第15章 感染性肝病 (2)
二诊：12月25日。服上方15剂后，腹胀减轻，按之柔软，下肢水肿消退，食纳尚可，多食则腹胀，大便稀软，日行1次，小便黄，口不干苦，舌淡红、苔黄白略腻，脉缓，守上方，去海桐皮，麦芽改为10g。每日1剂，水煎服。
三诊：1997年5月13日。病者自行隔日服药1剂，1年多未中断服药。自觉无任何症状，饮食、二便、睡眠均正常，面色清亮有泽，脉舌均属正常。
【处方】柴胡10g，太子参15g，枳壳10g，赤芍、白芍各10g，炙甘草5g，白术10g，郁金10g，广木香10g，佛手片、炒谷麦芽各10g，炒鸡内金10g，旱莲草15g，益母草15g，三棱6g，莪术6g，生牡蛎15g。嘱仍隔日1剂，水煎服。
1997年9月23日复查B超：肝硬化、胆囊壁毛糙、脾大。与1997年2月27日B超对照，肝质中等，略缩小。自觉均无不适，能参加劳动，可负重50kg余，病情稳定，临床痊愈。
【解析】本案诊断为血吸虫病肝硬化腹水，陈氏治疗始终以四逆散加味，以疏肝理气，健脾和胃为原则，并加以行气活血药之大腹皮、佛手片、郁金、木香、益母草、三棱、莪术，又加软坚散结之牡蛎。陈氏用药疏而不利，行气不伤气，活血不动血。患者坚持服药，故能取得满意疗效。
（三）杨培明治疗血吸虫病验案［王晓文，杨培明杨培明治疗血吸虫病肝纤维化的经验湖北中医杂志，2002；24（2）：13］
谢某，男，54 岁，1999 年9 月7 日初诊。既往有血吸虫病史20 年，曾间断中西医结合治疗。主诉：右胁胀闷隐痛3年余，加重1个月。症见：面色黧黑，形体消瘦，右胁胀闷隐痛，纳差乏力，腹部膨隆，小便短少，双下肢凹陷性水肿，舌质黯红，脉弦细。B 超示：肝内光点密集，回声增粗增强，呈网络状改变。门脉主干内径140 cm，脾厚48 cm，脾左肋下45 cm。腹腔内可见中等量液性暗区。西医诊断：血吸虫病肝纤维化，并腹水。中医诊断：鼓胀（肝郁脾虚，水瘀互结）。治则：疏肝健脾，化瘀利水。
【处方】丹参、猪苓、泽泻、香附各15g，车前草、枸杞子、茯苓各20g，黄芪、赤芍各30g，红花8g，川芎、桃仁、延胡索、炒二芽各12g。7剂，水煎服，每日1 剂。
复诊：患者右胁隐痛减轻，进食增加，尿量增加，下肢无明显水肿。予上方据症进退2个月，患者临床症状消失。继续巩固治疗3个月。复查B 超：肝内光点密集，回声稍粗稍强，网络状结构不明显，门脉主干内径13 cm，脾厚38 cm，肋下32 cm，腹水征（-） 。患者病性稳定，随访1年未发。
【解析】血吸虫病肝纤维化是血吸虫肝病的基本病理改变，是导致严重并发症与死亡的最根本原因。本案患者血吸虫病肝纤维化以腹部膨隆，小便短少，双下肢凹陷性水肿为主要表现，辨病属中医学“蛊胀”、“癥瘕”、“积聚”等范畴。程钟龄《医学心悟·鼓胀》指出：“鼓者，中空无物，有似于鼓；蛊者，中实有物，非虫即血也”。《石室秘录》进一步指出其病机乃“虫积于血之中，血裹于虫之内”。《医学必读》又提出“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”可见本病形成存在着“邪气踞之”和“正气不足”两方面。杨氏指出，“邪气踞之”主要指血瘀，“正气不足”主要指脾气虚弱。本病起因蛊毒侵袭，致肝失疏泄，肝络阻塞，气滞血瘀；继则肝病传脾，脾失健运，气血生化无源，加重血瘀；久而肝脾益损，累及肾脏，命门火衰，久病入络，瘀阻更甚。
