第6章 乙型肝炎相关医学知识 (1)
1. 肝在人体的位置与形态
肝到底在人体什么位置？左边还是右边？有多大？是什么形态？与哪些脏器相毗邻？
好像所有的人都对肝很熟悉，但具体问一问肝到底在人体的什么位置？有多大？什么形态？就不一定能说得清楚了，不是将位置说得太高、就是说得太低，甚至有些人还会将左右搞反。好，让我们来认识一下肝的这些基本特征和它的临床意义。
肝的位置 肝位于右上腹，腹腔的右上部，在右上腹部占据一大部分，小部分左上腹，并且大部分肝为肋弓所覆盖。卧位时，通过叩诊可发现肝上界，肝下界与肝前缘一致，肝上界位置正常时（除外一小部分人肝位置下垂，则可于肝缘下触及肝），肋弓下是不能触及到肝的，若触及到肝，则多为病理性肝大。
而在儿童期，肝的位置较成人略低，肝下缘可在肋下1～2cm处，少年期后，在肋下不易触及。
肝借韧带连于膈，因此在呼吸时，肺的呼气、吸气运动牵动膈运动，而膈的上下移动又可影响肝的位置，所以，肝的位置常随呼吸而改变，平静呼吸时，升降的幅度可达2～3cm，站立及吸气时稍下降，仰卧和呼气时略上升，医生在给患者做腹部体格检查时，常嘱患者做腹式呼吸配合触诊就源于此。
肝的大小 肝是人体最大的腺体，也是人体最大的消化腺。我国成年人肝的重量男性为1154～1447g，女性为1029～1379g，占体重的1/50～1/40，胎儿和新生儿的肝由于在胎儿期的肝内造血，新生儿肝相对较大，其体积占腹腔容积的一半以上，重量可达体重的1/20，肝的长（左右径）×宽（上下径）×厚（前后径）为258mm×152mm×58mm。肝有丰富的血液供应，故活体肝呈棕红色，肝的质地柔软而脆弱，所以腹上部以及右季肋区如受到暴力打击或肋骨骨折时，可导致肝破裂。
肝右端圆钝而厚重，左端窄薄呈楔形，有上下两面，前、后、左、右四缘。肝的上面隆凸，在左侧有一沟，称为腔静脉沟，有下腔静脉通过。肝的下面有左、右肝管，肝固有动脉，肝门静脉和肝的神经、淋巴管经此处出入，所以称为肝门。
肝的左右毗邻 肝上方有右侧胸膜腔：右肺、心等；肝右叶下面前部与结肠右曲邻接，中部邻近十二指肠上曲，后部邻近右肾上腺和右肾；肝左叶下面与胃前部相邻；后上方邻近食管腹部。
2. 肝的功能
肝的代谢功能
肝与糖代谢：糖类，也称为“碳水化合物”，是人体产生热量的主要来源。单糖经消化、小肠黏膜吸收后，经门静脉到达肝，转变为肝糖原而储存，当劳动、饥饿、发热时，血糖大量消耗，肝细胞又把肝糖原分解为葡萄糖，进入血循环，由此，肝在调节血糖浓度以及维持其稳定中具有重要的作用，所以患肝病时血糖常有变化。
肝与脂肪代谢：肝是脂肪运输的枢纽，消化吸收的一部分脂肪进入肝后再转变为体脂储存，饥饿时，体脂先被运至肝，再进行分解。在肝内，脂肪可水解为甘油和脂肪酸，此反应中产生的甘油可为糖代谢途径利用，而脂肪酸可完全氧化为二氧化碳和水。所以肝病时，可发生脂肪代谢紊乱，而使脂肪堆积于肝内形成脂肪肝。
肝与蛋白质代谢：由消化道吸收的氨基酸在肝内进行蛋白质的合成、脱氨、转氨等作用，肝是合成血浆蛋白的主要场所，由于血浆蛋白可作为体内各种组织蛋白的更新之用，所以肝合成血浆蛋白的作用对维持机体蛋白质代谢有重要意义，此外，肝还能将氨基酸代谢产生的氨合成尿素，经肾脏排出体外，所以肝病时，血浆蛋白减少，血氨可以升高。
肝与维生素代谢：肝可储存脂溶性维生素，人体95％的维生素A储存在肝，同时肝也是维生素C、维生素D、维生素E、维生素K、维生素B1、维生素B6、维生素B12、烟酸、叶酸等多种成分的储存和代谢场所，所以肝病时需补充大量维生素。
肝与激素代谢：正常情况下，血液中各种激素都保持一定的含量，多余的激素经肝处理失去活性。当患肝病时，可能出现雌激素、醛固酮和抗利尿激素灭活障碍，而出现肝掌、毛细血管扩张等临床表现。
胆汁的合成和分泌 胆红素的摄取、结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝承担。肝细胞制造、分泌的胆汁经胆管输送到胆囊，胆囊浓缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化、吸收。
解毒作用 在机体代谢过程中，门静脉收集腹腔来的静脉血液，作为人体主要解毒器官的肝以化学方法、分泌作用、蓄积作用、吞噬作用等使有害物质被分解和清除，使有毒物质转变成无毒的或溶解度大的物质随胆汁或尿液排出体外，从而保护机体免受毒物的损害。
免疫防御作用 肝是人体最大的网状内皮细胞吞噬系统，具有重要的免疫防御功能。肝静脉窦内皮层含有大量的库普弗（也叫枯否细胞）细胞，有很强的吞噬能力，门静脉经过肝静脉窦时有99％的细菌被吞噬。
