左乳突根治术。24日头痛加剧，以前额为甚，鼻腔出血，呕吐黄水，继而昏迷，经钻颅抽脓术后6小时苏醒。嗣后虽经多次抽脓和抗菌治疗，但头痛、耳内流脓始终不消，乃出院就诊于中医。症见头昏头痛，耳根周围焮热红肿，耳内胀痛难忍，并流出多量黄绿色黏稠脓液，味腥臭。胸胁满闷，急躁易怒，形瘦食少，口渴尿赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。证属肝胆湿热，壅结耳窍，腐化成脓所致。治宜清泻肝胆，蠲毒排脓。
处方：龙胆10克，桃仁10克，当归10克，生地黄10克，黄芩10克，金银花30克，生薏苡仁24克，冬瓜子24克，地骨皮15克，连翘15克。水煎服，日1剂。
1982年2月25日二诊：耳痛锐减，耳根部红肿渐退，耳内排出大量腥臭脓液。前方加夏枯草15克，黑豆衣15克，大豆黄卷15克。
2月28日三诊：耳根部红肿全消，脓质逐渐清稀。前方去桃仁，加枸杞子10克。同时服知柏地黄丸，每次9克，每天3次。继续治疗20余天，脓净痛除，病情向愈。
12月27日来复查。X线征象与意见：颅头正侧片，所见颅骨质未发现明显异常，颅内未发现异常之软组织阴影。经4年随访，患者康复，能胜任体力劳动。
按语：耳一证，首见《诸病源候论》，以耳膜穿孔、耳内流脓为主要临床特征，故又称脓耳，即现代医学中的急慢性化脓性中耳炎，为婴幼儿多见的耳病。因婴幼儿抵抗力弱，且咽鼓管短，位置低平，加之中耳常遗有胚胎期的结缔组织，所以极易因上呼吸道感染，饮食呛咳等因素经咽鼓管途径感染到中耳而引发本病。西医治疗以局部清洁消炎及全身的抗感染治疗为主。本案患儿系慢性化脓性中耳炎急性发作合并颅内感染，为脓耳变证之一。临床虽不多见，但病情多凶险，救治不及时可危及生命。本案患儿虽经手术及大量抗感染治疗，但头昏头痛，耳胀痛症状未减，且大量黄脓液味腥臭，又见胸胁满闷，形瘦食少，口渴尿赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。此为肝胆湿热未清，肾元亏损之象，故初期以龙胆、黄芩、金银花、连翘清热泻火解毒；用薏苡仁、冬瓜子、桃仁利湿祛瘀排脓为主；以当归、地骨皮、生地黄滋养肝肾为辅，使湿热渐清；再投以知柏地黄丸滋养肝肾之阴，兼清余热而愈。综上治疗，使肝、胆、肾全面兼顾，清、利、滋互相结合，由标及本，步步为营，是本案获效的关键。（《新中医·王力宪治化脓性中耳炎案》）
病案二
龚某，男，12岁。
1990年7月8日初诊：主诉3天前到小河游泳，后觉右耳道疼痛，逐日加重。昨晚疼痛加剧，手不能触，伴发热便结、拒食、听力下降，急来诊治。检查：体温385℃，见少量黄色脓液从右耳内流出，鼓膜焮红肿胀，正常标志消失，张口、吞咽、按压耳屏、牵拉耳郭疼痛加重，舌红，苔黄腻，脉弦数。西医诊为急性化脓性中耳炎。中医诊为脓耳。西药予3％过氧化氢（双氧水）溶液清洗耳道脓液，复方新霉素滴耳液滴耳，l天4次，连用2天；青霉素160万U分上、下午2次肌内注射。
处方：金银花15克，野菊花10克，紫花地丁10克，天葵子10克，蒲公英10克，白芷10克，甘草8克，生大黄6克（后下）。每日1剂。
二诊：2天后症状缓解，疼痛减轻，大便畅，发热退。守原方，去大黄，加布渣叶10克。4剂后诸症若失。随访1年无复发。
按语：本案证属湿热郁蒸耳窍，蒸灼耳膜，血肉腐败而为病。故选用五味消毒饮苦寒直折其火。其中金银花、野菊花、紫花地丁、天葵子、蒲公英均有清热解毒之效；白芷消肿排脓止痛；大黄苦寒降泻，荡涤胃肠以清实热；甘草调和诸药。共奏清热泻火，消肿排脓之效。另据现代药理研究，上述中药对链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等急性化脓性中耳炎常见致病菌均有一定的抑制及杀灭作用。再配合必要的局部清洁及抗菌消炎治疗而速愈。（《新中医·钟小雄治小儿急性化脓性中耳炎案》）
