第16章 肝昏迷 (2)
患者因肝硬化于1972年行脾切除术，术后逐渐出现失眠，甚则通宵不寐，重时连续十几昼夜不得安睡，渐至夜间发作性舌謇，上唇麻木，两臂不能抬高，每次历时十几分钟，以后曾出现无意识动作，以及说胡话，白天则头晕头痛，记忆力很差，急躁易怒，鼻衄，视物不清。经中西医治疗2年余，仍不能控制。1975年5月30日来我院门诊。当时证见：右手及面部发麻，午后双上肢不能高抬，失眠，夜间盗汗，有发作性意识模糊，口干鼻燥，大便3～4日一行。化验检查：谷丙转氨酶180U／L，血氨1057μmol/L（018mg％）。舌苔黄，脉细弦。西医诊断：肝性脑病（慢性肝昏迷）。中医辨证为气血两虚，湿痰蒙窍，肝胆余热未清。治以调补气血，芳化痰湿，清肝开窍。
【处方】黄芪15g，当归10g，赤芍15g，白芍15g，茵陈15g，藿香10g，佩兰10g，苦杏仁10g，橘红10g，郁金10g，远志10g，石菖蒲10g，黄连45g，琥珀粉12g（分冲），羚羊粉06g（分冲）。
以上方为主，因睡眠不实而加酸枣仁15g，百合12g，合欢花12g。共服药百剂左右，睡眠渐渐好转，头痛头晕、急躁易怒等症状基本消失，视物清楚，记忆力和思考力有所恢复，肝功能正常，血氨587μmol／L（01mg％），追访3年未再发作。
【解析】本案中患者病久，又切除脾脏，为气血大亏，血不养肝，经脉失养故舌謇，麻木，双上肢不能高抬，肝开窍于目故视物模糊。心神失养则失眠，肝胆余热未清则急躁易怒，痰湿蒙闭清窍故神志模糊。俞氏治之，调补气血以治其本，芳化痰湿，清肝开窍以治其标，标本兼顾，合用酸枣仁、百合、合欢花以安神。因患者病程较长，非短期能获效，故服药百剂才逐渐见好转，临床治疗时除医师辨证准确，患者也要配合治疗方可获效。
（三）陈沛坚治疗肝昏迷验案［陈沛坚肝性脑病的证治新中医，1985；17（6）：49］
何某，男，40岁，市郊农民，1984年2月16日，入院留观室。
初诊：患者于1976年因患胆结石症合并胆道感染而行手术治疗，术后并发肝脏心包积脓，虽然经过多方面治疗，仍遗下胆汁性肝硬化。两天前开始出现发热，面目肌肤黄染加深，鼻衄，恶心呕吐，不进饮食，腹部胀满，烦躁不安，呻吟谵语，小便少而黄，每天解黑色柏油样大便1次，每次量约200ml。望诊：神志时昏时醒，醒时答非所问，慢性病容，消瘦，面色晦黯，白睛、肌肤黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟缓，双侧鼻孔有血迹残留，胸腹各有一手术瘢痕，腹部胀满，腹壁青筋暴露，双下肢凹陷性水肿。舌质绛，有瘀斑，苔浊腻微黄。闻诊：呼吸声粗且较促，偶可闻低声呻吟，可闻肝臭气味。切诊：皮肤较为干凉，弹性差，脉弦细无力，略数。
体检：体温378℃，呼吸30次/分，脉搏96次/分，血压100/60mmHg。浅昏迷，心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹水征，肝脏于肋下未触及，脾大于肋下5cm，肠鸣音较活跃，生理反射尚存在，右侧巴宾斯基征（±），余无特殊发现。化验检查：血红蛋白64g/L，红细胞22×1012/L，白细胞685×109／L，大便隐血试验阳性（）。功能试验：黄疸指数34 U，麝香草酚浊度试验14 U，麝香草酚絮状试验（），硫酸锌浊度试验16 U，谷丙转氨酶147U／L，A/G=218/186，甲胎蛋白试验阴性，碱性磷酸酶试验32U／L；血尿素氮182mmol/L（51㎎%），二氧化碳结合力1712mmol/L（381容积%）。
辨证分析：因湿热交蒸，胆汁外溢于皮肤，而出现身目黄疸；湿热内盛，以湿邪偏重，故见低热，湿热熏蒸，胃浊上逆而引起恶心呕吐；肝脾长期受病而及肾，肾阳虚损，膀胱气化无权，水湿不行而致鼓胀；肝肾阴虚，虚火上炎，而耗血动血，故证见鼻衄便血，湿热上蒸，上扰神明，而致神昏谵语。
诊断：肝性脑病，属湿热蕴蒸（湿重于热）、上扰神明型。
治则：利湿泄热，醒脑开窍。
【处方】化浊柔肝汤加减：党参、茯苓各30g，茵陈、金钱草、丹参各20g，赤芍15g，柴胡10g，大腹皮、郁金、鸡内金各12g，石菖蒲、陈皮、甘草各6g，田三七末3g（冲）。每日两剂，鼻饲。
另用醒脑静注射液8ml加10%葡萄糖液500ml静滴，每日1次。
二诊：热已退，黄疸亦见减退，神清，觉视物模糊不清，恶心呕吐止，可进流质饮食，腹胀稍减，尿多，未解大便，苔微黄仍浊，脉弦细。按上方去柴胡、石菖蒲，易养肝肾之品：桑椹子30g，枸杞子15g。每日两剂，口服。继续用醒脑静注射液静滴。
