（三）医患结合，根苗并治 (2)
个人认为，哮喘之发生和发作，主要是痰浊阻塞气道，肺气壅遏不宣，清肃之令失常，致气痰相搏，肺气上逆。故治疗应以祛痰为主。但祛痰有驱痰与杜痰两法，而驱痰又有间接直接的不同。因之需要根据患儿所表现的症状来辨证论治。
1驱痰法如素有痰饮，重感风寒，咳喘无汗，肢冷恶寒，渴喜热饮，舌淡苔白，脉象浮紧。以其水寒相搏，饮邪阻肺，宜用小青龙汤。方中麻黄发汗平喘；桂枝合甘草解肌和表；以其肺气逆上而咳喘，用白芍酸寒、五味子酸温收降肺气；水停心下则令肾燥，用细辛、干姜辛温以润肾行水；半夏辛温，能降逆气，散水饮。此方外发汗、内行水，散表里之水寒饮邪，为急则治标之法，只能在急性发作时通阳化痰饮，使之暂时取效。如喘而兼烦躁不安的，可在小青龙汤中加生石膏12～15克。其他如叶氏家传苏陈九宝汤，亦为散寒化饮有效之剂。它以麻黄汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草）辛温解表为主，桑白皮泻肺利水，乌梅代五味，生姜代干姜，乃小青龙汤的变方，适用于寒邪较轻的痰喘患儿。临床尚见寒包痰火之证，呈现恶风阵咳，气喘痰稠，色黄或绿，脉弦滑数，舌苔薄黄，舌边色红，唇燥口干。
此为内有胶固之痰热，外有非时之寒邪。以寒邪束表，阳气内郁，不得泄越，蕴而膈热，遂至痰热阻塞，喘则发作。我们常用千金定喘汤，内有麻黄、杏仁、桑白皮、甘草辛甘发散，泻肺而解表；款冬花温润以止咳化痰；白果收涩以敛气定喘；紫苏子降肺气；黄芩清膈热；半夏化痰浊：相助为理，以成疏壅平逆之功。有时亦可用叶氏五虎汤，此为叶氏治小儿痰喘经验效方。原为麻杏石甘汤加细茶，我们易以细辛，以其辛以润之也，用量仅15克；石膏亦只用9～12克。本方温清并用，对于寒包火的哮喘，确为良剂。又如三子养亲汤（紫苏子、白芥子、莱菔子），亦往往参用。有时生、炒莱菔子同用，可涌痰下痰。如实痰壅塞，症急用控涎丹06～12克，或礞石滚痰丸12克；迨痰下气平，再用六君子汤调补。如久病累肾，确系肾不纳气之证，尚可加用黑锡丹9～12克，甚或单服人参蛤蚧散，始可取效。
曾治一小儿，12岁，宿哮已10年。素体饮浊盘踞，一次新邪引发，痰浊壅滞，阻塞气道，剧烈咳喘，胸胁牵痛，且因痰浊蒙蔽清窍，引动风木，而致神糊抽搐。便闭已数天，目红齿燥，舌红苔腻，按其脉洪大而滑。究其病根在痰，幸以内无燎原之热，故用大剂豁痰下痰诸药。如竹沥、紫苏子、白芥子、生莱菔子、炒莱菔子、瓜蒌子、控涎丹、礞石滚痰丸等，兼加麻黄宣肺，钩藤、石菖蒲息风开窍，橘络、丝瓜络疏通络道。2剂后，下痰甚多，神清搐定，气喘亦瘥，舌绛化燥，脉象软滑。胶痰尚有，津液已耗，故续进润燥化痰之品。症情化险为夷，再经调理而愈。此例病情虽重，但细察症候，抓住主因在痰，施治合度，始获抢救。
2杜痰法所谓杜痰，是杜绝其生痰之源。有些患儿脾虚痰多，大便时溏，纳呆体弱，遇寒逢劳，辄发痰喘。当以通阳扶脾为主，使脾运得健，痰不再生。常用方为苓桂术甘汤，方中茯苓治痰饮，渗水道；桂枝通阳气，开经络，和营卫；白术健脾运，燥痰水；甘草得茯苓则不资满而反泄满。此为温阳化饮杜痰之法。其次为星附六君汤（党参、土炒白术、茯苓、甘草、陈皮、姜半夏、胆南星、竹节白附子），亦为补脾益气消痰的中和之剂，疗效甚为显著。张锡纯的理饮汤，由苓桂术甘汤加干姜、白芍、橘红、厚朴组成，气分不足加生黄芪，主治心肺阳虚，饮邪上渍。临床有部分患儿，频发痰喘，缠绵迁延，乃因胸阳不振，气化失常，寒饮久留，滞恋肺络。症见胸脘满闷，短气喘促，咳吐黏涎，小便不利，舌淡苔白腻而滑，脉见濡弦。可予本方参以半夏、白芥子、鹅管石、细辛、五味子、紫苏子诸品。其化饮平喘之功较速，可获缓解而渐入平稳。本方实不离苓桂术甘之制，然已将杜痰与驱痰二法熔而为一矣。
此外，对于肺虚痰多，质薄形弱，易于伤风而发咳喘的患儿，在病情平解时，常用款冬花2克，冰糖12克，隔水炖服，每天1剂，炖服2汁。可连服1~2个月，并无不良反应。以款冬花辛温而润，功能消痰止逆，方书谓其寒热虚实均可使用；冰糖为甘蔗结晶所成，其性亦温，上可润肺消渴，中可和胃补脾。此法在临床应用，有其防治之功。然小儿在季节变化时，须防受邪，饮食方面不宜恣啖肥甘，少进生冷，特别是冷饮之类，更应禁忌。此亦为必须注意之处。
（董廷瑶）
十、“肺胃肠相关论”与“肺胃肠相关病”
