第2章 胁痛 (2)
范康侯年弱冠，患胁痛已六七年。更医既屡，转益羸瘠，食少而气馁，言懒而神疲，稍远行则心下怦怦然，遇劳则膈间如裂。就予诊，告以初时但腹胁痛，医与逍遥散，暂愈，再发再服，不应矣。医投四磨饮，亦暂愈，再发再投，亦不应矣。又更医，以为痞积，进青皮、厚朴、五灵脂、延胡索之类，块益多，时隐时现，上下左右约六七枚，如拳如掌，近有老医，谓为虚也，用当归、白芍、香附、郁金之类，服之了无进退。予曰：似君之疾遍宇内矣，误治而毙者，可胜道哉。盖古来方书于此症殊无肯萦，无怪乎世之梦梦也。原其误人之始，只“肝无补法”四字，遂使千万生灵含冤泉壤。或以疏散成劳，香燥成膈，或以攻伐成鼓，或以辛热成痈，其于变症，笔难尽述。幸子青年，禀赋厚而未婚，故仅若此，否则不可言矣……今据脉已细数弦涩，脏气已亏，幸不数，且无咳嗽夜热，犹可为也。第服余剂，只可希远效，而不可求近功耳。与生熟地黄、沙参、麦冬、枸杞子、枣仁等剂，略安，至数十剂块渐减，遂以方为丸，服数年，益就痊可。今已娶。第能樽章，庶无后患也。盖此症惟两仪膏最妙，然有力者始能用之。
【解析】虚则补之，实则泻之，补虚勿留邪，泻实勿伤正。本案中前医所致之疏散成劳，香燥成膈，攻伐成鼓，辛热成痈皆是泻实伤正的表现。胁痛一证本非难治，患者却得之六七年不愈，反而每况愈下，概因前医误治所致，魏氏辨证确切从虚论治最终获效，本案更进一步说明“肝无补法”之谬，吾等更应牢记！
（六）吴孚先治疗胁痛验案（《续名医类案》）
蒋氏妇善怒，两胁作痛，历所医用补脾伐肝，不应。脉之，左关细涩，右脉无疴。此肝胜则克脾，脾败则自困，补尚嫌缓，何以伐为。乃与四物汤加阿胶、玉竹、枣仁、枸杞子，令服三十剂，胀减七八，丸服全瘳。
【解析】本案中患者善怒，两胁作痛，乃肝失疏泄所致。肝主全身之气机，能助脾运化，故肝气失于调达必将影响脾运化水谷的功能；然从左关细涩可知细涩为血虚脉涩之象，其肝血亏弱已明显，当是脾失健运，水谷不化精微，日久致肝血虚，脉道滞涩。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”是明训，在临床上有积极的指导意义，然此案则不能拘泥于此，因为肝病及脾，脾病日久则不化气血，而肝亦虚矣，此又为“脾病及肝”也，若只是实脾则疗效不显，案中以四物汤加滋阴养血之品以滋补肝血为纲，终能获效。“肝胜则克脾，脾败则自困”当是肝脾同病论治的纲领，亦是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的补充。
（七）虞天民治疗胁痛验案（《医学正传》）
虞天民治一人，年四十余，因骑马跌仆，次年左胁胀痛。医与小柴胡汤加青皮、龙胆草等药，不效。诊其脉，左手寸尺皆弦数而涩，关脉芤而急数，右三部惟数而虚。虞曰：明是死血证，用抵当丸一剂，下黑血二升许，后以四物汤加减，调理而安。
俞震按：橘泉翁治一老八十余，左胁大痛，肿起如覆杯，手不可近，谓有瘀血在脾中。而立斋治一人右胁胀痛，喜用手按，谓是肝木克脾土，而脾土不能生肺金，若内有瘀血，虽单衣亦不敢着肉，此可以树辨证之洪范矣。又李士材治李明奇，素雄壮，忽左胁痛，手不可近。用左金丸、泻肝汤，至月余，痛处渐大，右胁亦痛，不能行动。神气如痴，惚惚若有。面色黄，两关脉促，谓其蓄血已深，非快剂不下。用桃仁承气汤，一服不动。再加干漆、生大黄五钱，下血块十余，遂痛止神清。惟见困倦，先与独参汤，再用八珍汤调理，三月而康。此与橘泉之用承气加当归、芍药、柴胡、黄柏、黄连者，微有不同，但连、柏苦寒，何以瘀血亦下也？（《古今医案按》）
