第8章 消毒与病媒生物控制 (5)
一般诊疗用品的消毒：血压计袖带若被血液、体液污染，应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯250～500mg／L的消毒剂浸泡30分钟后再清洗干净，晾干备用。听诊器可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。腋下体温表每次用后应在清洁的基础上选用75％乙醇或含有效溴500～1000mg／L的二溴海因浸泡30分钟或过氧乙酸1 000mg／L浸泡10～30分钟后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。
耐高温器具如扩阴器、舌钳、压舌板清洗去污后可选择压力蒸气灭菌。不耐高温的器具如口表、肛表等清洗后可采用75％乙醇或二溴海因或含氯消毒剂500mg／L浸泡30分钟后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等，耐高温的部分清洗后可采用压力蒸气灭菌，不耐高温的部分可浸泡在含氯或含溴消毒剂500mg／L浸泡30分钟。
②如遇分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒、HIV等感染病人污染的器具应先采用含氯或含溴消毒剂1 000～2000mg／L浸泡30～45分钟后，清水冲净，擦干，耐高温的管道与引流瓶、开口器、舌钳、压舌板等可采用压力蒸气灭菌。不耐高温的部分可在清洁后再次浸泡在含二溴海因消毒剂1000～2 000mg／L浸泡30～60分钟。
③内镜的消毒灭菌。凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入无菌腔室的内镜及其附件，如腹腔镜、关节镜、膀胱镜等，用前应达到灭菌水平。凡进入破损黏膜的内镜附件也应达到灭菌水平，如活检钳、高频电刀等。凡进入人体自然通道与管腔黏膜接触的内镜及其附件，如喉镜、气管镜、胃镜、肠镜、直肠镜等，用前应达到高水平消毒。内镜的消毒、灭菌应首选物理方法，对不耐湿热的内镜可选用化学方法消毒、灭菌。压力蒸气灭菌主要适于能耐湿热内镜的灭菌，如金属直肠镜、直接喉镜金属部分的灭菌，以及能耐湿热的腹腔镜、关节镜、脑室镜等的灭菌。环氧乙烷灭菌适于各类内镜的消毒、灭菌。2％戊二醛浸泡消毒、灭菌消毒需浸泡20分钟，灭菌需浸泡10小时。
④医务人员手的消毒。各种治疗、操作前的消毒：进行各种治疗、操作前，医务人员用抗菌皂液和流动水洗手，如果手被感染性材料污染，应使用有效消毒剂搓擦2分钟后，用皂液流动水洗净擦干后进行各种操作。连续治疗和操作的消毒：若接连进行治疗和操作时，每接触一个病人后都应用抗菌皂液和流动水洗手或快速手消毒液搓擦2分钟。也可用氧化电位水洗手消毒。
接触传染病病人后手的消毒：医务人员为传染病病人检查、治疗、护理之前，应戴一次性手套或无菌乳胶手套，每接触一个病人应更换一副手套，操作结束后用抗菌皂液及流动水洗手；直接用手为传染病病人检查、治疗、护理或处理传染病人污染的物品之后，应将污染的双手使用消毒液揉搓消毒2分钟，再用皂液和流动水洗手。连续工作过程中，每接触一个病人后都应用抗菌皂液流动水洗手，或用快速抗菌消毒剂搓擦手2分钟。
接触污染物品、微生物实验室操作后手的消毒：原则上接触物品前应戴好一次性手套或乳胶手套，然后进行操作，操作后脱手套，用皂液流动水洗净。如手直接接触污物者，操作后应将污染的双手使用含醇或含碘手消毒剂搓擦2分钟再用皂液流动水洗净。
⑤医院室内空气的消毒。Ⅰ类环境的空气消毒：Ⅰ类环境包括层流洁净手术室和层流洁净病房。这类环境要求空气中的细菌总数≤10cfu／m3，只能采用层流通风，才能使空气中的微生物减到此标准以下。Ⅱ类环境的空气消毒：Ⅱ类环境包括普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房。可选用下述方法。循环风紫外线空气消毒器：这种消毒器由高强度紫外线灯和过滤系统组成。由于采用低臭氧紫外线灯制备，消毒环境中臭氧浓度低于0.2mg／m3，对人安全故可在有人的房间内进行消毒。静电吸附式空气消毒器：这类消毒器采用静电吸附原理，加以过滤系统，可用于有人在房间内空气的消毒。
Ⅲ类环境的空气消毒：这类环境包括儿科病房，妇产科检查室，注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病室和房间，这类环境要求空气中的细菌总数≤500cfu／m3。可采用下述方法：循环风紫外线空气消毒器及静电吸附式空气消毒器均可采用。臭氧消毒：要求达到臭氧浓度≥20mg／m3，在RH≥70％条件下，消毒时间≥30分钟。消毒时人必须离开房间。消毒后待房间内闻不到臭氧气味时才可进入（大约在关机后30分钟左右）。紫外线消毒：一般按每立方米空间装紫外线灯瓦数≥1.5W，计算出装灯数。也可采用活动式紫外线灯照射，照射时间均应大于30分钟。使用紫外线灯直接照射消毒，人不得在室内。熏蒸或喷雾消毒：可采用化学消毒剂或中草药空气消毒剂喷雾或熏蒸消毒。常用的化学消毒剂有1.0％过氧乙酸熏蒸，复方过氧化氢空气消毒剂喷雾等。
⑥餐具和卫生洁具的消毒。餐具要严格执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。消毒方法有流通蒸汽消毒20分钟（温度为100℃）；煮沸消毒15分钟；远红外线消毒箱，温度达到125℃，维持15分钟；化学消毒：含氯消毒剂、二溴海因、二氧化氯、过氧乙酸。
⑦污水的消毒处理。医院污水消毒的主要的目的是杀灭污水中的各种致病菌，同时也可改善水质，达到国家规定的排放标准。污水预处理前的加氯消毒：对于传染病院和结核病院的各区以及综合性医院的传染病区的厕所，应按每10张床位每日投放含有效氯25％的漂白粉1kg，分3～4次投入。最佳投放时间可定在使用厕所高峰期末，投放的漂白粉随流水冲入化粪池内，并在化粪出口处进行余氯测定。