三诊：无发热，精神胃纳好转，视物已清楚，黄疸、腹胀明显减退，小便多、微黄，解1次芝麻糊状浅黑色大便。苔厚微黄，脉弦细较前有力。
守上法治疗至2月22日，患者精神好，能下床活动，可进食半流质饮食，解1次大便，已转为黄色（隐血试验阴性）。复查血尿素氮及二氧化碳结合力属正常范围。查体温、呼吸、脉搏、血压正常，故嘱其出院后继续门诊巩固治疗以善后。
随访2个月，患者一般情况良好，生活能自理，肝功能有改善，未见再发肝性脑病。
【解析】本案患者为肝昏迷重症，已进入昏迷状态，陈氏处以利湿泄热，醒脑开窍之剂，鼻饲给药，并配合醒脑静注射液静脉给药。经过治疗，患者病情趋稳定，神志转清，故去石菖蒲、柴胡，加养肝补肾之品，药证相符，患者向愈。可见，中西医结合治疗肝昏迷能提高治疗本病的疗效。
（四）周嘉善治疗肝昏迷验案（周嘉善中医治疗重症肝炎若干问题探讨江西中医药，1985；6：14）
钟某，男，6岁。
患儿于1982年11月12日起病，初起即高热、恶心、粒米不进，次日目黄、尿黄。曾在院外做“黄疸”治疗，无效，乃于16日入院求治。
证见高热（体温396℃）恶心、时时欲呕，粒米不进，小便少如浓茶，大便燥结。查体目深黄如橘色，肝肋下2横指，腹部明显胀气。舌红，苔黄稍腻。经中药茵陈蒿汤加味，西药大剂量维生素C及能量合剂静脉点滴3天，仍高热不退，且黄疸进行性加深。
11月9日，白天12时小便仅100ml左右，呕吐不止，持续高热，终日昏睡。查体肝在肋下1指，当日下午化验示血常规：白细胞21×109/L，中性粒细胞082，有中毒颗粒，红细胞28×1012／L。肝功能：黄疸指数100 U以上，麝浊12 U，硫浊18U，GPT 112 U／L（正常值30 U／L）。考虑为急性重型肝炎，肝昏迷前期。立即采用综合治疗，多途径给药。
（1）大黄、煅牡蛎、蒲公英、黄柏各30g，煎成100ml药液，微温，时作高位保留****（****插入20 cm）。
（2）维生素B1、维生素B6各1支，双侧足三里穴位注射。
（3）抗热牛黄散2支，每4小时1次，开水冲服（24小时连服12支）。
（4）新鲜金钱草、车前草各500g，榨汁，煮开后冲服。
（5）内服中药拟大剂清热解毒、凉血救阴、泄热通便，方选清瘟败毒饮合调胃承气汤加减：生石膏30g，犀角6g（另煎服冲），生地黄15g，黄连6g，黄芩10g，牡丹皮6g，栀子10g，玄参15g，连翘15g，大黄10g（后下），芒硝15g（冲服），茵陈30g（后入），生甘草10g。急煎，频频灌服。
（6）板蓝根注射液40ml，加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴。
（7）山莨菪碱（40 mg）加入葡萄糖溶液中点滴。 (1)
（8）其他西药：注意液体量及电解质平衡，每日静脉注射给予维生素C 3g。
此后，每日用以上方法治疗，体温于2天内降至正常，小便甚多，神志转清。至第4天已能进食稀粥，黄疸亦明显减退。继用清热解毒、养阴活血法治疗，住院42天，临床痊愈出院。1984年5月随访时，患儿已活泼健康如常人。
【解析】本案患儿为急性重型肝炎，肝昏迷前期，患儿终能获愈，因为及时采用综合治疗，多途径给药，以截断病势。本案中周氏采用了静脉给药、口服、穴位注射、****等疗法，对防止病情的进一步恶化起了重要作用。以清瘟败毒饮合调胃承气汤加减清热解毒、凉血救阴、泄热通便。中药****使体内毒素得以排出，体温得以下降，小便增多，神志转清。重型肝炎起病急，来势凶猛，变化迅速，故临床应综合治疗才能使疾病有向愈之机。
（五）俞伯阳治疗肝昏迷验案［俞伯阳重症肝炎肝性昏迷治验举隅中医杂志，1993；34（8）：467］
（1）张某，男，62岁。1965年5月11日因巩膜皮肤黄染加深伴恶心呕吐1周，进而昏迷2天入院。
体检：体温385℃，神志昏迷，巩膜黄染（），有肝臭，肝浊音界缩小，腹部胀满，移动浊音（±），肝脾未触及。实验室检查：黄疸指数60U，谷丙转氨酶500U／L，血白细胞15×109／L，尿三胆强阳性。诊断：急性重症肝炎、肝性昏迷。证见患者神志昏愦，狂谵阵作，肤色黄染，腹胀，大便秘结，5日未解，尿色如酱，闻及尸臭，齿鼻衄血，口干唇燥，舌质红绛、苔焦黄厚燥，两脉洪数。证属肝风夹湿热瘟毒化火动血，气营两燔，清窍失灵，神明被蒙。投以清热解毒，平肝熄风，凉血化瘀，通腑导滞之重剂。