【解析】纵观诸家治疗瘀血所致之胁痛，可因于外伤，胁痛而手不可近，若辨证明确即以逐瘀破血之抵当丸、桃仁承气汤得下血后痛可减，再予四物汤、八珍汤之类调理而愈。俞氏认为连、柏之苦寒不可下瘀血（详见医案1），虽寒性收引，可使血液凝滞，然若是因血热而成瘀则予苦寒之品泻热凉血亦可下瘀，何以言怪哉！只要辨证得当则可用也。
（八）周慎斋治疗胁痛验案（《古今医案按》）
一人六脉涩滞，胁痛，吐臭痰，恶心，食不下。盖胁者，少阳之分也，抑而不畅，浊气郁于少阳之络，故痛。浊气壅其津液，故吐臭痰而恶心。食不下者，少阳清气不升，则肝不能散精也。宜调畅肝木，用柴胡、白豆蔻各二分，黑山栀、甘草各五分，白芍、牡丹皮各一钱，茯苓、广陈皮、半夏各一钱五分，当归身八分，麦冬二钱，十帖痊愈。
俞震按：胁痛吐臭痰，昧者必妄认肺痈、肺痿等病。得此论可与石山治臭痰一案并垂不朽。
【解析】六脉滞涩必为郁，恶心而食不下多为中焦气逆胃气不降，胁乃肝经所布，故病本为肝气郁结；气机郁滞水湿不运凝而成痰，痰有臭味当是热气所遏，所以本案为肝郁有热，脾胃失和。周氏以白豆蔻、茯苓、广陈皮、半夏以调脾胃和中焦，以黑山栀、牡丹片清肝火解郁热，故能获效。
（九）薛立斋治疗胁痛验案（《古今医案按》）
薛立斋治一妇人，饮食后因怒患疟，呕吐，用藿香正气散，二剂而愈。后复怒，吐痰甚多，狂言热炽，胸胀痛，手按少止。脉洪大无伦，按之微细，此属肝脾二经血虚，以加味逍遥散加熟地黄、川芎，二剂脉证顿退。再用十全大补而安。此证若用疏通之剂，是犯虚虚之戒矣。
俞震按：薛翁自己之注释，及后案金坛之垂戒，学者是所当切记。
【解析】本案通过脉诊辨为肝脾血虚，予大补肝脾气血之剂而愈，再次证明“肝无补法”之谬。然脉诊之功当需苦练日久才能有所成，临床辨证时除脉诊外仍要结合其他辨证方法。
（十）汪机治疗胁痛验案（《古今医案按》）
石山治一人，客维扬，病胁痛，医以为虚，用人参羊肉补之，其痛愈甚。一医投龙荟丸，痛减，汪诊脉弦濡而弱。曰：脾胃为痛所伤，尚未复。遂以橘皮枳术丸加黄连、当归，服之而安。越五年，腹胁复痛。彼思颇类前病，欲服龙荟丸未决。汪诊之，脉皆濡弱而缓。曰：前病属实，今病属虚，非前药可治也。以人参为君，芎、归、芍药为臣，香附、陈皮为佐，甘草、山栀子为使，煎服十余帖，痛止食进。
俞震按：此人之脉，前后皆濡弱，惟弦与缓不同。而先用清，后用补者，岂以弦为肝火，缓属脾虚耶？然弦而濡弱，亦宜补不宜清矣。观立斋治马庠生之母，左胛连胁作痛，其脉右关弦长，按之软弱，左关弦洪，按之涩滞，薛曰：郁怒伤肝脾，六君加芎、归而愈。则弦数又不得尽责之肝火也。
【解析】汪氏所治之案先实后虚，然皆以脉为凭，脉濡弱而缓为虚，但是若单凭脉濡弱而弦则不一定能诊为实，临床上仍要结合其他体征。立斋所治之案左关弦洪，按之涩滞为肝郁；右关弦长，按之软弱为肝木克脾土，即肝木为实，脾土为虚，以六君加芎、归治之正如《内经》所云“泄其肝者缓其中也”。
（十一）叶天士治疗胁痛验案（《清代名医医案精华》）
某，古人治胁痛，法有五，或犯寒血滞，或血虚络痛，或血着不通，或肝火抑郁，或暴怒气逆，皆可致痛。今是症脉细，弦数不舒。此由肝火抑郁，火郁者络自燥，治法必当清润通络。
【处方】土瓜蒌，炒香桃仁，归身，新绛，炒白术，炙甘草。