氯化消毒：加氯量的设计，经一级处理的污水，加氯量一般设计为30～50mg／L；经二级处理的污水，加氯量设计为15～25mg／L。实际加氯量可按出口污水中余氯量进行调整。
小型污水池的消毒处理可采用漂白粉、次氯酸钠定容定量加氯投放消毒法，按有效氯50mg／L用量加入污水中，并搅拌均匀，作用2小时后排放。二氧化氯消毒法：由于二氧化氯的氧化能力（消毒能力）是氯气的2.63倍，一般推荐二氧化氯处理医院污水的使用量为有效氯投加量的1／2.5。臭氧消毒法：臭氧投入量为15～20mg／L，消毒10～15分钟后排放。
4.医院感染的监测
医院感染监测能及时发现医院感染病例及发生医院感染的相关因素，为医院感染的预防和控制提供可靠信息和科学依据。医院感染的监测内容包括医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测。开展医源性感染预防措施的评价和指导，对消毒灭菌方法合理选择与使用、消毒隔离措施进行效果评价和指导。
（1）医院感染病例监测：医院可采用前瞻性监测方法进行全面综合性监测，并在此基础上，逐步开展目标性监测。国家规定100张病床以下、100～500张病床、500张病床以上的医院，医院感染发病率应分别低于7％、8％和10％；一类切口手术部位感染率应分别低于1％、0.5％和0.5％医院每年应对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测人数的10％，漏报率应低于20％。
（2）消毒灭菌效果监测：医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测，监测对象包括使用中的消毒剂、灭菌剂、压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、紫外线消毒、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其他消毒物品、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品、血液净化系统。
（3）环境卫生学监测：环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房（室）（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。卫生标准应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中的规定。
5.医源性感染暴发疫情处理
接到事故报告后，应立即进行调查，调查内容包括罹及人员、年龄、性别、职业、住院科室、入院时间、发病时间、主要症状和体征、实验室报告、临床诊断、疾病转归等，调查后要综合分析，作出初步判断并及时上报有关情况。对医源性感染重点科室消毒隔离规范管理，提出改进意见。通过采取医源性感染危险因素预防措施与暴发疫情的处理，有效控制医源性感染发生与防止病原微生物传播。
（三）基本技能
1.医源性感染判定的原则
发生于入院48小时后的感染，超过平均潜伏期的感染，与上次住院有关的感染，在前一所医院获得的感染，住院期间新的部位、新的病原体感染，新生儿经产道发生的感染，但宫内感染不属于医院感染。只有细菌定植（colonization）而无症状和体征、损伤或化学性、物理性刺激引起的炎症、宫内感染不应判为医院感染。
2.常用医院消毒灭菌效果监测
（1）压力蒸汽灭菌效果监测方法
①物理监测法：一般可通过压力蒸气灭菌器自身的温度表直接监测柜室内和夹层温度的变化，也可利用热电偶通过电流的变化反映其柜室内的温度。前者简单易行，可作为每批消毒物品的日常监测方法，后者需要配备热电偶仪，但因其准确性高，故可作为消毒物品的季度监测方法。监测时，必须将热电偶的电极放入灭菌柜内最难达到灭菌的部位，可插入待消毒物品包中，也可插入其他容器内（勿使蒸气顺导线漏入），关好柜门，将导线引出，由记录仪观察温度上升及其持续时间。
②化学监测法：是利用既能指示蒸气温度，又能指示温度持续作用时间的化学指示剂在一定温度与作用时间条件下受热后颜色或性状发生变化的特点，以判断是否达到灭菌条件的方法。目前，常用的化学指示剂有化学指示管、指示卡和指示胶带3种。化学指示管（卡）监测方法：将既能指示蒸气温度，又能指示温度持续时间的化学指示管（卡）放入大包和难以消毒部位的物品包中央，经一个灭菌周期后，取出指示管（卡），根据其颜色及性状的改变判断是否达到灭菌条件。化学指示胶带监测法：化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外，经一个灭菌周期后，观察其颜色的改变，以指示是否经过灭菌处理。结果判定：检测时，所放置的指示灯（卡）、胶带的性状或颜色均变至规定的条件，判为灭菌合格；若其中之一未达到规定的条件，则灭菌过程不合格。
③生物监测法：是利用生物指示剂中嗜热脂肪杆菌芽孢的死亡情况以判断是否达到灭菌效果的方法。该法是上述3种监测方法中最可靠的方法。检测方法：将两个嗜热脂肪杆菌芽孢菌片分别装入灭菌小纸袋内，置于标准试验包中心部位。在下排气压力蒸气灭菌柜室内，排气口上方放置一个标准试验包（由3件平纹长袖手术衣，4块小手术巾，2块中手术巾，1块大手巾，30块10cm×10cm8层纱布敷料包裹成25cm×30cm×30cm大小）。经一个灭菌周期后，在无菌条件下，取出标准试验包或通气储物盒中的指示菌片，投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中，经56℃±1℃培养7天（自含式生物指示物按说明书执行），观察培养基颜色变化。检测时设阴性对照和阳性对照。
（2）紫外线消毒效果的监测：监测方法有物理、化学和生物监测法3种。其中最可靠的方法是使用生物监测法，但因其操作繁琐，需专门人员进行，故日常消毒工作多采用物理仪器或化学指示卡的方法进行检测。