第五章 小儿外科及五官科疾病 (5)
于1989年盛夏就诊。患儿于1987年初皮肤部分出现湿疹，逐渐扩大到四肢、头面部，瘙痒、流黄水。经成都某医院等治疗，其湿疹仍时发时止，并蔓延到躯干。症状减轻时，皮肤颜色加深，干燥；脱皮后新皮完好，不留任何瘢痕。舌质淡红，苔黄厚腻。患儿就诊时全身皮肤有血疱疹，奇痒难忍，抓破流黄水，黄水流到哪里就烂到哪里，干后结痂，舌质红，苔黄厚腻，脉濡数。证属湿毒壅盛。用黄连消风散加减治疗近半月余，症状消失，以后扶正固本的方法治疗而获痊愈。
黄连消风散组成：黄连10克，大青叶30克，紫草10克，苦丁茶30克，白鲜皮15~30克，土茯苓15~30克，蜈蚣5条，全蝎5克，僵蚕10克，牡丹皮10克，赤芍9克，虫壳30克。
按语：小儿顽固性湿疹的主要原因，乃是小儿素体脾肺两经蕴伏湿热，外受风邪入侵，湿热与风邪相搏，客于皮肤，郁结于腠理、发于肌表而成。因此，内有湿热，外受风侵为湿疹的主要原因。临床所见，风、湿、热三者程度不同，其疹形也不同，症状亦有差异。其风偏盛者，皮疹多而瘙痒重；热偏盛者则红肿明显；湿偏盛者则易于糜烂流黄水。因此在治疗上应从风与湿、热入手。黄连消风散中以黄连为主药以清热燥湿，泻火解毒，黄连味苦，导湿毒从大便去，使湿毒解，夙根除；配以大青叶、紫草、牡丹皮、赤芍，既清热解毒，又凉血消斑，使疹去皮肤复原；白鲜皮、土茯苓、苦丁茶、虫壳等祛风渗湿，使湿去痒止；再配蜈蚣、全蝎、僵蚕以祛风通络解毒，使风祛疹消。（《王静安临床经验集》）
病案四
刘某，男，6个月。
1964年3月17日就诊。家长主诉：患儿面、颈、前胸部起红疹，流水，瘙痒，近半年。病史：出生后数日，头顶即生颗粒作痒，日渐扩展。半个月前用温水洗脸，症状反而加重，逐渐发展到面部，颈部及前胸部，糜烂流水，遇热痒甚，烦躁不安。母乳加牛奶喂养，胃纳佳，便中带奶瓣，小便短赤。曾在某某医院治疗，内服药片（药名不详），外搽白色药膏，效果不明显。检查：营养中等，面色红润，指纹紫，颜面、头顶及颈下胸前皮肤多粟疹，水疹密集成片，皮色潮红，部分皮损显露出鲜红色的糜烂面，湿润渗出液较多，有较多的痂皮。西医诊断：婴儿湿疹。中医辨证为湿热内蕴，兼有食滞发为胎疹。立法：清热利湿，佐以消导。
处方：金银花一钱半，连翘一钱，黄芩五分，菊花五分，赤芍一钱，竹叶五分，焦麦芽二钱，茯苓皮一钱。
外用马齿苋，黄柏各等份，煎水湿敷；甘草油，新三妙散调为糊状外搽。
甘草油方：甘草一两，香油十两。甘草浸入油内一昼夜，文火将药炸至焦黄，去渣备用。功能：解毒润肤，清洁疮面，或做赋形剂用。用法：涂敷患处。
新三妙散：黄柏面十两，寒水石五两，青黛面一两。功能除湿清热，解毒止痒。主治急性湿疹（风湿疡），婴儿湿疹（胎疹），过敏性皮炎（湿毒疡），脓疱病（黄水疮）。用法：直接撒布，或用鲜芦荟蘸搽，或用植物油调成糊状外用。
服药3剂后，颜面，头顶皮损渗出液停止，皮肤趋于干燥，红晕消退，但仍有新生皮疹出现。再服前方3剂和使用外用药后，皮损大部分消退，痒感减轻，大便有时量多带少许奶瓣。前方去茯苓皮、菊花，加焦神曲一钱，再服2剂痊愈。
按语：婴儿湿疹在古代文献上称为胎疹、奶癣、胎风、胎赤等，名目繁多。赵炳南医生认为，《医宗金鉴·外科心法要诀》中所描述的胎疹比较详细，而且将渗出液不多的称为干疹，渗出液多的称为湿疹，所以他称本病为胎疹疮。
乳婴儿皮肤娇嫩，湿热蕴于肌肤，始则发红，有痒感，经常摩擦搔抓，继而皮肤变粗，起小粟米粒丘疹，潮红色，亦有色暗灰黄者，流水。根据临床特点可分为两种类型，即热盛型与温盛型。热盛型表现为局部皮色潮红，面部灼热，瘙痒不甚，津脂多，呈粉红色稠黏水，味腥微臭，发病急剧，急躁，大便干或稀绿便，多见于肥胖乳儿。立法以清热解毒为主，佐以利湿。处方：金银花三钱，生槐花三钱，黄芩一钱，竹叶一钱，灯心草五分，干生地黄三钱，白鲜皮三钱，牡丹皮一钱，绿豆一钱，车前草二钱，滑石二钱，生甘草一钱。本方是赵炳南老医生根据古方消风导赤汤加减化裁的，功能清热解毒利湿。方中金银花、槐花、黄芩清热解毒燥湿；竹叶、灯心草、滑石、生甘草、绿豆、车前草清热利湿；牡丹皮、干生地黄凉血清热；白鲜皮清热散风止痒。本方水煎后分次内服，每次一小匙，每日二至四次即可。
