第三十一章 风湿病中医诊治手册各论（21）
二十一、银屑病性关节炎
银屑病性关节炎（psoriatic arthritis）又称牛皮癣性关节炎，为一种类风湿因子阴性的慢性关节炎。临床上银屑病与关节炎可同时存在。
本病相当于中医“白屑病”“历节病”等。
（临床表现）
1.关节病损关节炎最早累及远侧指（趾）间关节，以后波及腕关节，最后是膝、髋关节和脊柱。关节病损起先为肿胀，皮肤发亮，类似痛风。本病可反复发作，发作时关节疼痛可呈游走性。早期X线为指（趾）间关节边缘破损，后期关节被破坏，远侧指（趾）骨基底可形成杯状切迹，近侧指（趾）骨端形成细小尖端，整个指（趾）间关节呈“铅笔放在杯内”影像学改变。
2.皮肤病损皮肤病损为全身性改变，好发于头部和四肢伸侧，皮损表面有银白色鳞屑，多为对称性，可伴皮肤瘙痒。
3.系统性病损有些病人可伴有眼结膜炎、虹膜炎、溃疡性结肠炎、肝脾大等。
（辨证论治）
1.风寒阻络证
症状及表现：关节部位酸冷不适，疼痛游走不定，得热则缓。皮损红斑不明显，鳞屑色白，以头部和四肢为多见。苔薄白，脉细沉。
治法：祛风散寒，温经通络。
方药：身痛逐瘀汤加减。桂枝10g，秦艽12g，羌活12g，桃仁10g，红花10g，乌梢蛇10g，牛膝12g，地肤子10g，甘草6g。
方解：方中秦艽、羌活祛风除湿为君药，桃仁、红花活血祛瘀为臣药，牛膝、乌梢蛇补益肝肾强壮筋骨、疏通经络以利关节，地肤子清热止痒为辅药。
2.湿热蕴结证
症状及表现：关节部位红肿发热，疼痛不已。皮损红斑明显，表皮湿烂，甚至起脓泡，以掌跖关节和关节屈侧及皮肤皱褶处为多见。苔薄黄腻，脉滑数。
治法：清热化湿，活血通络。
方药：四妙散加减。黄柏12g，苍术12g，生薏苡仁20g，秦艽12g，羌活12g，白鲜皮20g，苦参12g，土茯苓10g，猪苓12g，桃仁10g，红花10g，乳香10g，牛膝12g，地肤子10g，甘草6g。
方解：黄柏、苍术、生薏苡仁清热醒脾利湿为君，黄柏清热燥湿，土茯苓泻火解毒，桃仁、红花活血化瘀通络为臣；佐以白鲜皮、地肤子清热止痒；猪苓清热利湿，全方标本兼治，共成清热利湿，活血化瘀通络之方。
3.热毒炽盛证
症状及表现：关节部位红肿热痛剧烈，可伴有体温升高。皮损鲜红或黯红，可伴有脓疱，便干尿赤。舌绛苔黄，脉洪数。
治法：清热解毒，凉血活血。
方药：清营汤合五味消毒饮。生地黄30g，牡丹皮20g，金银花20g，蒲公英30g，板蓝根20g，知母15g，生石膏60g，水牛角粉30g，地丁20g，甘草6g。
方解：本方治温热之邪由气分传入营分，热伤营阴，而气分之邪尚未尽解者的常用方。因此方中主要以水牛角清解营分热毒；因热伤阴津，故辅以生地黄以清热养阴；金银花清热解毒，消散痈肿；蒲公英、板蓝根清热解毒，凉血消肿散结，全方共奏清热解毒，凉血活血之功。
4.肝肾亏虚证
症状及表现：病程迁延，关节部位疼痛，伴关节强直变形和腰膝酸软。皮损红斑色淡，鳞屑不厚。男子梦遗，女子月经量少。苔白，脉细弱。
治法：补肝益肾，活血通络。
方药：大补元煎合桃红四物汤。熟地黄20g，生地黄30g，当归20g，杜仲20g，山茱萸20g，女贞子20g，秦艽12g，羌活12g，桃仁10g，红花10g，乳香10g，牛膝12g，甘草6g。
方解：方中熟地、当归滋阴补血，生地养阴和血，山茱萸补肝肾，杜仲湿肾阳，当归、桃仁、红花活血祛瘀，甘草助补益而和诸药。诸药配合，功能大补真元，益气养血。
（鉴别诊断）
1.类风湿关节炎以关节对称性受累为临床特征，累及手指的掌指和近侧指间关节多见，后期可伴手指向尺侧偏斜畸形。约70%病人类风湿因子呈阳性。
2.痛风性关节炎病人有关节疼痛急性反复发作的病史，主要累及第1跖趾关节，伴血尿酸升高。
3.骨性关节炎本病多见于老年人，主要累及负重关节（膝髋关节和手指远侧指间关节），关节虽然肿痛，但一般无发红发热，血象化验正常。
（病因病机）
中医认为由于素体阴阳失调，外感风寒湿邪，邪气郁久化热，内伤阴津营血，使肌肤失于营养而发本病。
西医认为本病与遗传、免疫、环境等因素有关。
（临床经验及体会）
中医认为本病由于素体阴虚，外感风热，瘀阻入络所致。临床治疗应以养阴清热，活血祛风为主。可根据病人不同临床表现选方用药，如以皮肤病损为主，可选用补骨脂、白芷、麻黄、紫草等有利于紫外线吸收的药物；如关节病损为主，可选用水牛角、牡丹皮、川芎、忍冬藤、白介子、葶苈子等抗血管炎和消炎止痛的药物。
（针灸）
取大椎、肺俞、合谷、血海、三阴交、太溪、阳陵泉等穴。上肢皮损加支沟；下肢皮损加足三里、丰隆。中等强度，留针30min，每日1次。
（中成药）
雷公藤多苷片，每日3次，每次1～2片。
（其他疗法）
西医治疗：①选用双氯氛酸等非甾体类消炎镇痛药可以缓解关节疼痛等症状；②选用甲氨蝶呤、羟氯喹等免疫抑制药可缓解病情。
（中西医综合治疗经验）
银屑病性关节炎属自身免疫系统疾病，临床研究发现通过应用中药免疫抑制药可不同程度缓解和治疗本病。因此中医治疗除应选用具有抗过敏、抗变态反应的中药外，还应选用具有免疫抑制作用的中药，如知母、北沙参、玄参、白鲜皮、黄芩等。此外，某些病人往往已经使用激素治疗，因此在采用中药治疗开始时，切不可骤停激素，须服用中药取得一定疗效后方可减量。还须常用具有提高激素的中药如生地黄、淫羊藿、巴戟天、鹿角等。
（预防与护理）
1.解除精神负担，避免各种诱发因素。
2.禁止饮酒及食用辛辣之品，少吃牛羊肉。
3.避免局部皮损搔抓，以防感染。
4.鼓励病人进行积极的关节功能锻炼。
5.鼓励病人注意个人卫生，勤洗澡，勤换衣等。
（预后）
本病现有的各种治疗方法仅能使症状缓解，不能制止复发，但复发后再治疗仍有效。
（陈永强）