——兼议中医儿科临床研究中存在的问题“脏腑相关”学说是我们祖先长期与疾病作斗争的实践经验总结，是中医学宝库中整体观念的精髓。经脉脏腑相通，脏腑表里相连，“司外揣内”知病，数千年来一直指导着中医临床的实践。《灵枢》云：“肺合大肠”“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”。《素问·咳论》云：“肺咳不已，则大肠受之。”都明确指出了肺、胃、大肠脏腑相关的经络关系。
笔者自1998年9月19日自筹资金办起了中医专家门诊以来，所诊病例，都随时将姓名、住址、联系电话、病情、处方用药等输入微机。截止1999年9月19日，诊治l～14岁儿童患者3 077人次，其中初生儿17人次，婴儿193人次，幼儿564人次，学龄前l 370人次，学龄儿童933人次。从所涉及的病种分析，上呼吸道感染等呼吸系统疾病l 619人次；胃肠消化系统疾病747人次。而其中肺胃肠相关疾病（即既有上呼吸道感染等呼吸系统症状，又有厌食、腹痛、便秘等消化系统症状，且反复交替发病的便秘证型患儿）418人次。在对这部分患儿的诊治中体会到，“脏腑相关”学说有三个方面的实际临床含义：一是经络与相关脏腑在生理上有着密切联系；二是脏腑病理变化可通过“有诸内，必形诸外”的理论，提供相应部位临床指征，丰富中医儿科临床诊断的内容和依据；三是“经络脏腑相关论”与“脏腑同治”是提高中医疗效的探索途径。以此为中医儿科现代临床和实验研究的切入点，提出几点不成熟的看法，求教于前辈和同道。
（一）肺胃肠相关疾病在儿科临床上的表现
肺胃肠相关性疾病，从以上的临床病例统计中可见，其发病率占儿科门诊患者的比例较大，如果再加入除便秘之外的其他儿科肺胃肠疾病，则占整个儿科门诊就诊患儿的一半以上。其临床表现为：①反复的上呼吸道感染，出现发热、流涕、咳嗽、喘憋、鼻炎、扁桃体肿大、支气管炎、肺炎等肺系症状，因此而住院者，经用抗生素及激素治疗后，肺胃肠症状仍不除，咳嗽多在早晨、晚上，季节交替、气候多变之时极易发病；②经常性的厌食（包括恶食、不嗜食、不思食、不饥不纳等）、便秘。厌食蔬菜，喜食雪糕、冷饮、甜食。大便数日一行，颇似羊粪，重者合并肛裂、便血。
亦可见其他消化道症状，大便稀溏每日数次者占少数，大便完谷不化者占多数。均未统计在418例之内。③多面色萎黄，消瘦，毛发作穗、柔细偏黄，目下青。然体胖儿亦有之，便秘、扁桃体化脓者多见。④舌苔白腻或薄白满布，尖薄根厚，有的出现地图舌，形态不一，舌质红或红带微绛，舌下静脉瘀阻，也有光亮无苔者，属阴虚火旺者居多，有齿印者占多数。⑤腹痛多见，自述痛在胃口者多，绕脐痛者亦有之，婴幼儿多喜俯卧。⑥多数扁桃体增大，呈慢性增殖性改变，形状不一，高凹不平，粘连充血多见，化脓者占1/5。⑦夜间头汗频频，重者如“笼蒸”。⑧夜卧不安，可见磨牙、呓语、蹬被、辗转反侧等，婴幼儿易夜啼。⑨婴幼儿指纹、虎口部位多见紊乱、分支入掌。
（二）肺胃肠相关病病因学初探
1喂养失调喂养失调是在此组病例中最常见的病因。鉴于小儿“脾常不足，肝常有余，肺脏娇嫩”的生理特点，因喂养失调、饮食积滞所致之肺胃肠病，占门诊患儿的多数。在追问病史中，多数患儿均有偏食现象，高热量、高蛋白饮食相对偏多，蔬菜、水果之类相对偏少。便秘为此类患儿常见症状之一。在本组观察的病例中，便秘者434例，其中婴儿12例，幼儿95例，学龄前儿童242例，学龄儿童85例。
2抗病力低下反复上呼吸道感染是肺胃肠相关病的特征。其根本原因，除以上提到的喂养失调外，其他原因尚有寒温失宜，滥用抗生素，滥用激素，吸收功能紊乱，钙、锌、镁、铁、锰等微量元素摄入不足，营卫不和，过敏性疾病增多。
3内环境菌群失调由于抗生素的滥用，致使小儿内环境非致病菌群失调，大肠杆菌菌株抑制、灭株、变异等。随着抗生素的不断更新换代，在病史追问中，凡使用广谱抗生素时间较长者，便秘症状均十分突出。有的患儿一次住院，抗生素更换可达十几种之多。
4儿童商品性饮食取代正常饮食近几年，中外客商抓住中国独生子女的机遇不放，儿童商品性饮食取代正常饮食现象已成为家长及儿科医生所关注的问题。因这些食品、饮料之中的添加剂、矫味剂、色素等均属各厂家保密、专利范围，笔者一无所知，利弊难以评说。但在临床诊病中了解到，周一、周二儿童“肺胃肠相关病”发病者居多，几乎形成规律。