【解析】叶氏言胁痛治法有五，本案中患者脉细而弦数不舒，细为阴血伤也，弦乃肝之病，数者为有热，不舒即滞涩不畅，此证当为肝火抑郁，阴伤络燥。所创清润通络之法，于后世有积极的借鉴意义。
（十二）吴鞠通治疗胁痛验案（《吴鞠通医案》）
（1）戊子10月20日，某，燥金克木，由厥阴外犯太阳，季胁偏右攻腰痛。不发于春、夏，而发于冬令；不发于己前，而发于午后。六脉弦数。其为阴邪留滞络中，沉着不移可知，以故久而不愈。此证当于络中求之。
【处方】霹雳散四两，每服二钱，每日早、中、晚三次，开水和服，以清络中之邪。
又：《金匮》谓凡病至其年、月、日复发者，当下之。此证病发时不得大便，乃肝主疏泄，肝受病则不得疏泄，但不可寒下耳！
天台乌药散一钱，加巴豆霜六厘，以泻络中沉着之伏邪，庶可拔其根也。
【解析】此案的特点是胁痛发作时不得大便，为肝失疏泄致腑气不通故当泻其大腑，以天台乌药散疏肝行气，加巴豆霜攻下寒积。若因大便不通而胁痛者，亦可通过泻腑使大便畅利则胁痛止。（霹雳散的组成无从考究）
（2）甘氏，五十岁。凡两畔不同者，皆肝病也。此证气至丑寅则上升，暮卒复，左脉沉弦，右脉浮弦。升降失司，痰饮斯聚。
【处方】姜半夏五钱，降香末三钱，旋覆花三钱，小枳实三钱，广陈皮三钱，杏仁泥三钱，苏子霜三钱，黄芩炭八分，生姜3片。
【解析】肝主一身之气机，气滞则水停，痰饮凝聚而中阻。肝属木，主升发，故于丑寅之时应时而动。此案为肝之气机升降失司，痰饮积聚而致胁痛。吴氏方中半夏、降香、旋覆花、枳实、陈皮、苏子皆为调理气机之品，意在升降气机，气行则水行，痰饮化则气行无碍，胁痛自止。
（十三）王孟英治疗胁痛验案（《古今医案平议》）
一劳力人发热，左胁痛，咳嗽碍眠，痰出甚臭，苔黄舌绛，渴饮谵语，便秘溲赤，脉行滑数，乃伏暑证。询其平日嗜饮，醉后必向左卧，故湿热酿痰，久积于左，非内痈也，以苇茎汤去薏苡仁，加雪羹、黄芩、滑石、竹茹、连翘、栀子、瓜蒌、旋覆花、木通等，出入三剂，大便行，谵语止，而痰出更多，其臭益甚。仍用前药，又四剂，痰始少而不臭，热净能眠，知饥苔退，改授甘凉养液而瘳。
张山雷评：胁痛而咳嗽痰臭，未必非肺痈已成，但此人兼有发热谵语之温证耳。孟英所用之药，即治肺痈亦何必不然。总之孟英于内痈，经验尚不甚多，意谓内痈当有其他特别之治，乃有此误会语气。
【解析】正如张氏所评，王氏所治之案，因平日嗜饮，湿热酿痰久积于左导致肺痈从而引起的胁痛，以苇茎汤清肺化痰，逐瘀排脓，加黄芩、竹茹、连翘、栀子清热，滑石、木通利湿之品故肺痈愈而胁痛止，正中病机也。
（十四）柳宝诒治疗胁痛验案（《柳宝诒医案》）
刘，胆火循经而上，耳后振动作痛，引及左胁。法当疏泄木火。
【处方】羚羊角、蒺藜、牡蛎、甘菊花、黑山栀、牡丹皮、白芍、郁金、象贝母、何首乌藤、丝瓜络、薄荷。
二诊，左脉弦搏、右脉动数，左胁震动作痛，上引耳后，肝胆之火，内郁不化。法当疏泄清降。
【处方】川黄连、黑山栀子、牡丹皮、生甘草、薄荷、牡蛎（盐水炒）、磁石、羚羊角、刺蒺藜、夜交藤、金器、竹二青。
【解析】左胁及耳后皆为肝胆所属，本案患者一诊时是耳后振动作痛，引及左胁，二诊时是左胁振动作痛，上引耳后。案中两方均有羚羊角、蒺藜、牡蛎、黑山栀、牡丹皮、薄荷之品，功能清疏肝胆郁火。然病之前后有主次之分，故所治之法与处方亦有所侧重。一诊时患者以肝胆郁火上逆于头面为主，故用甘菊花清疏头面之力较著。二诊时以肝胆之火郁于胁肋为主，法当疏泄清降，故用磁石于清疏中又能重镇。
（十五）吴篪治疗胁痛验案（《临症医案笔记》）