(2)药粉方： (7)
2.对寒热往来之辨析，《丹溪手镜》最切。认为寒热往来为“日至四五套或十套也，皆正邪分争也”。在多种情况下都可出现寒热往来的热型，有在表、在半表半里、亡阳、血少，误汗误下后等分别。其云：在表之寒热往来，是热多寒少，特点是无里证，治宜桂枝麻黄各半汤；在半表半里者(口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、脉弦)，是寒热各半，不兼里证的用小柴胡和解，兼里证的用大柴胡汤；属亡阳而出现寒热往来者，其热多寒少，且脉微弱，此不可汗，宜桂枝二越婢一汤主之；属血少而现寒热往来者，其热多寒少，可见尺脉迟涩，宜黄芪建中汤；汗下后呈现寒热往来者，用桂枝干姜汤。以上为丹溪对寒热往来之辨析。
明代《证治准绳》提出产后血虚，邪犯少阳(除寒热往来外，尚见口苦、目眩、脉弦等)，用三合汤(白术、当归、白芍、黄芪、茯苓、熟地、柴胡、沙参、黄芩、半夏、甘草、川芎)。
清代《医宗金鉴》认为产后阴阳不和、往来寒热者，宜柴胡四物汤。
本案系既有产后百脉空虚的内因，又有素体寒湿内蕴之特点，在此基础上外受风寒湿邪，症状表现见“寒热往来，日发数次”，极易诱入误诊。《傅青主女科·类疟》说：“产后寒热往来，每日应期而发，其证似疟，而不可作疟治。夫气血虚而寒热更作，元气虚而外邪或侵……治当滋荣益气，以退寒热”，治用加减养胃汤(炙草、白茯苓、半夏、川芎、陈皮、当归、苍术、藿香、人参、姜引煎服)。这是内有营虚、外感寒湿的治法，治法与本案有相似之处，又有不同之处。不同之处，本案风寒湿外痹甚，且有里湿，证情较重，故以重剂温通。
93.产后呃逆不止
颜德馨
〔案例〕《上海老中医经验选编·颜德馨医话》［9］
陈某，女，27岁。
产后受寒，加上遭受精神刺激，遂发生呃逆。每晨起床后即发，持续数小时而不止。入睡时不发作，啖冷受气则更甚，初用针灸能小止，后也无效，病经3年，就医多处未愈，故来沪医治。
患者表情淡漠，诊脉两手俱呈沉涩，舌苔薄白边缘色紫，此为肝郁气滞，寒邪凝结，产后血瘀，胶着不化。前医重在温寒利气，忽略祛痰，病势越久越深。处方：
通窍活血汤，改麝香为另吞。
7剂后，呃逆即止。后以少腹逐瘀汤善后，经来紫块累累，其病若失。复得一子，已7岁。
〔辨析评述〕
本案得之产后受寒，复加情志不遂，产生呃逆，似属胃中寒气上逆所致，又见啖冷受气则更甚，可谓属“寒”无疑了。但前医用温寒利气治之不愈，病情迁延3年，未得根除。
细察其两脉沉涩，舌边紫。前有气滞、寒凝病史，断为血瘀，投通窍活血汤，7剂呃止，后用少腹逐瘀汤善后，病臻痊愈。
〔体会〕
俗言“产后百脉空虚”，较少使用攻法。又云“产前宜清，产后宜温”。本案起病得之受寒，据此遣以温寒降逆利气之法，理当获效，何以不效？辨证应据“症”分析，有的放矢，不能拘于俗套、守于定法。此案肝郁产生气滞，气滞加受寒，足成血瘀，血瘀则气机升降受阻，遂生呃逆。颜氏据证立法，临证善于捕捉具有特征性的症状(如舌边紫、脉涩、久病、受寒等)，投以化瘀，因此收到满意疗效。
四、外科病
94.喉喑
路志正
〔案例〕《医话医论荟要·路志正医话医论》［35］
曾治一妇女，姓潘，34岁，职业教师。1971年因感冒引起急性咽喉炎，未予根治即照旧上课，致每年辄发数次，发时咽喉疼痛，音哑1周左右，始逐渐恢复正常。近4个月来咽喉一直疼痛，音哑，语言难出，先后经4个医院确诊为喉肌软化症，曾用抗生素、消炎类西药以及清热解毒、清咽利喉、清燥救肺等多剂中药，效果不仅不显，反出现胸膈窒闷，纳呆脘痞，气短，后背怕冷，体重下降约10kg，尤以声音嘶哑不能讲话较甚，颇以为苦，于1975年9月23日来我院门诊求治。
