第一章 (1)
麻黄汤
（来源）
本方来源于《伤寒论》，主要条文如下：
1．太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）
2．太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）
3．太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）
讲解
1．《伤寒论》中与麻黄汤主治或风寒表证病机相关的条文多达10余条，第（1）条是太阳病的提纲证，凡是外感风寒均可出现“脉浮，头项强痛而恶寒”，麻黄汤证也不例外。
2．第（3）条是太阳伤寒的临床表现，对伤寒来说，初期可以不伴发热，但时间稍长则多伴有发热，故有“或已发热，或未发热”之说，但一定有“恶寒、体痛、呕逆、脉浮紧”的表现。
3．第（35）条是本方的主治证，因主治证有八个症状，故称“麻黄八症”，大致分为三组，第一组为邪气在表，发热、恶寒；第二组为诸痛证，即头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛；第三组为肺气失宣，表现为无汗而喘。
（组成）
麻黄三两，去节桂枝二两，去皮甘草一两，炙杏仁七十个，去皮尖。
1．麻黄去节的问题麻黄外观淡绿色至黄绿色，节明显。其中，以色淡绿、内心充实、味苦涩者为佳。麻黄之形，中空而虚，取其散通之意，故能发汗；其节有节制之意，故去之。现代药理也证实麻黄发汗之力强于麻黄节。
有关麻黄节的研究报道以节、全节和节间三者小鼠毒性试验，以节的毒性最大，特别是出现惊厥现象。也有药理研究表明，麻黄节呈现麻黄节间相似的作用，只是作用弱或无作用，而未见相反作用。麻黄自古以来去节使用，理论上是有根据的，但操作的确费时费力，难以执行。
2．桂枝去皮的问题有不少的医家认为，《伤寒杂病论》中的桂枝即是现在的肉桂。首先考虑桂枝去皮的问题，现在所用的桂枝去皮，即剩下木质部，药理研究表明桂枝所含的有效成分即挥发油存在于外皮中，去皮之后，无药理作用。所以，有的医家认为桂枝去皮系传抄之误或无意义，主张将“去皮”删去。其次，可考虑是肉桂去皮，即可理解为去粗皮，剩余部分即为官桂，含挥发油较丰富，作用较强。再次，《证治准绳》认为“桂之毒在皮，故方中皆去皮用”。但不知桂枝毒性是什么，此说有待于进一步考证。目前有不少的医家在应用桂枝时，多桂枝、肉桂同用，或干脆用肉桂来代替桂枝使用。
张仲景未提桂枝是嫩枝还是粗枝，所以后世的医家多有争论。药典中规定是嫩枝，但嫩到什么程度算是嫩枝？说不清！如果从桂枝去皮来考虑，一是嫩枝去皮，所剩只有木质部，也就是仲景所用桂枝为木质部分，不要因为木质部分含挥发油少而否认其作用。因为研究不清的，可能是我们的技术手段还不成熟，还没有这样的能力去认识它。二是比较粗的树枝去皮，即去粗皮，剩余部分不仅包括木质部，也包括桂皮，如《本草经集注》也是这么认为：“凡用桂、浓朴、杜仲、秦皮、木兰辈，皆削去上虚软甲错，取里有味者秤之。”结合现代的药理来讲，可能第二种说法比较迎合大家的口味。
3．杏仁的问题组成中指出要去皮尖。杏仁有小毒，其毒性成分主要存在于皮尖中，故古人指出应用本品时要去之，以降低毒性。古代诸多医家处方时多用“光杏仁”，就是指炒杏仁，炒后皮尖易去。然现代药理研究认为杏仁的有效成分为苦杏仁苷，苦杏仁苷经水解后产生氢氰酸，对中枢神经系统具有抑制作用，这是其止咳作用的机制所在。所以本品用于止咳平喘时，是否去皮尖，尚存在争议。
4．方中麻黄、桂枝发汗解表；麻黄、杏仁宣降肺气，止咳平喘；甘草调和诸药。故本方具有发汗解表，宣肺平喘之功。
（剂量）
1．现代的《方剂学》中多以汉代的一两等于现代的3g来计算，这与现代不少医生的用药习惯有关，同时过去的医家也有相关论述。如李时珍在《本草纲目》中明确写出“今古异制，古之一两，今用一钱可也”，汪昂《汤头歌诀》亦有“大约古用一两，今用一钱足矣”的记载，但这种剂量的换算有时难以取得满意的疗效。
上海中医药大学柯雪帆教授考证，汉代的一两折合现代的剂量应为15.625g，方中麻黄、桂枝、甘草的剂量或剂量比例的推算比较容易，剂量比例为3∶2∶1，折合现代的剂量分别约为45g∶30g∶15g。杏仁的剂量需要讨论，取杏仁100枚进行称量，约重40g。根据此推算，麻黄汤中的杏仁约为28g，取近似值30g，与方中桂枝的剂量相当。
综上而言，方中麻黄∶桂枝∶杏仁∶炙甘草＝3∶2∶2∶1。
2．现代临床中医师常根据自己的用药习惯和经验来确定用量。
（用法）
