第1章 乙型肝炎的感染与传播乙肝病毒的特性 (1)
1.乙肝病毒有哪些特性
经过科学家的研究和反复实践，人们对乙肝病毒的生物学性状已有较为全面的了解。在此，我们介绍乙型肝炎病毒（英文缩写HBV）的一些基本特性。
病毒的形态与结构 病毒非常小，必须借助电子显微镜才能看到。其形态有球形、丝形、弹形、砖形、蝌蚪形。没有细胞结构，主要由核酸和蛋白衣壳组成，不能够自行繁殖，需要进入到宿主细胞内，利用细胞的物质与功能，以“复制”的方式进行增殖后将病毒颗粒释放到细胞外，而这个过程也使机体细胞受损。
对自然环境的抵抗力 对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的化学消毒剂，有一定耐受性；在零下20℃时可存活20年，在37℃时可存活7天，在55℃时仍然能存活6小时；对乙醇（又称酒精）、甲酚皂溶液（来苏儿）、碘酊等不敏感。加热到100℃10分钟或65℃10小时可使其传染性消失，对0.5％过氧乙酸、3％漂白粉以及0.2％苯扎溴铵（又称新洁尔灭）等敏感。了解乙肝病毒抵抗力情况，有利于我们控制和杀灭病毒。
最喜爱寄居在肝——即嗜肝性 HBV一旦入侵人体，主要侵袭肝，在肝细胞内大量增殖，这就是它们的嗜肝性。据研究，这是因为肝细胞表面有一种“受体”的缘故，也就是说，肝细胞表面有与乙肝病毒相对应的结构，乙肝病毒一进来就对号入座了。大量HBV集中于肝细胞内，并在其中复制增殖，不仅造成肝细胞损害，更重要的是诱发机体产生细胞免疫和体液免疫，由此加重了肝的炎性反应，导致肝炎发作。
时常光顾其他组织细胞——即泛嗜性 所谓泛嗜性就是非肝组织细胞它也侵袭，比如胆管上皮细胞、胰腺上皮细胞、肾小管细胞、胃黏膜细胞及血液中的单核细胞等，侵入这些部位也可致病，如HBV相关性肾炎、HBV性糖尿病等。但泛嗜性并不一定在每一个个体中发生，很多人没有泛嗜性损害，所以说是“轻度”泛嗜性，HBV主要还是侵袭肝。
有严格的种属特性 许多传染病与动物有关，细菌或病毒可寄生在鼠、狗、猫、兔、牛、羊、猪等动物体内，这些动物都可以作为传染源或者是重要传播媒介。HBV不同于这些病原体，它有种属特性，到目前为止，只有人、黑猩猩、长臂猿、狒狒对HBV易于感染，也就是说，只有人、黑猩猩、长臂猿、狒狒才会得乙肝。有趣的是，近年来科学家还发现土拨鼠、地松鼠和北京鸭的肝炎病毒似乎与人的HBV类似，这倒是给研究工作创造了条件。虽然在吸血昆虫体内检查到HBV的踪迹，但只是暂时“居住”而已，一般不会在它们体内复制增殖，因此大可不必害怕叮咬过乙肝病人的蚊子再来咬健康人时而被传染上乙肝病毒。家中圈养的宠物，如狗、猫、猴、鸽子等是不会传播HBV的。
感染的慢性化 所谓慢性化，指的是人感染HBV后不易被立即清除掉，而容易转为一种长期感染的状态。一般而言，人感染HBV持续6个月以上就称之为慢性感染了。我国HBV感染有明显慢性化倾向，特别是胎儿期及幼儿期感染，多为慢性化过程，长期携带HBV，体内呈“免疫耐受”状态，也就是与“病毒”呈和平共处的状态，不能将病毒清除。这个过程可长达10～30年或更久，因此这一乙肝病毒携带状态也就成为乙肝传染源的重要构成部分。
乙肝病毒的基因易发生变异 变异是所有病原微生物的共性，面对纷繁复杂的大千世界，环境的变化，病原微生物通过变异以适应环境的变化。而相对于其他一些病毒，HBV是属于极容易产生变异的病毒之一，它的4个基因组（S、C、P、X）均可发生变异，来逃避外界的攻击，另有某些抗病毒药物也可导致病毒变异。病毒的变异特性是不可控制的，所以给诊断和治疗带来困难，目前在乙肝长期抗病毒治疗中，防止病毒变异是一个重要课题。
乙肝病毒的致癌性 现在已经肯定，HBV是原发性肝癌的重要病因，80％～90％的原发性肝癌患者都曾患过乙肝。有人观察发现，有20年乙肝病毒感染病史者，有5％～10％发生癌变，而癌变发生率与乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）多少有一定的相关性，也就是说及时地减少HBV数量，是可以降低癌变的风险的。癌变的原因是HBV的X基因整合到肝细胞基因上，使肝细胞发生突变，导致原发性肝癌。