【处方】水牛角30g，羚羊角尖3g，鲜生地黄15g，牡丹皮15g，大青叶30g，生大黄15g，丹参5g，玄明粉12g，生山栀子12g，茵陈50g，石膏30g，连翘15g，黄芩 12g，茜草15g，另以紫雪丹、神犀丹各2粒，分4次灌服。
上方连投2剂，排出大量黑褐色粪块，夹少量血性黏液，秽臭难闻，越两日谵止神清，衄血得止。继进祛黄、平肝、凉血养阴之剂，调治三月余，痊愈出院。
【解析】本案患者为急性重症肝炎、肝性昏迷，俞氏辨为肝风夹湿热瘟毒化火动血，气营两燔，清窍失灵，神明被蒙。方中水牛角、羚羊角合紫雪丹、神犀丹以熄风开窍醒神，生地黄、牡丹皮、丹参、茜草以凉血化瘀，大青叶、山栀子、连翘、黄芩合大剂量茵陈、石膏以清热解毒；又患者腹胀，大便秘结，5日未解，故以生大黄15g以通腑导滞。服药2剂患者排出大量黑褐色粪块，并渐谵止神清，后经调治而获愈。
（2）朱某，男，46岁。1969年5月25日因罹肝硬化5年，黄疸、腹水出现1周收入院。
经用西药保肝、利尿疗法1月余，黄疸、腹水有增无减，肝功能呈疸酶分离，于6月27日先后呕血2次，共约500ml，随即出现神昏谵语。西医诊断：亚急性重症肝炎、门脉性肝硬化、上消化道出血并发肝性昏迷。急插入三腔管止血，先后输血800ml，并按抢救常规处理。继邀笔者会诊。
体检：神志昏迷，肤色黧黄，巩膜黄染（），腹围88cm，移浊（），肝脾扪诊不满意。实验室检查：黄疸指数150U，麝浊10U，锌浊16U，谷丙转氨酶80U／L，总蛋白42g／L，白蛋白20g／L，血红蛋白50g／L，白细胞33×109／L，血小板55×109/L，大便隐血强阳性。证见患者神昏不清，偶现谵妄，时有四肢瘛疭，肤色黧黄，齿衄盈口，闻及尸臭，腹部膨隆，大便溏黑，尿短少深黄如酱，舌质红绛，边现瘀斑，舌苔中剥、边浮黄，脉沉细数。证属肝脾积聚，久病及肾，疏泄开阖失司，气化无权，湿热瘟毒、气、血、水搏结，致成鼓胀；大失血之后，气血两亏，肝失所养，虚阳夹邪毒上扰清窍，神明失用。本虚标实，虚实互呈，病机错杂，治颇棘手，拟益气凉血，宁络止血，滋阴潜阳，化湿消黄之剂投之。
【处方】茵陈30g，山栀子30g，茜草炭12g，生地黄15g，龙牡各15g，生白芍15g，麦冬12g，玄参15g，龟板20g，牡丹皮12g，白及30g，鲜茅根30g，半边莲30g，参三七3g，阿胶15g，西洋参9g，神犀丹2粒灌服。
守上方连服3天，神志转清，瘛疭亦止。去神犀丹，减西洋参为6g，加腹水草、马鞭草、车前子、田基黄，迭进12剂，腹水黄疸日渐消失，出血亦止，继以参苓白术散、六味地黄汤、茵陈栀子柏皮汤等组方加减出入，住院4月余，肝功能恢复正常，腹水全消出院。
【解析】本案中患者病情较重，通过中西医结合治疗而获效。俞氏方中化湿退黄、凉血止血、滋阴潜阳并用，患者药后神志转清，经调理终使肝功能恢复，腹水全消。
（六）刘建国治疗肝昏迷验案［刘建国，许波良大黄在肝性脑病中的运用体会南京中医学院学报，1994；10（1）：22］
王某，男，53岁，干部。入院日期：1993年2月9日。患者于1991年9月因肝区疼痛在上海某医院确诊为“原发性肝癌”，并行肝癌切除术。术后经化疗及支持治疗，症情一度稳定。1992年3月及1992年9月两次因“食管胃底静脉曲张破裂出血”而住本院抢救脱险。此次因呕血2小时伴嗜睡而住入本院外科。入院后经三腔管压迫及药物止血，并静滴支链氨基酸，第2天出血停止而神志昏迷，急邀余会诊。诊其神志不清，面色黧黑，口出肝臭，呼吸气促，腹壁青筋显露，下肢水肿，舌苔灰腻，舌质有瘀斑，脉细涩。此乃瘀血内阻，肝失疏泄，脾失健运，清气不升，浊气不降，神志被蒙。急以生大黄粉10g，大黄炭粉10g，食醋50ml，冷开水50ml，调匀由胃管注入。药后1小时腹中雷鸣，随后相继解大便多次，初几次大便色黑，后皆为黄色水样便。约10小时后神志渐清醒。其后每日均以生大黄粉及大黄炭粉，醋水各半调服，每日2次，根据大便次数调整药物剂量，以保证每日大便3～4次。在此基础上结合辨证施治，调治2月余，未再出现昏迷。4月20日出院。
【解析】治疗肝昏迷多运用芳香开窍法，但往往只能取效一时或不能取效。刘氏认为本病乃由腑浊上攻，神明被困所致。浊气不祛，神明曷清？李士材云：“古人用大黄，治虚劳吐衄，意甚深微，盖浊阴不降则清阳不升”，本案中用大黄荡涤胃肠，推陈致新，使清气升而浊气降，神明自清。现代研究认为本病乃由于肝细胞功能衰竭，或由门体静脉分流，使来自肠道的氨、γ氨酪酸（GABA）、硫醇类、短链脂肪酸、谷氨酰胺和α酮戊二酸等毒物进入体循环，加之血脑屏障发生改变，这些毒物便透过血脑屏障导致大脑功能紊乱。因此，降低这些毒物乃治疗本病之关键。大黄粉之泻下作用及大黄炭粉之吸附作用，可吸附这些毒物并将其攻逐出体外。一味大黄，既可攻逐肠内毒邪，又可减少肠内毒物生成，还可降低已吸收入血之毒物，实乃治疗肝昏迷不可多得之良药。