病案三
位某，男，7岁。
因左耳疼痛、流脓而就诊。体温383℃，左耳部有抓痕和干枯血迹，脓液充盈中耳并渗出黄色黏稠脓液，味难闻，耳后淋巴结肿大伴压痛。诊断为急性化脓性中耳炎。即予四黄粉吹耳。连续用药3天后，热退，疼痛消失而愈。
四黄粉（文春峰自拟方）组成：大黄10克，黄连10克，黄柏10克，黄芩10克，冰片10克（另包）。将药用温火烤干后加冰片，充分拌匀，过100目筛，贮瓶备用。彻底清除外耳道积脓后将粉剂药少量放在外耳道口，用一根细小的塑料管对准耳内轻轻地吹两下，使药物进入鼓膜。每日2次，连续用3天。
按语：外治法在急性化脓性中耳炎的治疗中占有重要地位，以简、廉、效、验为特点。本案外治的四黄粉，其中黄连、黄芩、黄柏均为苦寒泻火燥湿类药，具清热燥湿、泻火解毒之效，且有效成分具有广谱抗菌性；大黄味苦性寒，对痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌有较强的抗菌作用；冰片芳香开窍，清热解毒，消肿止痛，祛腐生新，为疮病外科要药。全方用药精炼，制备简便，值得推广使用。需强调的是，对急性化脓性中耳炎在外治时，尤其是粉剂的应用，一定注意用药前彻底清除外耳道脓液及停积的药粉，用药不宜太多，应分布均匀，以免影响脓液引流。（《陕西中医·文春峰治急性化脓性中耳炎案》）
病案四
朱某，男，8岁。
1996年5月15日因外物刺伤耳道，致耳内化脓流黄水，红肿疼痛。在当地医院经用抗生素注射及内服，外用过氧化氢溶液清洁耳道，点氯霉素眼药及塞氯霉素耳丸后，脓液干净，红肿疼痛消失而终止治疗。同年6月30日，因感冒致耳痛，发热，耳内流脓，再用上法治疗，外感、耳痛消失，但耳内流出物为黄色脓水，腥臭难闻。来院就诊时，经五官科医生检查，耳道无疖疮，蘸尽分泌物后，见耳鼓膜充血、穿孔。仍以抗生素治疗，外用水杨酸乙醇清洁耳道，每晚塞氯霉素耳丸。7天后，脓液仍然不止，色黄、腥臭。乃以滑石20克，枯矾10克，冰片5克，共研细末，每晚睡前用盐水洗尽耳内脓液，将药粉放入耳内。第7天耳内停止流脓。继续将药粉用完而耳疾痊愈。随访1年半未复发。
按语：患儿系外伤后感染引起化脓性中耳炎，虽经抗生素治疗而未愈。本案以中医理论为依据，选用滑石、枯矾、冰片研末外用，其中滑石为主药，其性寒而滑，有利水通淋、清解暑热、祛湿敛疮的作用，外用于湿疮、湿疹等症。据药理研究表明，滑石含硅酸铁、氯化铝、氧化镍等成分，有吸附和收敛的作用，外用有保护创面黏膜、吸收分泌物、促进结痂的作用。枯矾性酸、涩、寒可吸湿敛疮。冰片具有开窍、清热、止痛的作用，并对金葡菌、肺炎球菌、链球菌等有抑制作用。上述三药局部外用，共奏收湿敛疮，清热止痛之效，故疗效较好。（《中医杂志·熊大邦治化脓性中耳炎案》）
（夏洁楠）
六、鼻衄
鼻衄，证名，指鼻出血。《内经》对此有丰富的论述。《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”但“鼻衄”之证名，则见于《千金要方·卷六》。《证治准绳·杂病》：“衄者，因伤风寒暑湿，流动经络，涌泄于清气道中而致者，皆外所因。积怒伤肝，积忧伤肺，烦思伤脾，失志伤肾，暴喜伤心，皆能动血。随气上溢所致者，属内所因。饮酒过多，啖炙煿辛热，或坠车马伤损致者，皆非内非外因也。”鼻衄，食少体倦，面赤，神情恍惚者，宜茜草丸、伏龙肝汤施治；鼻衄量多者，宜茅花汤；外治可用十灰散塞鼻、栀子炭吹鼻、白矾末吹鼻等法，又可用温水浸足法。阴虚衄血者，宜用大剂量生地黄煎服。此证可见于鼻病、高热病证、血液病、风湿、高血压、动脉硬化、肝硬化及多种传染病。小孩活泼好动，经常无意间会伤及鼻子，引致流鼻血。此外，他们亦可能因好奇将异物塞进鼻孔，令鼻黏膜破损。
病案一
方某，男，11岁，学生。