患者面形瘦弱，色不泽，两目乏神，表情苦闷，不能口述病情，只能以笔代口，舌体胖，有齿痕，质淡，苔腻水滑，脉象沉细。四诊合参，显系风寒外束，失于宣散，苦寒早投，阴柔过用，致寒邪内闭，客于少阴，上逆会厌，形成太少两感，本虚寒而标热之喉喑重症。急予温经散寒治其本，涤热利咽治其标。仿仲景麻黄附子细辛汤合大黄附子汤、甘草汤意化裁，制小其服，以观动静。
麻黄1.5g淡附子3g细辛0.03g
生大黄1.5g青果12g半夏6g
生甘草3g
二剂，药后胸膈得舒，背寒已除，声哑好转，少能发音，但仍不能说话，为标热得去，阴柔之邪有蠲除之势，肾阳有来复之机，既见小效，守法不更。上方去大黄，加沙苑子以益肾气，又服14剂，声哑明显减轻，发音较前稍高，能简单对话。唯经常感冒，乃阳虚所致，予补中益气丸先后8袋，每次3g，日2次。至11月6日，外感已解，气短亦轻，说话声音较前清晰，但身倦乏力，腰酸膝软，下肢浮肿，白带多而清稀，舌体瘦而淡，苔薄白，脉来沉细尺弱。总属脾肾阳虚所致。宜温补脾肾，佐以利咽。药用：
党参白术附子
仙灵脾菟丝子沙苑子
茯苓山药玉蝴蝶
蝉衣
5剂。为提高疗效，加速愈期，兼予针刺疗法。治则益肾利咽。处方：循经取穴与局部取穴相结合，取左照海，针3分，用烧山火补法，右三阴交，刺8分；廉泉，针1寸(斜向舌根)，以平补平泻手法，共3针，留针5分钟。
至1975年11月11日，声音清晰，说话正常，诸证向愈。嘱再进上方5剂，以资巩固。追访至1978年未复发。
〔辨析评述〕
声音不扬或语声嘶哑，甚至不能发声，俗名失音。《素问》称“瘖”，《灵枢》谓“无音”，明代《医学纲目》提出“喉瘖”之名，以示同中风舌不运转所产生的“舌瘖”相区别。本病暴瘖多为邪气壅遏致窍闭，属“金实不鸣”；久瘖者，多为内夺，属虚证，谓“金破不鸣”。
本案初因外感风寒失于治疗，反复发作，由实转虚。医不辨虚实，不审寒热，但据“喉炎”，辄投苦寒、消炎，肺脾之阳顿挫，渐及于肾。路氏洞察临床表现：声哑，气短，色不泽，形瘦，背寒，舌体胖、质淡、有齿痕，苔腻水滑，断为脾肾阳虚之体，背恶寒、喉瘖，为风寒外束、闭郁不宣，复因苦寒阴柔误投以致冰伏，仿效太少两感试治，以麻黄附子细辛汤发表温经解其冰伏，生大黄、青果清寒火利咽喉，甘草、半夏和胃降阴火。妙在不用重剂，取其轻灵，2剂果见功效。标除后，去大黄，加沙苑子益肾气治本，两周大显神效，声音能出。善后缓以图本，以其阳虚之体反复新感，诱发喉瘖，故根治感冒已成治本大业。究其缠绵连发新感之因，不外肺脾肾三脏俱虚，故以补中益气丸、参、术、苓、山药补脾气，培土生金；附子、仙灵脾、菟丝子、沙苑子益肾气，兼以玉蝴蝶、蝉衣利咽亮音，配合以针刺，而竟全功。
〔体会〕
《直指方》云：“肺为声音之门，肾为声音之根。”屡冒风寒，寒邪客于会厌，则厌不能发，至其窍闭，故无音，此其标实；缠绵日久，屡以苦寒误投，脾肾阳衰，更易新感，且声出无根，此其本虚。急则治标，缓以图本，若只治标，不顾其本，必半途而废，标本先后，治疗得当，故能全功。
《广州近代老中医医案医话选编·失音》中载一案：“病失音，无其他症，余诊之则脉象沉细，所谓少阴不至者瘖。用肾气丸合麻黄附子细辛汤治之。盖声出之于喉而根于肾，以助肾之动气。再服声开而安。”法与本案同辙。
95.阴 寒 舌 痛
戴丽三
〔案例〕《戴丽三医疗经验选》［18］
李某某，男，30岁。患舌尖疼痛已2个月，久治不愈，前医用黄连解毒汤等方未效。邀余诊治。察其舌滑润多津，舌尖不红，口不渴，心不烦，脉沉无力，显系阴证。因舌为心之苗，若属阳证，当见心烦、舌红、咽干、思水、脉数等象。今所见皆属不足之症，而用黄连解毒汤，实“以寒治寒”，徒自耗伤胃气。因据脉症改用“四逆汤”峻扶元阳而收功。
处方：
附片60g炙甘草6g干姜6g
服后，舌尖疼痛大减，继服2剂，即愈。
〔辨析评述〕
1.舌为心窍，舌尖又独属于心，俗常所见舌尖痛，多与尖红、心烦、尿赤等症同现，谓之心火使然，投以导赤散，甚或黄连解毒汤治之，可也。