（七）程谦山治疗肝昏迷验案（程栽芝，许建娟程谦山治疗肝昏迷的经验浙江中医杂志，1996；3：98）
（1）殷某，男，37岁。工人。1990年5月26日诊。患肝病多年，经治疗后血清谷丙转氨酶（GPT）降至正常，但HBsAg仍阳性（1∶256）。患者为求HBsAg转阴，而到处求医，或服用单方草药，或服用苦寒攻伐之剂，以致病情日见加重，渐致出现黄疸，并有大量腹水，无奈而去某大医院治疗。经化验：血清胆红素296 μmol/L，直接胆红素172μmol/L，间接胆红素124μmol/L，血清白蛋白28g/L（28 g/dl），球蛋白42g/L（42 g/dl），血清谷丙转氨酶192U/L。被诊断为进行性肝萎缩。医院进行抢救治疗，补充大量血浆蛋白、利尿、抗感染及对症治疗2周，病情不见好转反而日见加剧，进入肝昏迷。因其亲属与先生有交情，故特来邀请诊治。诊见：表情淡漠，答非所问，眼神呆滞，大便溏薄不畅，小溲短赤，纳呆。舌苔厚腻浊呈灰黑色，脉濡数不清。证属湿毒壅盛，肝脏损伤，邪干神明。治宜芳香宣窍，护肝解毒。
【处方】玉枢丹（吞）、牛黄粉（吞）各3g，石菖蒲8g，广郁金、飞滑石各15g，制川厚朴、川黄连各45g，白蔻仁5g，鲜生地黄30g，粉丹皮9g。
上药服2剂后，下豆瓣酱样粪便多次，并带有黏液，秽臭，神志渐清。再予上方加北沙参、鲜石斛、薏苡仁，去川厚朴、石菖蒲、白蔻仁，治疗1周，病日见好转，精神稍振。后其家属要求出院，返回故里，在先生处一直服药治疗近半年，病体渐复，可从事轻度的体力劳动，至今仍带病工作。
【解析】本案患者肝病日久，热毒不去，气滞络阻，湿浊不化，湿毒互结；且过服苦寒之药使克伐过甚，伤阳耗气，热毒冰伏，湿浊内滞，终致神明被扰而发为肝昏迷。程氏治以芳香宣窍，护肝解毒，方中玉枢丹、牛黄、石菖蒲均为辟秽解毒开窍之品，药后下臭秽粪便而神志渐清，又于前方加北沙参、鲜石斛等综合调理而病渐康复。
（2）施某，男，53岁。干部。1984年2月13日诊。平素血压偏高，而又患肝硬化4年，肝功能化验，蛋白比例倒置。4日前遇事激动，上楼时突然昏仆倒地，旋即神志不清，呼之不应，即送某医院住院治疗，被诊为“肝硬化、肝昏迷”。治疗4天病未见缓解，且仍昏迷，神志不清，医院以为已无挽救之望，而嘱返家料理后事，于返家后邀先生前往诊治。诊见神志昏迷，睛定息粗，瞳孔左大右小，颈项强直，四肢厥冷，时有抽搐，鼻孔张大干燥，耳鼻有血迹，大便多日未解。舌红绛、苔白腻干燥，脉弦数不耐按。证属阴虚阳亢，风火上越，干扰神明。治宜熄风潜阳，清心醒脑。
【处方】万氏牛黄清心丸（分吞）2粒，羚羊角（另煎兑服）45g，生石决明（先煎）25g，珍珠母（先煎）30g，竹叶卷心、桑椹子各12g，生大黄（后下）6g，玄明粉、阿胶珠各9g。
（7）山莨菪碱（40 mg）加入葡萄糖溶液中点滴。 (2)
上药煎汁后用竹筷撬开牙关，一次少量，频频灌服，服至第2剂时，病人渐有反应，呼之略省人意，大便仍未解。乃于上方中加入枳实6g，又服至第2剂时，始解下先干后溏薄的紫褐色粪便，连解3次，眼神转慧，瞳孔等大，神志渐清，能饮薄粥。舌苔已化，脉弦细略数。再予养阴益气，活血通络，软坚散结，调补肝肾等法调治，先后共服药达200余剂，诸症渐平，病体渐复，但仍留下左半身行动不便利之症，随访至今，病情稳定。
【解析】本案患者肝病日久，气机郁结，动阳化火，致使风火内生，煽动肝阳，上窜脑络，而致昏迷。程氏诊为阴虚阳亢，风火上越，干扰神明。风火之证有虚有实，实者宜疏，虚者宜熄。程氏处方，牛黄清心丸清心开窍，配合羚羊角、石决明、珍珠母、桑椹子、阿胶珠等滋阴潜阳熄风之品，诸药合用功能熄风潜阳，清心醒脑。
（八）杨来禄治疗肝昏迷验案［杨来禄肝性脑病治验举隅.山西中医，1996；12（2）：21］
陈某，男，53岁，1993年5月26日因“腹部胀大2周，行为异常3天”急诊住院。患者肝硬化病史10年，1992年6月出现腹水，经治疗后腹水消失。半月来，精神疲乏，腹部胀大，头晕嗜睡，周身发热，齿龈出血，小便色黄，大便带血。近3天来出现行为异常，随地大小便。沉默寡言，昼睡夜醒，舌红苔少，脉象细弱。查体：巩膜黄染，脐周腹壁静脉曲张，腹部膨隆，移动性浊音（），双上肢扑翼样震颤，数数校正试验阳性。实验室检查：TTT 5U，GPT正常，胆红素184μmol/L。总蛋白63 g/L，白蛋白21 g/L，HBsAg 1∶64。诊断：肝硬化腹水、肝性昏迷。证属肝病日久，正气益虚，阴液暗耗，湿热瘟毒动血动风，上扰清窍，神明被蒙。投以清热凉血、化瘀开窍、益气滋阴之剂。