若病初起表热重而有发热者，也可使用下方： 金银花四钱，白鲜皮四钱，茯苓皮三钱，牛蒡子一钱，干生地黄三钱，薄荷一钱，车前草二钱，黄芩二钱，荆芥一钱，生甘草一钱。方义同上，其中加入薄荷、荆芥、牛蒡子以解表热散风热。若见患儿毒热较重，高热，便干，溲赤，性情急躁不安，啼哭不止者，可加犀角一分，羚羊角一分（代），另煎，分次加入汤药中，也可煎汤代茶饮。若吃汤药不便，可服用化毒散。化毒散又名赛金化毒散，其组成为乳香（醋炙）、川贝母（去心）、黄连、赤芍、天花粉、大黄、甘草、珍珠粉、牛黄、冰片、雄黄粉；功用为清热化毒，活血消肿；用法为每服二分，日服三次，温开水冲服，周岁以内小儿酌减；外用敷患处，每次一至三分，每日二至四次。或服用犀角化毒丹。犀角化毒丹组成：连翘、大黄、龙胆、赤茯苓、青黛、甘草、桔梗、黄连、玄参、天花粉、菊花、黄芩、朱砂粉、冰片、犀角粉。
本方出自《古今医鉴》，功用为清热化毒，用法为每服一丸，日服二次，薄荷汤或温开水送下；周岁以内小儿酌减。或用五福化毒丹。五福化毒丹出自《太平惠民和剂局方》，本方组成为桔梗五十两，生地黄五十两，牛蒡子五十两，赤芍五十两，玄参六十两，甘草六十两，连翘六十两，青黛二十两，芒硝五两，黄连五两。功用为清热解毒，化滞去湿，通利大便。用法为每服一丸，日服二次，小儿酌减（每次半丸至一丸），每日二至四次。若毒热较盛者，可服安宫牛黄散。安宫牛黄散出自《温病条辨》，组成为郁金、黄连、生栀子、黄芩、牛黄、明雄黄粉，麝香、珍珠粉、冰片、朱砂粉、犀角粉。功用为解热镇静，避秽通窍。用法为每服二至四分，温开水冲服。小儿遵医嘱服用（每次二厘至五厘），每日三至四次。发于面部者加菊花。部分汤药可代茶饮，对治疗本病也有好处。如因乳儿较小（出生数日至月余），可用金银花二钱，薏苡仁二钱，菊花一钱，蒲公英三钱等甘寒清热祛湿之剂煎水哺喂。
外用三妙散调敷三妙散方出血《医宗金鉴·外科心法要诀》。其组成为苍术一斤，黄柏一斤，槟榔一斤。功用为清热除湿，解毒止痒。主治急性湿疹（风湿疡）、接触性皮炎、脂溢性湿疹、脓疱疮（黄水疮）、丘疹性荨麻疹（水疱湿疡）。用法为直接干撒，或用鲜芦荟蘸药或用植物油调上。注意事项：对湿热渗出性皮损宜薄敷。或用甘草油或花椒油调敷花椒油组成：红点花椒三钱，芝麻油一斤。制法：将油放于铜锅内，数开后离火，将花椒放入锅内，待油凉后，将花椒取出，贮瓶备用。功用为解毒，润肤，清洁消毒疮面，主治急性湿疹（风湿疡）等。用法为涂敷患处。或用马齿苋一两，龙胆五钱，水煎后湿敷。
湿盛型表现为：局部皮色暗淡，灰色不明，不热，津脂不多，或有脱屑，有时流浅黄色稀水，结痂很重，痒感较轻，身体多瘦弱，大便次数多，灰黄不干兼有绿便。本病发生的部位多始于面颊、双颧，以后发展至眉棱、双耳，至四肢或全身。发病的年龄有的出生后数日即发，也有在婴儿期加乳、加食之后发生。如果治疗及时，调摄护理较好，短期可以治愈，但可复发，有的拖延数年，成为颈湿疡。立法以健脾利湿为主，佐以清热。处方：苍术一钱，白术一钱，炒槐花一钱，厚朴五分，陈皮五分，炒枳壳五分，炒槟榔五分，车前子五分，炙甘草一钱。本方是赵炳南老医生根据除湿汤化裁的，功能健脾利湿，兼有清热之效。方中苍白术、茯苓、炙甘草健脾燥湿；厚朴、枳壳、陈皮、炒槟榔理气和中导滞；车前子清热利湿；炒槐花清热凉血解毒。