然今之所见，舌尖不红、心不烦、尿不赤、脉不数，非但全无热象，反见舌滑、苔润、脉沉等一派里寒之象。而前医视寒作热，以寒治寒，真阳倍伤，救治之法，投以四逆辈，峻扶元阳，3剂获胜。
2.本症与舌痹(《赤水玄珠》)不同。舌痹除舌痛外，尚兼舌体麻木不仁。舌痹有虚实之分，虚证多用四物合理中汤养血温中，治则相似，病证不同，又当辨析。
心肾同为少阴，手足相通。此足少阴肾经之寒上传于手少阴心。心者，火脏也；肾者，虽为水脏，却为全身元阳之根本。肾阳式微，阴霾之气上乘火位，其窍寒凝络痹，故发为舌尖作痛。因纯寒无阳，故舌尖痛而不红，此足以同心火炽盛之舌痛相鉴别。此千万病患者罕见病例也。
96.鼻痒
廖仲颐
〔案例〕《湖南省老中医医案选·廖仲颐医案》［12］
王某某，女，40岁。素体肥胖，病鼻衄不止，某医治疗年余，衄血止，而鼻痒不已，需以挖耳签抠之，每日二三次，抠出血痂方适，久治不愈。视前医处方，均用清热泻火之羚羊角、犀角，无一补养气血之品。《难经·四十八难》云：“痒者为虚”。治宜补养气血。处方：
当归12g西党参15g云苓10g
枣仁12g炙草6g白术10g
炙芪12g远志6g广木香6g
桂圆肉12g生姜3片大枣3枚
服上方3剂而鼻痒即止。
〔辨析评述〕
患者素体丰腴多气虚。先患鼻衄，前医用泻火清热之剂而衄止。寒凉太过，损伤脾胃阳气，致气虚之势尤增。鼻为肺窍，鼻之准头属脾，肺脾气虚，故生鼻痒。用归脾汤补益脾气，脾气一健，肺气尤充，气足则血生，血行则风自息，故痒止。
〔体会〕
鼻痒须分外感内伤。外感症鼻痒，得之于骤，是为风邪在表或束肺之征，治疗当疏解风邪。内伤症鼻痒得之于渐，多为气血两虚，本质上属于血虚生风范畴，治当双补气血。
97.鼻蓄脓久成虚证
马光亚
〔案例〕《台北临床三十年》［63］
杜某某，病历号449121号。男，31岁，住台北县新店市光明路某某号。
患鼻蓄脓(副鼻窦炎)，鼻窦里蓄脓黄稠，到处求医，多年不愈，曾开刀两次。1978年5月14日就诊，诉：服过多种中药方剂，苍耳子散、清鼻汤、黄连解毒汤、龙胆泻肝汤等。现症为唇淡舌胖，面色无华，断为虚证，用托里消毒饮加减，处方如下：
西党参9g黄芪12g白术9g
桔梗9g川芎9g白芍9g
当归12g茯苓12g白芷4.5g
金银花9g天冬9g花粉9g
复诊：5月21日。前方5剂有效，鼻涕减少60％。效未更方，继服10剂。服后，电话告我，病已痊愈，不再服药。
〔辨析评述〕
鼻窦蓄脓多由风寒伏郁化热，或胆经之热上升，熏蒸清窍所致。其脓黄稠，亦似属实热。然按风寒伏郁而投苍耳子散，按肺胃热炽而用清鼻汤与黄连解毒汤，按胆经热邪上升而予龙胆泻肝汤，皆不效。反复手术两次，亦未能根治。马氏重视望诊，据其唇淡舌胖，面色无华，一派气血双亏之象，而用托里消毒饮化裁，以党参、黄芪、白术、茯苓补气，川芎、白芍、当归补血，桔梗、白芷排脓消肿，银花清热解毒，天冬、花粉生津散结。5剂则病去十分有六，继服10剂而痊。《医宗金鉴·外科心法要诀》鼻渊云：“此证久则必虚，当以补中益气汤兼服之即效”，此之谓也。托里消毒饮较之补中益气汤更切本病症情。
〔体会〕
古人谓：“最虚之处，便是容邪之地”。鼻渊日久，流脓不已，伤津耗气，久病致虚。医以“炎症”“热证”俗套论治，杂投苦寒，气益耗，血益伤。值此病久体虚、气血双亏之顷，投以《外科正宗》之托里消毒饮，恰合证情。此非鼻疡不能溃，而系脓溃不能敛，故将该方中去皂角刺溃坚之品。
98.口疮
言庚孚
〔案例〕《言庚孚医疗经验集》［57］
骆某某，男，47岁，工人。初诊日期：1975年1月9日。
口舌蚀烂，反复发作，进食吞咽均感疼痛，夜寐疼痛尤甚，此病自幼即起，逦迤至今40余年，未能根除，某院诊为：“顽固性口腔炎”，察看唇腮赤色而微肿，牙龈、两颊及舌面等处焮红，满布针头大小黄白色溃烂点，溃烂点不流脓、不出血，口臭亦不明显。