【处方】牛黄1g（冲服），水牛角30g，大青叶30g，川黄连10g，牡丹皮10g，生地黄15g，姜竹茹15g，丹参15g，茵陈蒿30g，生大黄10g（后下），生晒人参15g（另炖），胆南星10g，天麦冬各10g。
上方服3剂后，大小便自知，嗜睡明显减轻，上方去牛黄，红参易生晒人参减至6g，加大腹皮30g，迭进12剂，黄疸日见消退，复查总胆红素152μmol/L，出血亦止，继以一贯煎加人参、天麦冬、白茅根、生黄芪等组方加减，治疗月余，患者病情好转出院。
【解析】肝性脑病，病情险恶，病机复杂，死亡率高。其治法可概括为清热解毒、清营凉血、平肝熄风、化瘀泄浊、通腑导滞、豁痰开窍和益气养阴、温阳化浊、回阳救逆。杨氏认为通腑导滞、益气养阴二法至为重要。患肝性脑病时，机体新陈代谢严重障碍，陈废物质停滞体内，毒素随血运行，引起中枢神经系统中毒。通腑导滞可使大脑功能紊乱的一系列中枢神经症状和毒血症得以缓解。亦有助于降低血氨，排除胆红素和减轻腹水，起到祛邪以扶正的作用。其次在清除病理产物的同时，一定要顾护正气。本案中，杨氏予生大黄后下以通腑导滞，清除体内毒素，以生晒参、天麦冬益气滋阴以扶正，合大青叶、黄连以清热，牡丹皮、生地黄、丹参凉血化瘀，竹茹、胆南星、牛黄以豁痰开窍。药后患者嗜睡明显减轻，后经调理病情好转出院。可见，治疗肝昏迷要处理好祛邪和扶正的关系。
（九）钱普明治疗肝昏迷验案（钱普明肝昏迷从毒辨治研探浙江中医杂志，1997；2：56）
曹某，男，25岁，农民，已婚。1987年始患乙型肝炎，每年春天复发。因身目黄染、脘腹胀满1月余，高热烦躁4天，以“早期肝昏迷”于1995年9月11日急诊入院。诊见：体温398℃，神昏，周身发黄，烦躁不安，夜寐不宁，恶梦频作，四肢抽动，白睛深黄如金，齿衄甚重，脘腹胀满，下肢水肿，大便漆黑，小便深黄如浓茶。舌红，苔黄厚腻，脉滑数。辅助检查：白细胞 112×109/L，中性粒细胞 084，淋巴细胞016，凝血酶时间（TT）36秒，TBIL 167 μmol/L，DBIL 76μmol/L，TTT 12U，AKP 18U，ALT 490U，A/G＝29/46，血氨46μmol/L。B超示：肝区光点增强增粗，分布不匀，脾大，少量腹水，胆囊炎性改变。诊断：①慢性重症乙型肝炎；②早期肝硬化；③早期肝昏迷。本病乃毒羁久伏，热毒炽盛，化火生风，痰瘀互结，相互作祟，堵塞心窍。治以凉营泄毒，清心开窍。
【处方】清营汤合葛根芩连汤加菖蒲郁金汤化裁：蒲公英、赤芍、白芍、生地黄各30g，玄参、山栀子、鲜石菖蒲、茯苓各15g，水牛角50g，牡丹皮、葛根、黄芩、大黄、郁金各10g，黄连6g。水煎2次，两煎混合。
安宫牛黄丸4粒，每日分4次药汁送服。同时每天使用华蟾素注射液（淮北生化制药厂生产）10ml兑入5％葡萄糖注射液250ml中静滴，并静滴门冬氨酸钾镁、维生素K、支链氨基酸、核糖核酸，及静推哌拉西林等综合处理。第3天热始退，神志转清，继以疏肝健脾、活血泄毒等综合调治近2个月，自觉症状改善，黄疸消退，腹水消失，复查肝功基本正常，于1995年11月1日出院，门诊继续巩固治疗。
【解析】肝昏迷是急慢性肝功能严重衰竭时常见的并发症，其证迭现，病情凶险，病死率高，治疗棘手。临床多采用中西医结合进行抢救，取得了一定的成效。清·韦协梦《医论十篇》云：“病之起也，有所起者，治病必求其本。”本就是根源，《素问》强调治病要“必伏其所主，而先其所因”。钱氏治疗肝昏迷从毒论治，取得了较好的效果，不但可遏制病情的发展，还可改善症状，缩短病程。肝昏迷患者大多毒、湿、热、火、痰、瘀、虚错综交杂，互为因果。而毒始终是致病的主导因素，湿是毒演变的条件，热是毒湿演变的产物，火是热毒壅盛的征象，风是毒热演变的表现，瘀是毒演变的病理结果，虚是毒的致伤后果。治疗时在辨证使用清心开窍药的同时，方中用蒲公英、大黄、山栀子、黄芩等，其清热泄毒效果明显，水牛角50g以清热解毒凉血。同时使用华蟾素不但加强灭毒泄毒的力度，而且有调整免疫、护肝、退黄、降酶、改善蛋白代谢等作用。肝昏迷病情凶险，综合处理，使患者病情稳定，逐渐向愈。从毒辨治，治疗肝昏迷此法可参。
（十）王结明治疗肝昏迷验案（王结明，程捍东升阳益胃汤临床应用举隅浙江中医杂志，1998；5：224）