本型湿疹，多因婴儿饮食过量，胃肠积滞蕴热，所以应加一些理气导滞的药物，滞热得去，湿热得解。若病情较轻，可用下方。处方：苍术一钱，白术一钱，茯苓三钱，泽泻一钱，白鲜皮三钱，车前子二钱，枳壳二钱，甘草一钱。若服用汤药不便，可以服用参苓白术散。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》。组成为人参三十两（去芦），茯苓三十二两，白扁豆二十四两（去皮），白术三十二两（麸炒），甘草三十二两，山药三十二两，莲子十六两，桔梗十六两，砂仁十六两，薏苡仁十六两（麸炒）。功用为健脾补脾，和中止泻。用法为每次二钱，每日服二次，温开水送下或冲服。或用二妙丸。二妙丸组成为苍术一斤，黄柏一斤。功用为清热燥湿。用法为每次一至三钱，每日服二次，温开水送下。患儿可酌减，每次二至三分，每日二至四次。
以上两种类型，是互相交错的。有时热偏盛，有时湿偏盛；或者开始热偏盛，后来湿偏盛。在治疗时一定要根据病情详细辨证。另，忌用水洗，每次换药前用植物油拭，避风。（《赵炳南临床经验集》）
病案五
赵某，女，2岁。
1986年3月20日初诊：全身皮肤瘙痒、起丘疹1年余。瘙痒明显，纳呆，便溏，舌淡，苔薄。证属脾虚湿蕴，运化无权。治宜健脾利湿。
处方：焦山楂10克，焦神曲10克，焦麦芽10克，党参10克，茯苓6克，泽泻6克，白鲜皮6克，蒺藜6克，白芍6克，甘草6克。7剂。水煎服，每日1剂。
外用加味生石膏：蛤粉、炉甘石、煅石膏、滑石粉、青黛、黄柏、香油、凡士林，配成软膏外用。
二诊：服上方7剂，同时外用加味生石膏，药后诸症减轻。继服原方12剂，皮损已近痊愈，唯双手皮肤粗糙。仍宗前方加减，续服7剂后痊愈。
按语：张作舟认为，小儿稚阴稚阳，脾常不足，肌肤薄嫩，常因先天禀赋不足或后天喂养不当，造成脾失健运，湿从内生浸淫而生湿疹，治疗上当以固护脾胃为要，当先补脾。方中党参、茯苓健脾益气；焦山楂、焦神曲、焦麦芽开胃消食；泽泻、白鲜皮清利湿热；白芍、蒺藜、甘草养血祛风止痒。诸药合用，使脾运复常，湿邪自除，则病获痊愈。（《现代名中医儿科绝技·张作舟健脾利湿法疗小儿湿疹案》）
病案六
童某，男，14岁。
1990年2月9日初诊：近2年口周皮肤瘙痒脱皮，经常不自觉地用舌头舐，反复发作，近2周加重，糜烂流水，嘴角干裂，进食、说话时疼痛，自觉口干舌燥，纳食不香，易急躁，大便干，溲黄。诊查：口唇周围皮肤稍增厚呈淡红色，口角处皲裂渗血，口唇上下方轻度红肿，表面可见少数粟粒大小的丘疹、丘疱疹，舌质红，舌体胖大齿痕，舌苔微黄，脉滑数。西医诊断为口周湿疹。中医辨证为属肺胃郁热，脾虚湿盛，湿热并重。宜清肺胃热，健脾消导，除湿解毒。
处方：桑白皮15克，地骨皮15克，黄芩10克，黄连10克，生栀子10克，生地黄30克，焦槟榔10克，炒莱菔子10克，生白术10克，生枳壳10克，生薏苡仁30克，车前草30克，苦参10克，厚朴10克，六一散30克（包）。另用甘草油调祛湿散外擦。
二诊：服上方7剂，糜烂平复，痂皮大部分脱落，皮疹变干，饮食逐渐增加，二便正常，舌质淡苔白，脉弦滑。上方去桑白皮、地骨皮、黄连，加白鲜皮30克，生白扁豆10克。
三诊：继服7剂后，皮疹基本消退，口唇角皲裂逐渐愈合。外用药改为黄连膏。再服“二诊”方7剂后，改以除湿丸口服巩固疗效。1个月后痊愈。
按语：此例口周湿疹2年不愈的患者，初诊见口干舌燥，纳食不香，易急躁，便干溲黄，舌红苔黄，脉滑数，证系肺胃蕴热，脾虚湿盛，湿热并重。急投桑白皮、地骨皮、黄芩泻肺火；黄连、栀子清三焦实热，清胃火，泻心火，除烦通便；生白术、生枳壳、生薏苡仁清脾除湿；六一散中，滑石性寒而滑，寒能清热，滑可利窍，除膀胱热结而通利水道，可利水消肿兼清热除烦止渴；生地凉血滋阴；白鲜皮配苦参、车前草祛湿清热；厚朴、槟榔、莱菔子、白扁豆健脾消导，燥湿和胃。故局部与全身诸症皆除，临床痊愈。（《张志礼皮肤病临床经验辑要》）
（刘洋）