书城医学儿科临证医案
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第88章 慢性期

(二)慢性期

心主血脉,位于胸中,为人体血液运行的动力所在。一旦有病,既能引起血脉空虚,出现气阴两伤,也能心络壅滞不通,出现瘀血内阻,且能影响到其他脏腑的功能,出现脾肾两亏。临床时尤当详辨,给予恰当的治疗。

1气阴两虚型血属于阴,久病血虚,不能养心则心悸;不能上荣于面则面白少华;心气虚弱,鼓动无力,气血不能正常运行,则脉细而弱,气短神倦;气属阳,阳虚则自汗;血为阴,阴虚则盗汗,咽干,口渴,舌红。治宜气阴两补。宗生脉散合炙甘草汤加减。

【病例】

吕某,女,11岁。

1978年5月20日初诊:1年前患感冒后自觉心悸汗多,气短神疲,咳嗽少痰,睡后易惊,惊则汗出心慌。曾做心电图检查,为窦性心律不齐,偶见过早搏动。诊为病毒性心肌炎。口服普萘洛尔(心得安)、维生素B6、维生素C、******(安定)等。1年多来,服药后心悸好转,停药则心悸又作,甚则汗出,面色白,不能活动,来门诊求治。诊查所见:心悸面白,自汗出,气短神倦,口渴咽干,舌红脉细。心率100次/分,偶有停跳。白细胞98×109/L,血红蛋白110g/L。血沉18mm/1h。X线检查心肺正常。心电图示窦性心律不齐。证属病久气虚,汗多阴伤,气阴两亏,则血少虚羸。治当气阴两补。宗生脉散加味,缓图为佳,不求速效。

处方:党参10克,麦冬10克,五味子10克,炙甘草6克,桂枝10克,黄芪10克,白芍10克,阿胶10克(烊化),生姜2片,大枣5枚。10剂。

1978年6月8日二诊:药后精神转振,心悸气短好转,汗出已少,症情稳定,再从原议治之。先后共进60余剂,临床症状消失,心电图大致正常,基本告愈。

按:此例由于病久,心悸汗多,耗损心血。血为阴类,阴虚则盗汗。汗多不仅耗伤津液,而且也能耗散心气,形成气阴两伤,延久未复,以致机体功能严重失调,久而不愈。故用生脉散两补气阴,炙甘草汤加减以治“心动悸,脉结代”。调治2个多月,病久气虚、血少虚羸好转,基本恢复。

2瘀血内阻型瘀血停著,多属久病之证。血瘀气滞,流行不畅,则心神不安而悸动胸痛,面色暗困,神情呆滞;瘀结停滞,积久不散,则舌有瘀斑,脉象涩滞而不流利。治宜去瘀通络,调气养血。如血府逐瘀汤加减。

【病例】

陈某,男,9岁。

1977年9月3日初诊:1年前初患急性传染性肝炎,治疗有所好转。继则未坚持服药,病情有所反复。消瘦,胸痛,性情急躁,经常鼻衄,肝区时痛,活动后心跳加快,因而住院检查。心率110次/分,偶有停跳。肝肋下2厘米,脾未扪及。白细胞计数10×109/L。血沉30mm/1h,麝香草酚浊度试验9U,谷丙转氨酶300U。心电图检查:窦性心律不齐,T波倒置。诊为迁延性肝炎并发病毒性心肌炎。经用普萘洛尔、保肝药和中药50余剂后,心悸减轻,惟胸胁疼痛不已。谷丙转氨酶158U,血沉12mm/1h。心电图复查:窦性心律不齐,T波低平,特此会诊治疗。诊查所见:心悸胸痛,胁痛纳差,面色暗困,神情呆滞,舌有瘀斑,脉涩不利,偶有结代。心率70次/分,节律不整。证属血瘀气滞,心络挛急。治宜活血化瘀,佐以调中。宗血府逐瘀汤加减。

处方:当归10克,赤芍10克,桃仁10克,红花10克,炙甘草3克,柴胡10克,川芎6克,枳壳5克,川楝子10克,桔梗5克,生山楂15克。5剂

1977年9月12日二诊:药后胸胁痛减,心悸仍作,舌旁仍有瘀斑,脉涩不利,再拟原方加减。

处方:当归10克,赤芍10克,川芎5克,桃仁10克,红花10克,柴胡10克,枳壳10克,川楝子10克,蒲黄10克,五灵脂10克,炙鳖甲15克(先煎),生山楂15克。10剂。