宋某，女，50岁。因反复右上腹胀痛3年，伴肢肿、尿少2个月，于1996年7月14日入院。曾经B超及CT等检查，确诊为肝硬化失代偿期，肝腹水。入院后，经保肝利尿等治疗1周，尿量明显增加，水肿减轻，但出现懒言乏力，纳少，随之出现睡眠颠倒，时有谵语，双手颤动。舌质红，苔薄黄，脉弦细。血氨检查为97μmol/L。考虑为肝硬化并发早期肝昏迷。立即停用利尿药，禁食蛋白质，纠正水电解质和酸碱平衡，同时以升阳益胃汤加减。
【处方】柴胡、羌活、黄柏、黄连、白芍、炙甘草各10g，防风、党参、黄芪、泽泻各15g，白术、茯苓、怀山药各20g，茵陈30g。
药进5剂，精神症状好转，睡眠渐为正常，仍感乏力，纳食不香，口干欲饮，舌苔薄白，脉细弱。去防风、独活、泽泻，加沙参30g，麦冬、鸡内金各10g，续查血氨为78μmol/L，继续治疗3个月余，病情稳定出院。
【解析】本案中患者为脾胃气虚，致清者不升，浊者不降，清浊相混，蒙闭清窍，出现神昏谵妄。故以升阳益胃汤加减，补益脾胃，升清降浊，方使病人转危为安。升阳益胃汤为李东垣所创，由柴胡、防风、羌活、独活、橘皮、半夏、白术、茯苓、人参、黄芪、炙甘草、白芍、黄连、泽泻、生姜、大枣组成。该方能除湿清热、健运脾胃、协调气机升降。王氏加减运用于治疗早期肝昏迷，取得较好的疗效，临床可参。
（十一）马鸿斌治疗肝昏迷验案［马鸿斌中药****防治肝性脑病中医研究，1999；12（3）：84］
徐某，女，29岁，农民，1995年8月14日入院。入院时症见右上腹及胁下疼痛，伴腹胀腹痛，月经量多，疲乏倦怠，动则气短，尿黄而少，大便如常，舌质淡红，苔薄白，脉左滑，右细弱。查：腹平软，右上腹压痛（+），无反跳痛，肝在右肋下约2 cm，质稍硬，脾在左肋下约3 cm，触痛（+），移动性浊音（+）。实验室检查：HBsAg、HBeAg、抗HBc均阳性，GPT 56U／L，总蛋白74 g/L，白蛋白32 g/L，球蛋白42g/L。入院诊断：中医诊断：肝积（肝郁脾虚、湿热阻滞）。西医诊断：肝硬化，失代偿期。入院后给予中药虎蓝舌半汤合逍遥散加减，配合西药白蛋白、红细胞治疗后，患者述腹胀较前加重，夜间失眠，白天倦睡，情绪低落，纳差不欲食，舌质淡，苔白稍腻，脉左滑，右细弱。查：血氨88μmol/L。考虑为肝性脑病前期表现。
【处方】生地黄30g，当归15g，牡丹皮18g，丹参20g，连翘18g，生大黄10g，北沙参12g，川楝子12g，枸杞子15g，水煎****，隔日1次。
3剂后，患者腹胀腹痛消失，疲乏倦怠明显减轻，情绪及纳食明显转佳，夜间已能安然入睡，惟月经量多，淋漓不尽，伴两胁隐痛，舌质淡红，苔薄，脉细弱。复查血氨60μmol/L。参合脉证，辨证属脾虚不能摄血，肝气郁结，遂以归脾汤加味治疗1周后，月经量较前减少，余症均好转。遂于1995年4月8日出院。
【解析】本案中患者经治疗后腹胀较前加重，一般情况较差，马氏认为是毒热内蕴、瘀血阻络、腑气不通所致。以解毒凉血、通腑化瘀立法，从而清除肠内积血积粪，排除肠内有毒物质，减轻肠道瘀血，改善肠道血液循环，消除肠道水肿。从现代药理研究来看：生地黄，牡丹皮，丹参，连翘，大黄均有保肝作用，运用上述药物进行****疗法，不但解决了因本病后期药难以从口服吸收的矛盾，对于预防和消除肝性脑病的各种诱因有着积极的作用。以****法治疗肝昏迷，采用辨病与辨证相结合、整体辨证与局部辨证相结合的原则，从而避免病情进一步发展而危及患者生命，这同祖国医学“未病先防，有病早治”的治未病思想是十分吻合的。
（十二）何祖旺治疗肝昏迷验案［何祖旺肝硬化腹水并发脓肿及肝昏迷1例报告新中医，2001；33（1）：7］
（7）山莨菪碱（40 mg）加入葡萄糖溶液中点滴。 (3)
翁某，男， 30岁，1993年12月18日入院。患者半年前出现全身乏力，饮食减少，腹胀，逐渐出现黄疸，齿衄，消瘦，小便黄短。曾在某医院做CT检查诊断为：①肝硬化腹水；②胆囊炎；③多囊肾。经用中、西药及草药治疗均无效。1周前开始出现左腋下漫肿疼痛，发热，故住院治疗。入院时诊见：腹大如鼓，按之坚急，皮色苍黄，青筋显露，形体消瘦，发热，齿衄，纳呆，神疲乏力，黄疸，右腋下肿痛，下肢水肿，大便溏，小便黄短，舌红、苔黄，脉细数。体温385℃，消瘦，巩膜、皮肤黄染，颈胸部可见蜘蛛痣，左腋下漫肿、触痛，中间有波动感，腹膨隆，叩诊有移动性浊音，腹壁静脉怒张，肝剑突下3 cm，质硬，触痛，脾左肋下4 cm，双下肢凹陷性水肿。
