第1章 黄疸
黄疸，古称“黄瘅”，是指以面、目、皮肤色黄，小便黄赤为特征的疾患，多为感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致。它与西医学中的黄疸含义相同，包括西医中的阻塞性黄疸、溶血性黄疸、肝细胞性黄疸，以及凡是引起血中胆红素异常升高的疾病。
黄疸一病，首载于《黄帝内经》（简称内经），称之为“黄瘅”。《伤寒论》、《金匮要略》分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸等5种，并对其病因病机、治法方药进行了较为系统的阐述。
黄疸包括阳黄、阴黄和急黄，三者均具有目黄、身黄、尿黄的共同特点，以目白睛发黄最为突出，然发黄的程度、明亮度及病程长短不同。阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘皮，伴见口干发热，小便短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。阴黄由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦黯如烟熏，伴见脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉濡缓或沉迟，病情缠绵，不易速愈。急黄为湿热夹毒，郁而化火所致，其色如金，伴有高热烦渴、神昏谵语等湿热夹毒、内陷心营之候。
黄疸的发生往往是内外相因为患，从病邪来说主要是湿浊之邪，故《金匮要略·黄疸病脉证并治》有“黄家所得，从湿得之”的论断；从脏腑来看，主要是脾胃肝胆，往往是脾胃波及肝胆。外因主要是感受时邪疫毒，外邪不得泄越；内因则可由饮食所伤或脾胃虚弱，湿邪蕴结中焦，阻滞气机，致使肝气郁而失于疏泄，胆汁输送不循常道，外溢浸淫而发黄。黄疸的病性与脾胃阳气盛衰有关。中阳偏盛，湿从热化，湿热为患，则为阳黄；中阳不足，湿从热化，寒湿为患，则为阴黄；急黄是为湿浊疫毒所致，其属性也与中阳盛衰密切相关。
一、辨证论治
（一）阳黄
1湿热兼表
【证候】黄疸初起，目白睛微黄或不明显，小便黄，脘腹满闷，不思饮食；或恶寒发热，头身重痛，乏力；舌苔薄腻，脉浮弦或浮数。
【分析】湿热之邪由外侵袭，故见恶寒发热，头身重痛，乏力，脉浮等表证；湿热蕴结于中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆汁不循常道，则身、目（白睛）微黄或不明显，小便黄；脾失健运则脘腹满闷，不思饮食；舌苔薄腻，脉浮弦或浮数均是湿热兼表的表现。
【治法】清热化湿，佐以解表。
【方药】麻黄连翘赤小豆汤（《伤寒论》）合甘露消毒丹（《温热经纬》）加减。
湿邪困脾者加草豆蔻、佩兰；肝区窜痛者加延胡索、川楝子；肝脾大者加鳖甲、龟板、穿山甲；恶心重者加半夏、竹茹；寒湿内盛者加干姜、附子、白术。
2热重于湿
【证候】初起目白睛发黄，迅速至全身发黄，黄疸较重，色泽鲜明；或壮热口渴，心中懊，恶心呕吐，纳呆，小便赤黄、短少，大便秘结，胁胀痛而拒按；舌红苔黄腻或黄糙，脉弦数或滑数。
【分析】湿热蕴结，交蒸于肝胆，胆汁不循常道，浸淫肌肤，下注膀胱，热邪偏重故初起目白睛发黄，迅速至全身发黄，黄疸较重，色泽鲜明，小便赤黄、短少，大便秘结，胁胀痛而拒按；热性燔灼、伤津故壮热口渴，心中懊；湿热内蕴，脾胃升降失常，故恶心呕吐，纳呆；舌红苔黄腻或黄糙，脉弦数或滑数为热重于湿之象。
【治法】清热利湿，佐以通腑。
【方药】茵陈蒿汤（《伤寒论》）加减。
肝郁气滞者，加柴胡、白芍；谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高者，加蒲公英、败酱草、虎杖、半枝莲；瘀血阻滞者，加三棱、莪术；疼痛较剧者，加延胡索、徐长卿、乳香、没药。
3湿重于热
【证候】身目发黄如橘，无发热或身热不扬，头身困重，嗜卧乏力；胸脘痞闷，纳呆呕恶，厌食油腻，口黏不渴，小便不利，便稀不爽；舌苔厚腻微黄，脉濡缓或弦滑。
【分析】湿热为患，故身目发黄如橘；湿重于热故无发热或身热不扬，头身困重，嗜卧乏力；湿困中焦，脾胃运化失司故胸脘痞闷，纳呆呕恶，厌食油腻，小便不利，便稀不爽；湿不伤津故口黏不渴；舌苔厚腻微黄，脉濡缓或弦滑均为湿重之象。
【治法】除湿化浊，泄热除黄。
【方药】茵陈五苓散（《金匮要略》）加减。
瘀血阻络，水湿停滞，加泽兰活血利水，赤芍、丹参活血祛瘀；脾虚，加黄芪、人参。
4胆腑郁热
【证候】身目发黄鲜明，右胁剧痛且放射至肩背，壮热或寒热往来；口苦咽干，呕逆，尿黄，便秘；舌红苔黄而干，脉弦滑数。
【分析】胆腑为热邪侵袭，胆汁疏泄不利故身目发黄鲜明，右胁剧痛且放射至肩背；热郁少阳，属半表半里，故壮热或寒热往来，口苦咽干；胆热犯胃故呕逆；尿黄、便秘、舌红苔黄而干，脉弦滑数均为热郁于里的征象。
【治法】泄热化湿，利胆退黄。
【方药】大柴胡汤（《伤寒论》加减）。
若胁肋疼痛甚者，加延胡索、川楝子；热甚者，加知母、生石膏。
5疫毒发黄（急黄）
【证候】起病急骤，黄疸迅速加深，身目呈深黄色；壮热烦渴，呕吐频作，尿少便结，脘腹满胀，疼痛拒按，烦躁不安，或神昏谵语，或衄血尿血，皮下发斑，或有腹水，继之嗜睡昏迷；舌质红绛，苔黄褐干燥，扪之干，脉弦数或洪大。
【分析】疫毒在里，病变迅速，故起病急骤，黄疸迅速加深，身目呈深黄色；疫毒蕴结中焦，脾胃运化失司，故呕吐频作，尿少便结，脘腹满胀，疼痛拒按；疫毒伤阴耗气，故壮热烦渴，烦躁不安；毒邪闭窍故神昏谵语，甚至嗜睡、昏迷，疫毒动血故衄血尿血，皮下发斑，或有腹水；舌质红绛，苔黄褐干燥，扪之干，脉弦数或洪大，均为疫毒内盛之象。
【治法】清热解毒，凉血开窍。
【方药】千金犀角散（《备急千金要方》）加减。
兼血瘀，加赤芍、郁金；内有积滞，加大黄。