制造凝血因子 肝是人体内多种凝血因子产生的主要场所，人体内有12种凝血因子，其中4种在肝内合成，所以肝病时，可引起凝血因子缺乏，凝血时间延长而发生出血倾向。肝功能破坏的严重程度与凝血障碍的程度相平行，有些肝硬化患者因肝衰竭致出血而死亡。
调节血液循环量 正常时肝内静脉窦可以储存一定量的血液，而在机体失血时，肝静脉窦可以排出较多的血液，以补偿周围循环血量的不足。
产生热量 安静时机体的热量主要是由身体内脏器官提供，在劳动和运动时产生热量的器官是肌肉，肝是体内代谢旺盛的器官，安静时，肝的血流温度比主动脉高0.4～0.8℃。
其他 肝还具有造血功能，在胚胎第8～12周为主要的造血器官，至成人时由骨髓取代，造血功能停止，但是在某些病理情况下，肝仍有可能恢复其造血功能，而这又是一种保护性的机制，即肝存在造血功能，在某些病理情况下，其造血功能恢复。
3. 什么是肝的解毒功能
肝的位置是在人体内腹部的右上方，是人体内最大的腺体，担负着人体内许多重要的生理功能，其功能多达1500余种。其中最重要的功能包括物质代谢功能、生物转化功能和分泌排泄功能。
我们先来看看物质代谢功能。我们知道，蛋白质、糖和脂类是组成人体的最基本要素，而这些物质的代谢主要都是由肝完成的。什么是代谢？代谢用通俗的话来解释，就是说无论什么物质都不是与生俱来的，都是由其他物质转化而来的，无论什么物质也都不是永存的，最终也会转化成另一种物质，这种产生和消失的过程，我们称为代谢。这就说明，肝在人体内负责着蛋白质、糖、脂类这些人体内最重要物质的制造和分解。至于维生素和激素，胆红素和一些微量元素也是在肝中代谢的，这些成分同样也参与了人体各个功能的实现。那么，可想而知，如果肝一旦罢工了，身体的蛋白质、糖和脂类也就缺少了最大的供应商，那么人体这个缩小了的社会也就瘫痪了。换句话说，人没有肝是无法生存的。
再来谈谈生物转化作用。这里讲的转化和肝的代谢有什么区别吗？这两个作用还是不一样的。代谢，指的是组成人体基本物质的生成和消失；而所谓的生物转化，用一句通俗的话来说就是“解毒”。但这里的“解毒”可不是像武侠小说中写的那样，中了剧毒再千方百计去找解药来解毒。这里说的“毒”，是指人体内通过代谢产生的废物以及外界各种对人体有害的物质滞留在体内，如果不及时把它们分解成能够排出体外的物质，那么这些物质就会在体内蓄积导致人体产生各种“中毒”的症状，影响人体的正常运作。有了肝，我们就可以把这些有毒有害的物质变成可以排出体外的物质了。因此把这个过程称为“解毒”。有句话叫“无毒一身轻”，可以想象，既然是无毒一身轻，那么有毒排不出的话，其后果的严重性就可想而知了。
最后聊聊肝的分泌和排泄功能。分泌是指肝输出的功能，就是说肝产生的胆汁要通过肝细胞的分泌功能，将胆汁分泌到管道（胆道系统）中，进入（排泄）该去的地方（胆囊）。胆汁中含有胆汁酸盐、胆红素和胆固醇。如果这些物质不能顺利排出，那么肝中这些物质就会增多，同样会影响肝的其他功能。
4. 蛋白化工厂
我们一直说，肝是个大的化工厂。那么这个化工厂产量最高的产品是什么呢？就是蛋白质，除了γ-球蛋白以外，绝大部分的血浆蛋白都是由这家化工厂生产的。这个蛋白家族产品线十分丰富，包括白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子以及各种各样的转运蛋白。其中白蛋白是其主力产品，产量高，销量广。
如果化工厂出了问题，那么各种蛋白的产量都会减少，白蛋白最为明显。当人体血液中的白蛋白明显减少时，造成一种称之为低蛋白血症的疾病。我们可以发现得了这种病的病人会出现水肿，甚至出现腹水和胸水。当患有严重肝病时，化工厂接近瘫痪，就连一些产量不高的产品，比如血浆纤维蛋白原、凝血酶原等凝血因子也会明显减少，导致出了血后凝结不住，这时候的病人就会出现严重的出血。
5. 什么是白蛋白和球蛋白
刚才说了，90％以上的血清蛋白都是由肝合成的，其中白蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质成分，它对于维持血液的渗透压，体内代谢物质的转运和营养方面都起着重要的作用。而球蛋白是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、多种糖蛋白、金属结合蛋白、多种脂蛋白以及酶类。虽然球蛋白是这么多种蛋白质的混合物，但是其加起来的总和在正常情况下还是没有白蛋白的含量多。请注意，这里指的是正常情况下，也就是说在非正常情况下，可能白蛋白就会减少，或者球蛋白增多，造成球蛋白比白蛋白还要多的情况。这就是我们后面要谈到的白球蛋白比值的测定的意义了。
那么，什么时候白蛋白会减少呢？情况又分为好几种可能：