B超检查：①肝硬化腹水（腹水最大暗区7 cm）；②脾大。肝功能：TBIL 28μmol/L，DBIL 17μmol/L，ALT 50U/L，HBsAg 1∶64，AFP（±）。血常规：白细胞 150×109/L，红细胞32×1012/L，血红蛋白 90 g/L。中医诊断：①鼓胀；②左腋下痈。西医诊断：①肝硬化腹水；②左腋下脓肿。入院后治以清热解毒，理气活血，健脾利水，同时配合脓肿切开排脓、抗炎、利尿等治疗均无效。至1993年12月24日上午，患者突然出现神志模糊，烦躁不安，语无伦次，撮空理线，大便2天未解，舌质红绛、苔薄黄，脉细无力。查血氨：150μmol/ L，辨证属正虚邪陷，邪毒攻心。治以益气养阴，清热解毒，开窍醒神。
【处方】白参、大黄各10g，鳖甲、白花蛇舌草、猪苓各30g，茵陈20g，白茅根、生地黄、虎杖、赤芍、郁金、金银花各15g。水煎灌服，每天1剂。
另服安宫牛黄丸1粒，每天2次。清开灵注射液40ml，加10%葡萄糖盐水500ml，静滴，每天1次。另取大黄15g，芒硝20g，厚朴、枳实各10g，煎水300 ml，保留****，每天1次。脓肿切口处敷八二丹、金黄膏，每天换药1次。
治疗3天，患者神志转清，发热退，大便通畅，腹胀减轻，尿量增加。停用安宫牛黄丸及中药****，原方去生地黄、白参，加太子参、青皮、大腹皮各10g。治疗1个月后，腹胀明显减轻，黄疸消退，脓肿切口愈合。出院后继以健脾化湿、活血解毒调治半年，B超示腹水消失，肝功能正常。随访6年未见复发。
【解析】肝昏迷是肝硬化晚期的一种恶性转归，死亡率很高。目前西医尚无特殊治疗方法。由于本病表现为正虚邪实，病情错综复杂，攻邪则伤正，扶正则助邪，故治以攻补兼施。何氏方中以白参、生地黄、鳖甲益气养阴，猪苓健脾利水，茵陈、虎杖、白花蛇舌草、金银花清热利湿解毒，白茅根清热凉血，赤芍、郁金活血化瘀，大黄通腑。安宫牛黄丸吞服合清开灵静滴以清热解毒、开窍醒神，配合大承气汤****，加强通腑泄热之力，使邪有出路。这种多途径给药的综合措施，既可避免苦寒太过损伤胃气，又可尽快发挥药效，临床值得借鉴。
（十三）史文丽治疗肝昏迷验案［史文丽千金方治疗肝性脑病医案3则北京中医药大学学报，2001；24（3）：62］
韩某，女，68岁，2000年10月9日初诊。素患肝硬化腹水，平时服氢氯噻嗪，螺内酯等利尿药。近2个月来，形体消瘦，食欲缺乏，腹部逐渐膨隆，再次以“乙型肝炎活动性肝硬化并腹水”收入我院。给予保肝利尿降酶等对症处理，病情未能控制，腹部仍逐日膨隆。于10月8日行“腹水超滤腹腔回输术”，抽出原腹水4000 ml，回输纯净腹水500ml。术后第2日上午10时，患者自诉鼻衄，五心烦热，发热不畏寒，测体温372℃，给予云南白药、化学冰袋、止血降温处理。下午3时，仍发热，体温378℃，并突然出现神志不清，狂言妄语，烦躁不安，定向力、理解力减退，计算力下降，扑翼样振颤阳性，舌质红绛，苔剥脱，脉细数。急查血常规正常，血氨788μmol/L。诊断为：肝炎肝硬化（乙型，活动性），合并腹水，肝性脑病Ⅱ度。此属阴液耗损，肝阴不足，血燥发热，风阳上升，窍络阻塞而致。法当滋阴清热，潜阳安神。
【处方】以《备急千金要方·卷十二》之犀角地黄汤加味：水牛角30g，知母15g，生龙牡各30g（包煎），生地黄30g，赤芍、白芍各15g，牡丹皮15g，玄参30g，石菖蒲15g，远志15g，水煎服，每日1剂。
2剂后病情缓解，神志转清，身热也退，体温367℃。后再合猪苓汤加味，以养阴清热，利水消胀，服用20剂。于2000年11月8日复查B超，提示：下腹腔未探及液性暗区，查肝功能正常而出院。
【解析】本案因长期服用利尿剂，加之放腹水量过多，以致阴液耗损，风阳上逆，窍络阻塞而出现肝昏迷。早在《千金方》就有“去水即去其气血也”之述。史氏以犀角地黄汤加味，既可育阴液而潜浮阳，又能清虚热而止出血。佐以玄参增强凉血清热解毒，生龙骨、生牡蛎、石菖蒲、远志以开窍定志，潜阳安神。现代药理研究证实，水牛角含多种氨基酸，以纠正氨基酸代谢紊乱，达到降血氨的作用；牡丹皮、芍药、生地黄均有抗菌作用，以干扰肠道细菌的产生和繁殖。
（十四）水新华治疗肝昏迷验案［水新华，杨少华肝性脑病临证举隅实用中西医结合临床，2005；5（4）：56］
（1）刘某，男，27岁，农民。以“尿黄，发热10天，加重伴呕吐、嗜睡2天”，于2003年3月15日入院。发病后曾在当地乡医院按黄疸型肝炎给予静滴茵桅黄、能量合剂等治疗，病情无缓解，并渐见乏力、纳差、呕吐等症，于3月13日晨起家人发现其嗜睡，当地医生加滴胞磷胆碱治疗后症状不减，遂来我院诊治。入院症见：嗜睡状，能应答，有时不切题，体温383℃，身目俱黄，腹胀满，查体欠合作，腱放射亢进，肌张力增高，巴氏征（±）。舌质红绛，苔黄少津，脉弦数。家人诉近2日饮食极少，时有呕吐。