了解了HBV的特性，可使大家对慢性乙肝有较清楚的认识，对防治做到心中有数，不至于谈癌色变。目前预防乙肝有效果良好的乙肝疫苗，国家已于1992年起将其纳入计划免疫。以北京、上海为例，新生儿接种以来，学龄前儿童的HBV携带率已下降至0.5％。这样不仅预防了乙型肝炎的发病，也大大预防和降低了肝硬化、肝癌的发生率。
2. 杀灭肝炎病毒的方法
物理消毒法
高压蒸汽灭菌法：用压力蒸汽灭菌器103～137kPa，121.3℃，15～20分钟，即可达到杀灭肝炎病毒的效果。
煮沸消毒法：在100℃的温度下煮沸1分钟，就能使乙肝病毒失去活力和传染性；煮沸15～20分钟，可将各型肝炎病毒杀灭。
煮沸消毒法是每个家庭最简便易行的消毒方法，对食具、浴巾、衣服的消毒较适宜，肝炎患者的剩菜剩饭也可用此法消毒后再弃去。塑料制品、合成纤维、皮毛制品则不能采用此法。高压蒸汽灭菌法对病毒、细菌、芽胞体导病原体均能杀灭，且彻底。
日光暴晒法：凡不能蒸煮的物品，则直接采用本法，一般宜暴晒6小时以上。
焚烧法：被病人污染或丢弃的杂物，如一次性医护用品、垃圾（包括月经纸、手纸）等均应焚烧掉，以达到彻底消毒之目的。
化学药物消毒法
厕所、马桶、垃圾：可用浓度为3％的漂白粉或2％次氯酸钠消毒液喷洒消毒，便具应浸泡1小时；病人的呕吐物及排泄物应用10％～20％双倍量的漂白粉充分搅拌均匀后放置2小时。
房屋地面、门、窗、家具、玩具、运送工具等，可用浓度为0.2％～ 0.5％的过氧乙酸（又称过醋酸）喷雾或抹洗消毒，并按每立方米0.75～ 1g的用量喷雾后密闭熏蒸30分钟。也可用作居室和暴露物品表面及空气的消毒。
患者家属接触者的双手可用0.2％过氧乙酸液浸泡2分钟，或用肥皂、流水冲洗数遍。
衣物、被褥、书籍、报纸、化验单、病历、人民币等均可按每立方米100ml用甲醛溶液密闭熏蒸12～24小时。
常见市售消毒剂的使用。优安净（洗消净）、食具333、84肝炎洗消液实际上都是含氯消毒剂，可按说明书参考使用。科学试验证明：新洁尔灭（规范药名：苯扎溴铵）、洗必泰（规范药名：氯己定）对乙型肝炎病毒的消毒效果尚不肯定；度米芬、来苏儿、石炭酸（规范药名：苯酚）、熏醋对乙型肝炎病毒均无作用。
3. 家有乙肝患者应注意的事项
如果家中有成员是HBV感染者，不必恐慌，乙肝不是那么容易被传染的，当然也不能毫不在意，在日常生活中应注意如下几点：
乙肝患者应到正规医院积极治疗、认真调养，以早日恢复。
尽量不要和乙型肝炎病人及乙肝病毒携带者共用毛巾、牙刷、被褥等，即实行分食、分饮，餐具、茶具、漱洗用具专人专用，以防生活接触性感染。
乙肝患者应尽量减少自己的血液、体液对物品的污染。
家庭所有成员要养成良好的个人卫生习惯，每次吃东西前要用肥皂和流水反复洗手。
做好消毒工作。
特异性预防——接种乙肝疫苗，主动免疫。
乙肝病毒的传播
1. 乙肝病毒传播的途径
血液传播 乙型肝炎病毒携带者每毫升血液中常常含有1000万至几亿个成熟乙型肝炎病毒颗粒，极微量的含有病毒血液进入正常人体内，就可造成感染。因此通过输入含有乙肝病毒的血液及血制品是感染乙肝的主要的传播途径，即使体内有抗体的人一旦输入带有乙肝病毒的血液也有可能感染上乙肝病毒。
性传播 对于乙型肝炎性传播的可能性很早就得到了医学界的公认。近年来，通过性传播使急性乙型肝炎发病率上升的趋势更为明显，所占的病例不断增加。仅1994～1997年在莫斯科地区通过性途径致病原体传播的急性肝炎从28.6％增至42.3％，与此同时急性乙肝发病的年龄结构也发生了变化，其中15～29岁者占多数，这部分人恰好也是性活动力最旺盛的人群。
对于每个具体的病例，尽管有时难以排除其他因血液传播的因素如医源性感染、吸毒等，但是在许多乙型肝炎患者的传播和发病上，经性传播的途径得到了多方的证实。