1977年9月25日三诊:胸胁痛已,心悸未作,舌质紫暗瘀斑大减,食思转振,面转红润。肝肋下1厘米,谷丙转氨酶正常。心电图复查:窦性心律。再拟活血理气和中,以善其后。

按:此例由于肝炎失治,影响疏泄功能,以致气血不能调畅。气之与血,如影随形,气行则血行,气滞则血滞。气不行血,则血流不畅,故胸胁疼痛,性急气逆;血随气涌,经常鼻衄;病久气滞,血流瘀结。投以血府逐瘀汤、失笑散以活血化瘀,使心络畅通,而悸痛自止。

3脾肾两亏型久病饮食衰少,不能化生精微,阴液来源渐竭,往往脾胃之阴不足,而见口干便燥,食思呆滞;阴虚不能养心,则心悸怔忡;若阴损及阳,脾肾两亏,行走时则腰腿酸软无力,脉象沉细濡缓。治宜养阴和胃,补肾益精。如叶氏养胃方合大补元煎加减。

【病例】

郑某,男,5岁。

1978年5月25日初诊:1977年2月初患感冒,继现心悸自汗,心律失常,经几个医院确诊为病毒性心肌炎。现仍心悸烦躁,盗汗,时轻时重,心律失常,活动后加重。特来门诊求治。诊查所见:咽红神清,呼吸气粗,苔白质红,自汗盗汗,脉象细数,偶有结代。心率100次/分,偶有停跳。心尖区有轻度吹风样收缩期杂音,心界不大。肝肋下15厘米。心电图检查:电轴右偏(+115°),窦性心律不齐,左室高电压,窦房结内游走节律点。证属邪热内羁,心血久虚。心主血脉,血脉空虚则脉细偶停,热迫液泄,故汗出;血汗同源,汗多则耗伤心血,故心悸心慌。治当养血益阴,佐以清解。宗当归六黄汤加味。

处方:当归10克,黄芪10克,生地黄10克,熟地黄10克,马尾连3克,黄芩10克,黄柏10克,生牡蛎15克(先煎),重楼30克,生姜2片,大枣5枚。15剂。

1978年7月6日二诊:进当归六黄汤加味后,心悸盗汗已解,睡眠亦安,惟感行走时腰腿酸软无力,呼吸粗快,饮食不甘,苔色微黄,舌质淡红。心率80次/分,律齐。心电图复查窦性心律。证属血虚气弱,运化不健,肝肾受损,以致食纳不甘,腰腿酸软。治拟清养胃阴,兼顾肝肾,以复健运,而善其后。

处方:沙参10克,麦冬10克,生地黄10克,马尾连3克,石斛10克,怀山药12克,茯苓10克,炒白术10克,炒白芍10克,川牛膝10克,川续断10克,炒谷芽10克,炒麦芽10克。5剂。

按:此例由于邪热久羁,耗损阴血,阳不摄阴,因而盗汗不已,故用当归六黄汤治之。病情虽有好转,但病程过久,阴损及阳,心气既弱,脾肾更亏,故觉行走时腰腿酸软无力,纳食不馨,显示心为致病之标,脾肾为受病之本。治上者必求其下,滋苗者必灌其根,故舍其治心,专补脾肾,故用沙参、麦冬、生地黄、石斛、黄连以养胃阴;茯苓、白术、白芍、谷芽,麦芽调脾助运;牛膝、续断强壮筋骨而补肾。机体功能迅即恢复。

由于我们治疗病例不多,上述病毒性心肌炎辨证分型初步探讨仅供参考。

(苗晋)