急查肝功：ALT 220 U/L，AST 326 U/L，TBIL 3815μmol/L，DBIL 2123μmo1/L，凝血酶原活动度<040（＜40%）。乙肝标志物检测：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+）。B超提示：肝体积缩小。脑电图可见δ波，节律变慢，每秒4～5次。患者发病前短期内有多次过量饮酒史，传染病史不详。诊断：急性重型乙型肝炎，肝性脑病Ⅲ期。中医辨证为热毒瘀结，闭塞清窍。遂给予静滴支链氨基酸、精氨酸、肝细胞生长素、人血白蛋白，使用抗生素预防感染，输液维持水电解质平衡等综合疗法。中药予醒脑静注射液静滴，生大黄水煎****。汤剂予清热解毒开窍、凉血活血之剂。
【处方】茵陈30g，焦栀子10g，赤芍30g，牡丹皮10g，黄连10g，砂仁10g，石菖蒲15g，连翘15g，板蓝根30g，水牛角片30g，牛黄粉06g（分冲），水煎后分次少量灌服。
经中西医结合救治3天，患者神志转清，发热渐降，呕吐止，腹胀亦减，能进稍许流质。又以中西两法随证综合调治4周而出院，出院时查肝功正常，乙肝标志物检测：HBsAg（+），抗Hbe（+），抗HBc（+）。B超提示：肝实质弥漫性损伤。2004年4月份患者复查肝功能正常，乙肝标志物检测：5项无变化，能从事一般体力劳动。
【解析】本例为急性重型肝炎患者，出现肝性脑病，常提示有大量肝细胞坏死和急性肝功能衰竭。中医学认为其发生多因感受湿热之邪深重，湿热邪毒相合，侵犯人体，加之饮食不节，嗜食酒甘，积湿生热，内外湿热毒邪相引，终致热毒内陷，弥漫三焦，犯于心包，扰及神窍而见神昏、发热等症。治疗当从清解热毒、开窍醒神、凉血活血着手。使闭窍得开，热毒得解，气血运行复常，加之综合疗法的作用，方能化险为夷，取效临床。
（2）朱某，男，49岁，油漆工人。因尿黄少、腹胀1周，加重伴发热、昏睡半天于2002年5月12日上午11时急诊入院。患者原有慢性乙型肝炎病史7年，未予治疗。10天前因劳累过度，多食酒甘辛辣而觉腹胀，尿少而黄。在河北某医院予退黄、利水药物（具体不详）治疗无减轻而返乡。12日早家人发现其昏睡不醒遂急来我院。查见呈昏睡状，呼之能应，答不切题。形体尚实，身灼热，体温378℃，身目俱黄，喉间痰鸣，颈前及胸部见蜘蛛痣，腹胀大，叩诊呈移动性浊音，四肢肌张力增高，腱反射亢进，巴氏征（+）。舌苔浊腻，脉濡数。
家人诉病后饮食减少，尿黄而短，近3日未行大便，半日来无小便，肝功能：ALT 324 U/L，AST 284 U/L，TBIL 2465μmol/L，DBIL 1482μmol/L，白蛋白30 g/L，球蛋白40 g/L。腹部B超示：肝硬化，中等量腹水，脾大。脑电图可见每秒3～4次的高幅δ波。诊断：肝炎肝硬化（失代偿），肝性脑病Ⅳ期。中医辨证为湿毒壅滞，痰浊闭窍。治疗给予输注人血白蛋白，静滴精氨酸、支链氨基酸、醋谷胺，酌情使用利尿药和抗生素，输液维持水电解质平衡等，同时静滴清开灵注射液，鼻饲至宝丹1粒，汤剂予化痰开窍利湿解毒之品。
【处方】石菖蒲15g，郁金15g，胆南星10g，法半夏15g，猪苓30g，薏苡仁30g，生大黄10g（后下），板蓝根30g，白茅根30g，黑白丑各5g，琥珀2g（分冲）。水煎后分次鼻饲。
至次日上午10时神志好转，但仍嗜睡，已能少量饮服汤药。按原方案治疗至5月15日神志已清，以后予中西药物调治，患者于5月29日出院，复查B超仅少量腹水，脾大，肝功轻度异常。继续给予利湿解毒、疏肝活血之剂，配合西药利尿等治疗半年。随访至2003年春节前已能从事一般日常活动，无再发腹水。
【解析】本例患者原有慢性乙型肝炎病史，湿热之邪毒稽久不去，加之多食酒甘辛辣，过劳接触漆毒，致湿热蕴毒，痰浊内生。湿热阻遏气机，影响水液输布，水湿滞留腹内则见腹水；湿毒壅滞，浊邪上犯闭窍则见神志昏迷，湿热内蕴可见身热、黄疸等证。治疗当急则治其标，以至宝丹化痰开窍，再予解毒利湿、清热化痰之剂。结合其他中西药物等综合疗法，才使病情出现转机，为后续治疗打下基础。
参考文献
1赵伯智关幼波肝病杂病论 北京：世纪图书出版北京公司，1994：154
2俞尚德俞氏中医消化病学 北京：中国医药科技出版社， 1997：400