第5章 积聚 (1)
积是指在人体可扪及大小不等、质地较硬的积块，并有疼痛为特征的一类病；聚是以感觉腹中气聚，攻窜胀痛，时作时止为主要临床表现的一类病，因积与聚常常同时并见，故习称积聚。
积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征。积聚涉及腹腔脏器多种疾病，而在临床又比较常见的一类病证。积和聚有不同的临床特征。积证表现为腹内结块，固定不移，并且结块大多由小渐大，由软渐硬，初觉胀痛，继则疼痛逐渐加剧，痛有定处，一般病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难；腹内病变的同时，常出现饮食减少，倦怠乏力，病情较重者甚至面色萎黄，形体日渐消瘦。聚证则表现为腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，发有休止，痛无定处，或有如条状物聚起在腹部，但无积块，一般病程较短，多属气分，病情较轻，全身症状亦不如积证明显。
西医学中的腹部肿瘤、肝脾大、增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等疾病，当这些疾病出现类似积聚的证候时，可参阅本节辨证论治。
积聚的形成，情致抑郁、饮食损伤、感受邪毒及它病转归是主要原因，然各种致病原因常交错夹杂，混合致病。积聚的发生主要关系到肝、脾两脏；气滞、血瘀、痰结是形成积聚主要病理变化。其中聚证以气机阻滞为主，积证则气滞、血瘀、痰结三者均有，而以血瘀为主。情致抑郁，气机阻滞使血行不畅，经隧不利，脉络瘀阻，若偏重于影响气机的运行则为聚；气血瘀滞，日积月累，凝结成块则为积。饮酒过度，或嗜食肥甘厚味、煎煿辛辣之品，或饮食不节，损伤脾胃，使脾失健运，以致湿浊内停，甚至凝结成痰，进而影响气血的正常运行，形成气机瘀滞，血脉瘀阻，气、血、痰互相搏结，而引起积聚。寒、湿、热等多种外邪及邪毒如果长时间作用于人体，或侵袭人体之后留着不去，均可导致受病脏腑失和，气血运行不畅，痰浊内生，气滞血瘀痰凝，日久形成积聚。
一、辨 证 论 治
（一）聚证
1肝气郁滞
【证候】腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散；脘胁之间时或不适，病情常随情绪而起伏；苔薄，脉弦。
【分析】肝气郁结，脾气为之不舒，肝脾气机阻滞，故发为聚证，见腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散；脘胁为肝脾所主，气机郁滞故脘胁之间时或不适；情志为病首先病及气分，《济生方·积聚论治》云：“忧、思、喜、怒之气，人之所不能无者，过则伤乎五脏，……留结而为五积。”而肝主情志，故因肝气郁滞所致之聚证，病情常随情绪而起伏；苔薄，脉弦均为肝气郁滞的表现。
【治法】疏肝解郁，行气消聚。
【方药】木香顺气散（《万病回春》）加减。
瘀血内滞，加三菱、莪术；脾虚不运，加黄芪、人参。
2食浊阻滞
【证候】腹胀或痛，便秘，纳呆；时有如条状物聚起在腹部，重按则胀痛更甚；舌苔腻，脉弦滑。
【分析】食浊阻滞，脾失健运，以致湿浊内停，凝结成痰，进而影响气血的运行，使气、血、痰互结，发为积聚。食浊停滞，故腹胀或痛，便秘，纳呆；食浊为实邪，停滞于内故时有如条状物聚起在腹部，重按则胀痛更甚；舌苔腻，脉弦滑为食浊阻滞影响气机的表现。
【治法】理气化浊，导滞通腑。
【方药】六磨汤（《和剂局方》）加减。
腹胀，加厚朴、神曲；疼痛，加延胡索、徐长卿。
（二）积证
1气滞血阻
【证候】肋下癖块，以及癥瘕积聚，腹中疼痛，肌肉消瘦，饮食减少，时有寒热，或女子月经闭止等，舌质紫黯，舌苔薄白，脉弦。
【分析】气血运行不畅，经隧不利，脉络瘀阻，气滞血阻聚于局部而成积块，故肋下癖块、癥瘕积聚；气机郁滞，血不行而停滞，故腹中疼痛或女子月经闭止等；舌苔薄白，脉弦为气滞血阻之象。
【治法】行气活血，祛湿化痰，软坚消癥。
【方药】 鳖甲煎丸（《金匾要略》）加减。
肝肾阴虚，加女贞子、旱墨莲；脾肾阳虚，加干姜、制附子；出血，加白及、仙鹤草；腹水，加大腹皮、防己。
2血瘀内结
【证候】腹部积块渐大，按之较硬，痛处不移；饮食减少，体倦乏力，面黯消瘦，时有寒热，女子或见经闭不行；舌质青紫，或有瘀点瘀斑，脉弦滑或细涩。
【分析】气血运行不畅日久，气不行则结聚于局部，血不运留而成瘀，故成积证，证见腹部积块渐大，按之较硬，痛处不移；气机郁结，脾气失运，故饮食减少，气血生化不足，不能充养机体则体倦乏力，面黯消瘦，时有寒热，女子或见经闭不行；舌质青紫，或有瘀点瘀斑，脉弦滑或细涩为气结血瘀之象。