三十二、小儿紫癜证治浅谈

紫癜一病,中医古籍早有叙述,有阴斑、阳斑之分及温热、风毒之别,属于“肌衄”“发斑”的范畴。其原因由于小儿体质脆弱,脏腑气血不足,或外受风热,内蕴湿邪,导致血不循经,溢于脉外,渗于肌肤之间而成。其证有虚、实、寒、热之分,治有攻、补、温、清之异。如症见发热头痛,呕吐恶心,不能进食,腹痛拒按,大便不爽带有褐色,小便短赤,下肢紫癜细小,或云集成片,瘙痒,舌红苔黄腻,脉浮滑而数。此为外感风邪,温热内蕴,肠胃积滞不清。经西医儿科检查,诊断为过敏性紫癜(胃肠型)。笔者经验用解表化湿兼和肠胃法。处方:藿香6克,木香6克,法半夏10克,神曲10克,焦山楂10克,地榆10克,陈皮10克,竹茹10克,益元散10克,赤芍12克,槟榔12克,黄连4克。药后热退吐止,腹痛减,惟紫癜未退,瘙痒不已,继用下方。处方:蒺藜10克,地肤子10克,地榆10克,厚朴10克,大腹皮10克,连翘10克,赤芍12克,金银花12克,黄芩6克,荆芥炭6克,薏苡仁20克,蝉蜕3克,甘草3克。可连服2~3剂,只要治疗及时,常应手而愈。此为常法。

曾治一女孩,年12岁,患过敏性紫癜,斑色紫暗,腹痛阵发,甚是剧烈,痛时不可名状,呕不能食,大便3日未行,肢冷面黄,鼻头色青,脉弦而紧,舌苔厚腻微黄。证属寒湿内结,脉络瘀阻。遂用大黄附子汤。处方:川附子30克(开水先煎1小时),生大黄9克(为末冲服),细辛4克(后下)。患儿服1剂而大便畅通,腹痛止,紫癜消退,病愈出院。

过敏性紫癜常与寒冷刺激损伤脾胃有关,阳明经为十二经之海,乃多气多血之经,胃经受损,络脉伤而血外溢,则易出现紫癜,方中附子、细辛温经散寒止痛,大黄泄实攻下,又可活血化瘀,此乃变法。

又曾治李某,男,7岁半。全身出现瘀斑出血点4个月余,鼻衄1日,量多入院。经各项检查及骨穿,诊断为原发性血小板减少性紫癜[血小板计数(10~22)×109/L]。患儿用激素疗效不好,计划用免疫抑制剂,因畏副作用,家属拒绝接受治疗,故邀余会诊。症见患儿面色暗黄,口唇赤红干燥,反复鼻衄不止,皮肤有瘀斑及出血点,色紫暗,纳食减少,身倦乏力,大便燥结,舌质红,脉细数。证属气虚血弱,血不归经,脾失统摄。治宜补气养血止血,兼顾脾胃。

处方:黄芪20克,当归10克,白芍10克,肉苁蓉15克,枸杞子12克,怀牛膝10克,枳壳6克,莲子15克,豆蔻6克,鸡血藤膏12克,白茅根12克,升麻6克,虎杖10克,甘草4克。服药3剂,患者紫癜渐退,未有新出血点。饮食有增,大便通畅,小便短黄,鼻衄未止,舌红,脉细滑而数。证属气阴两虚,热迫血络。治当益气养阴,凉血化斑。处方:黄芪20克,生地黄15克,赤芍12克,侧柏叶12克,鸡血藤膏12克,当归10克,升麻6克,虎杖10克,山药15克,白茅根15克,大枣10枚,藕节炭5克。服药6剂后,患儿鼻衄止,紫癜全退。守上方化裁,如自汗口渴加太子参、麦冬;虚烦烘热,加女贞子、墨旱莲。连用15剂,患儿诸症悉平。血小板稳定在(70~85)×109/L,遂出院继续门诊治疗1个月,血象恢复正常而康复上学。

按此病例以黄芪、当归补益气血:生地黄、赤芍养血凉血;山药、莲子、豆蔻健脾开胃;鸡血藤膏、白茅根、藕节行血止血。总以补血行血、凉血散瘀为主,缘久病必有瘀,旧瘀不散,血溢不止,则新血不生。方中虎杖与升麻同用,据上海铁道医学院附属医院颜德馨主任说:“可能具有提升血小板、促进代谢与免疫的功能”。

余认为治学之道,如孔子所谓:“学而不思则罔,思而不学则殆。”又云:“三人行,必有我师。”以上所谈,皆“一鳞半爪”,以作抛砖引玉。

(廖泉)

三十三、浅谈祖国医学的儿童保健经验

几千年来,我们祖先在儿童保健方面积累了丰富的经验,其中如“烧烙断脐”法、人痘移种预防天花等,在世界医学史上是位于前列的。本文试就中医文献中有关儿童保健方面的部分内容进行初步整理。