乙肝病毒性传播提供流行病学间接证据的是：在性接触时所涉及的生物学介质如****、宫颈黏液、唾液、汗液和月经以及其他排泄物如尿、粪便中，查找到了乙肝病毒的存在，它们在非传统性行为方式下更易传播。因此有学者指出，在任何情况下如果对方处于排毒状态，同时又缺乏其他方式感染的可能，都应考虑是否为性传播所致。
通过性传播疾病与乙肝发病率的比较分析来看，梅毒发病率与乙肝发病率呈同步上升趋势。更为深入的流行病学监测和研究显示，对性病传播具有普遍性的危险因素同样对乙肝传播产生作用。
母婴传播 随着献血管理的加强和乙肝疫苗的逐步推广，HBV感染在普通人群中水平传播的势头已经得到遏制，而母婴垂直传播成为导致慢性感染的主要途径之一。我国的慢性乙型肝炎患者有30％～50％是通过母婴传播形成的。因此，阻断母婴传播是全面控制乙肝流行的关键。
2. 乙肝病毒母婴传播的几种方式
母婴传播是指乙肝或者HBV长期携带者母亲，在产前、产程中和产后一段时期通过多种途径和方式将HBV传给婴儿，并造成婴儿不同程度的感染状态。
宫内感染 HBV宫内感染率<5％，并不是HBV母婴传播的主要途径，但是一经感染胎儿几乎都将发展为慢性乙型肝炎感染。HBV宫内感染与下列因素密切相关。
病毒因素：母亲孕期外周血的HBsAg和HBeAg滴度、HBV-DNA含量越高，宫内感染的概率越大。
胎盘渗漏学说：HBV感染母亲的血液通过胎盘渗漏到胎儿，造成宫内感染。
胎盘感染学说：HBV可感染胎盘合体细胞并且在其中复制，从而使胎儿在宫内被感染。
外周血单核细胞（PBMC）感染学说：研究证实HBV可以感染PBMC，在正常或病理妊娠过程中，少量母血单核细胞可通过胎盘屏障，而这种细胞可能携带病毒。
研究显示宫内感染是导致预防接种免疫失败的主要原因。对免疫失败的儿童，取外周血从细胞水平、分子水平的研究发现，患儿机体处于对HBV的耐受，对HBV刺激后的免疫反应和保护性细胞因子分泌不足。
产时感染 分娩时乙肝产妇产道分泌物、血液及羊水等含有大量的HBV，胎儿经产道分娩时吞食这些分泌物、血液、羊水等而造成感染。
产后感染 新生儿接触母亲唾液或经母乳喂养等而被感染。随着产妇HBV复制活跃程度增高，乳汁中HBV复制活跃程度也相应增高，通过哺乳或****皲裂出血可导致婴儿经口腔直接感染。
3. 哪些人易发生母婴传播
应用荧光定量聚合酶链反应（FQ-PCR）技术对HBV-DNA的母婴传播进行分子水平的研究，结果HBV-DNA<105拷贝/毫升时，表明病毒复制水平低，传染性弱，＞105拷贝/毫升时，表明病毒复制水平高，传染性强。乙肝病毒表面抗原（HBsAg）及乙肝病毒e抗原（HBeAg）双阳性，产妇HBV-DNA载量保持在一个高水平状态（＞105拷贝/毫升）占86％，乳汁HBV-DNA阳性率及载量虽然随血清HBV-DNA含量增加而增加，但初乳HBV-DNA载量大多呈低水平状态（约占91％）。当血清HBV-DNA＞105拷贝/毫升时其乳汁HBV-DNA阳性率为100％，婴儿感染率达到100％。因此，双阳性的产妇及HBV-DNA高载量母亲的婴儿是母婴传播的高危易感人群。HBsAg和HBeAg双阳性母亲有80％～90％的可能会将其病毒传给后代，其中85％以上会成为HBsAg携带者，而HBsAg阳性HBeAg阴性母亲的HBV传播率只有2％～5％。
可以采用如下预防方法：
简单 剖宫产、不哺乳、产后新生儿注射乙肝疫苗0、1、6个月30mg各一次，70％可以预防。
复合 孕妇在妊娠第7、8、9这3个月份时，每月注射抗乙肝免疫球蛋白200U，新生儿娩出后在大腿外侧注射乙肝免疫球蛋白100U，20天之后重复100U，然后按第1、2、7这3个月接种乙肝疫苗30mg、10mg、10mg，95％可以预防。
4. 哪些情况下经皮肤黏膜传播
经皮肤黏膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术，以及静脉内滥用毒品等。其他如修足、文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。