【治法】祛瘀软坚生新。
【方药】大黄虫丸（《金匮要略》）加减。
郁而化热出现黄疸加茵陈、黄柏、栀子；有腹水加龙葵、白英、大腹皮、猪苓；疼痛较剧加延胡索、徐长卿、乳香、没药。
3正虚瘀结
【证候】积块坚硬，疼痛逐渐加剧；饮食大减，面色萎黄或黧黑，消瘦脱形；舌质色淡或紫，舌苔灰糙或舌光无苔，脉弦细或细数。
【分析】积块形成日久，耗伤正气，瘀结更甚，故成正虚瘀结之证，见积块坚硬，疼痛逐渐加剧；正虚日甚，故饮食大减，面色萎黄或黧黑，消瘦脱形；舌质色淡或紫，舌苔灰糙或舌光无苔，脉弦细或细数为正虚瘀结之象。
【治法】补益气血，化瘀消积。
【方药】化积丸合十全大补汤（《杂病源流犀烛》、《太平惠民和剂局方》）加减。
食欲缺乏，加谷芽、麦芽、山楂、鸡内金；腹水，加泽兰、益母草。
二、名家医案·妙方解析
（一）张子和治疗积聚验案（《续名医类案》）
张子和治息城司候，闻父死于贼，乃大悲，哭之罢便觉心痛，日增不已，月余成块，状若杯覆而大痛不住，药无功，议用燔针、炷艾，病人患之，乃求于张。张至，适巫者坐其旁，乃学巫者，杂以狂言，以谑疾者，至是大笑不可忍，回面向壁，一二日心下结块皆散。张曰：《内经》言：忧则气结，喜则百脉舒，又曰：喜胜悲。《内经》亦有此法治之，不知何用针灸哉，适足增其痛耳。（妙人妙想，触机即应，故古今真能治疾者，子和一人而已。）
【解析】患者以父死大悲，悲而致腹中成块，正如《素问·举痛论》云：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”肝主疏泻情致，本病以大悲而气郁成块，正是“上焦不通，荣卫不散”，燔针、炷艾虽能治之，张氏以情胜情之法，使患者郁结之气机得以舒畅，故能获效。然认为针灸增其痛，较为偏颇。
（二）缪希雍治疗积聚验案（《续名医类案》）
孙俟居比部病，腹中若有癥瘕，不食不眠，烦满身热。仲淳投以人参、白芍、茯苓、麦冬、木通、枣仁、石斛，方甫具，史鹤亭太史至，见方中有大剂人参，骇曰：向因投参至剧，此得无谬乎？仲淳曰：病势先后不同，当时邪未退，滞未消，故不宜，今病久，饱胀烦满者，气不归原也，不食者，脾元虚也，不眠而烦者，内热津液少也，今宜亟用此方矣。四剂而瘳。后复病，仲淳诊之曰：此阴虚也，非前证矣。更以麦冬、白芍、枸杞子、五味、生地黄、车前子，而热遂退。
【解析】癥瘕虽多为气滞血瘀而成，然本病中患者先投人参而病剧，是因为当时邪未退，正未虚而补；时下患者病久，正气已虚，当补正为要，故方中投大剂人参而愈，是当补而补也。病及阴分，当投益阴之剂。正如《医宗必读·积聚》指出治积不能急于求成，可以“屡攻屡补，以平为期”，故治疗过程中当以辨证为要。
（三）喻昌治疗积聚验案（《续名医类案》）
一女子耳下肿赤，寒热口苦，月经不调，小腹内结一块。此肝火气滞而血凝也。先用小柴胡加山栀、川芎、牡丹皮，又用柴胡清肝散而痊。
【解析】本案中患者小腹内结一块可考虑为积聚，然伴见耳下肿赤，寒热口苦，火热之状明显，当是火郁血凝，治以小柴胡加山栀、川芎、牡丹皮疏肝开郁兼清其热，次用柴胡清肝散直挫其热则气血畅而诸症悉愈。
（四）朱丹溪治疗积聚验案（《古今医案按》）
（1）丹溪治一妇人，死血食积痰饮成块，或在两胁，动作，腹鸣嘈杂，眩晕身热，时发时止。用黄连一两（用茱萸、益智各炒其半，去茱、益不用），香附（童便浸）、山楂肉各一两，萝卜子一两五钱，三棱、莪术（俱醋煮）、桃仁（留坚去皮）、青皮、麦芽曲、山栀子、台芎各五钱，炒为末，炊饼丸。
【解析】郁者，郁滞不通之义也，《丹溪心法》有六郁之说，即气、血、痰、火、食、湿六种郁证，创有越鞠丸专治六郁。本案中患者为死血食积痰饮成块，属六郁范畴，方中三棱、莪术、桃仁去其死血，山楂肉、萝卜子、麦芽曲消食化积，香附、青皮行气化饮，黄连、山栀以清其热。朱氏以炊饼为丸以顾护胃气，用丸剂缓消。
（2）一妇人，年三十六，家贫多劳，性急，自七月经断，八月小腹下有块偏左，如掌大，块起即育，至半月后，腹渐肿胀，食减，夜发热。其脉十月间得虚微短涩，左尤甚。初与白术一斤，和白陈皮半斤，作十帖煎服。外以三圣膏贴块上，经宿则块软，再宿块小，近下一寸。旬月后，食时热减，又与前药一料，加木香三两，每帖研桃仁九个，尽此剂病除。
【解析】患者平时多劳，劳甚则气耗伤脾，又经断，故成积聚之证。案中患者脉虚微短涩为虚证，又腹渐肿胀，食减可知为脾虚气滞夹瘀，治以补剂扶正内服，消痞膏药外贴，内外分治，故疗效明显。然内服方中仅白术、陈皮两味，略显单薄，临证处方时应兼治其他症状。