因此，血瘀自始至终贯穿于本病全过程，是本病发生发展的关键。“邪之所凑，其气必虚”。脾气虚弱亦在本病发生发展中起重要作用。脾胃乃气血生化之源，后天之本。若肝病传脾，脾虚气弱，一方面气血生化无源，正气不足，邪气则易踞之；另一方面，气为血帅，血之转输洒陈全赖气的推动，若气虚鼓动无力则血行滞涩而成瘀。正如《医林改错》所云：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停滞而瘀。”脾虚水湿不运，停滞于内又变生臌胀等症。故杨氏治以疏肝健脾，化瘀利水，方中丹参、赤芍、桃仁、红花、川芎活血化瘀，抗肝纤维化；黄芪、茯苓、二芽健脾益气，调整机体免疫功能；配香附、延胡索疏肝理气，既增化瘀之力，又防壅滞之弊；猪苓、泽泻、车前草利水渗湿，保护肝脏，增加肾血流量；枸杞子滋补肝肾。全方攻而不峻，补而不滞，使瘀去血通，气机调畅，肝脾肾共调，共奏活血化瘀、益气健脾之功，从而发挥抗肝纤维化综合作用。
第二节细菌性肝脓肿
由细菌感染所致肝脏局灶性化脓性病变称为细菌性肝脓肿。根据感染途径的不同，可分为胆管炎性和非胆管炎性两种。前者为细菌逆行感染至肝脏，是临床常见的菌性肝细脓肿类型。后者继发于某些感染、炎症，如化脓性阑尾炎、急性胰腺炎等通过门静脉途径感染，或邻近脏器化脓性病灶直接波及肝脏等。常见的病原菌为革兰阴性菌，如大肠杆菌、类链球菌、变形杆菌等，在我国金黄色葡萄球菌亦常见。细菌性肝脓肿临床以寒战高热、肝区痛、恶心、呕吐等为主要症状，多数病人出现肝脏肿大，显著压痛。
本病属于“肝痈”、“胁痛”等范畴，以湿、热、毒三者为主要致病因素，病位在肝，主要病理机制为湿热毒邪壅滞肝络，气血瘀阻不行，热伤肉腐血败为脓。
一、辨 证 论 治
本病初期多以湿热、毒邪蕴肝成痈为主，久病体虚，湿毒之邪耗伤人体气阴，后期多为正虚毒恋。治疗采用分型或分期论治的方法。一般分为初、中、末三期。初期又称高热期，治以清肝泻火，理气解郁。中期又称溃脓期，治以清热解毒，排脓。末期又称恢复期，治以滋养胃阴或健脾益气。
（一）热毒炽盛、化腐为痈
【证候】寒战，高热，大汗，胁下痞块，肝区疼痛，口干舌燥，舌红苔黄，脉弦数。
【分析】热毒内侵肝脏，肝血郁滞则胁下痞块，压之疼痛；热毒炽盛于内，邪无出路故高热，大汗，口干舌燥；邪正交争则寒战；病位在肝，性质为阳毒之邪，故舌红苔黄，脉弦数，多见于早、中期，大多数脓腔直径在3cm以下，病程较短。
【治法】清热解毒，散壅排脓。
【方药】五味消毒饮（《医宗金鉴》）加减。
恶心呕吐加姜半夏、炒竹茹；肝火甚加龙胆草；高热者，加大柴胡用量，并加石斛、沙参；黄疸者，加茵陈、金钱草；胸腔积液者，加苇茎、薏苡仁、桃仁；脓腔穿刺置管后为使脓汁排出通畅，加黄芪、穿山甲、白芷。
（二）热毒壅盛、气阴耗伤
【证候】高热或身热夜甚，口渴或渴不欲饮，汗多，形体虚弱，舌苔黄，脉细数。
【分析】本病后期，热毒未退而正气已伤，故见高热或身热夜甚，口渴或渴不欲饮，汗多，形体虚弱，舌苔黄，脉细数。此型多见于后期，病程较长，脓腔较大，全身中毒症状较重，甚者可出现中毒性休克。
【治法】清热解毒，托毒排脓，补益气阴。
【方药】参麦饮（《症因脉治》）加味。
气虚明显，加太子参、茯苓、黄芪；痈脓未尽加炮穿山甲、天花粉、桃仁；阴虚潮热者加鳖甲、沙参、地骨皮；脾虚去天花粉，加山药、白术。
二、名家医案·妙方解析