上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
1．在《伤寒杂病论》中许多药物的煎法与现代的煎法不一致。“先煮麻黄，减二升，去上沫”，本方中麻黄需要先煎，其目的在于“去上沫”，为什么要去“沫”？陶弘景认为，麻黄“色青而多沫”，“先煮一两沸，去上沫，沫令人烦”。“沫令人烦”之义为后世较多的医家所认可。再看一下《伤寒杂病论》中石膏、代赭石等矿石类药并没有先煎的记载，可见仲景对本品先煎的重视，是肯定有道理的。
2．煮麻黄时用水九升，最后取药汁二升半，浓缩了3倍多，这需要较长时间的煎煮。由此推断，麻黄汤的发汗作用绝不是现代药理所说的靠挥发性成分来取效，更重要的是非挥发性成分在起作用。
3．从“不须啜粥”来看，其发汗作用强于桂枝汤。
4．此方发汗之力峻猛，不可反复应用。早在《伤寒来苏集》即有提示：“盖此乃纯阳之剂，过于发散，如单刀直入之将，投之恰当，一战成功，不当则不戢而召祸，故用之发表，可一而不可再，如汗后不解，便当以桂枝汤代之。若汗出不透，邪气留连于皮毛骨肉之间，又有麻黄杏仁石膏连翘赤小豆等剂，此皆仲景心法也。予治冷风哮与风寒湿三气成痹等证，用此辄效，非伤寒一证可拘也。”
（配伍）
方中主要配伍有：
1．麻黄与桂枝
二者均能发汗解表，配伍后起协同发汗作用，此为其一。其二是桂枝可制约麻黄的副作用。过量服用麻黄会出现心悸、失眠、心烦等中枢神经系统兴奋的作用，在《伤寒论》中即记载桂枝甘草汤主治：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。”黄煌教授在《张仲景50味药证》中指出：“配伍桂枝的麻黄剂应该是较为安全的，尤其是桂枝量大于麻黄的处方。”其三，《神农本草经》载桂枝主“咳逆上气”，故与麻黄配伍对外感风寒束肺之咳喘亦有协同作用。所以，麻黄与桂枝的配伍首先表现为相须的关系；其次，从桂枝制约麻黄的副作用来看，二者的配伍还有佐制的配伍意义。
麻黄与桂枝的配伍起协同作用，基本上无疑义。但对于二者的发汗力强弱，却有歧义。从历代医家的论述来看，基本上认同麻黄发汗力强于桂枝，但近人有好事者将二者做动物实验对其发汗力强弱进行比较，结果显示麻黄发汗力弱，而桂枝力强。他们的实验结果可能就是如此，进行的报道也是事实。但是，中医经过几千年的宝贵经验，而且是从活人身上得出的经验被这几个人用几只大鼠轻而易举的推翻了，岂不可笑。再就是，单独将麻黄与桂枝的进行发汗力的比较有意义么？有单用桂枝或麻黄治疗疾病的么？笔者认为，将麻黄汤与桂枝汤进行发汗力的比较还是有意义的。对二者的比较，根本无须进行实验，从配伍就可以看出，麻黄汤主要看麻黄与桂枝的配伍；而桂枝汤主要看桂枝与芍药的配伍。了解了这一点，发汗力强弱的问题还需要指明吗？
2．麻黄与杏仁
麻黄与杏仁的升降相反，麻黄药性以辛味为主，属阳，其性主升，能宣发肺气；杏仁的学名为苦杏仁，味苦者为佳，更进一步说，不苦的杏仁不入药，味苦主降，属阴，能肃降肺气。二者同用后，能够宣降肺气，体现了肺的生理功能，与肺的宣发与肃降的生理相一致，与肺主呼吸相一致。二者合用后，对肺的生理功能具有调和作用。这是中医用药的具体体现，是阴阳互根互用的用药体现。
（应用）
麻黄汤以其发汗力强而著称，可与解热镇痛药阿司匹林相提并论，笔者称之为“天然的解热镇痛药”，在临床的应用较广，总结起来主要用于以下病症。
1．以发热、无汗、恶寒为主的外感性疾病，如流感、病毒性感冒、风湿热、肺炎、脑膜炎等。其发热的程度并非低热，有时发热在39℃以上时，只要无变症、重症出现，放胆用之，定会汗出热退病却而愈。此法正为“火郁发之”之理。若见舌苔黄，烦躁等里热明显者，则在麻黄汤的基础上倍用麻黄，加石膏以清里热，即为大青龙汤，主治外感风寒，里有蕴热者。
2．以无汗疼痛为主要表现的疾病，如风湿性关节炎、颈椎病、类风湿性关节炎、腰肌劳损、雷诺病、肩周炎、强直性脊柱炎、坐骨神经痛、三叉神经痛等。此类疾病的共同特点是疼痛而无汗，亦可以理解为表实证，表实而疼痛者则为风寒表实证，故用麻黄汤治之。此类疾病多在用第1剂麻黄汤发汗后，疼痛即可大为缓解。
3．以无汗而喘为主的呼吸系统疾病，如支气管哮喘、喘息性支气管炎、慢性支气管炎、花粉症、慢性阻塞性肺气肿等。该类疾病均为呼吸系统疾病，共同特点为喘而无汗，此为麻黄汤的主治症。方中麻黄与杏仁配伍，可宣降肺气以平喘；《神农本草经》（以后简称《本经》）中记载牡桂（即桂枝）主治咳逆上气，即说明桂枝具有平喘止咳的作用；方中甘草亦能止咳化痰，故方中四药均对呼吸系统疾病有治疗作用，焉能不效。
4．以干燥、无汗、恶风、脉浮或遇阴冷潮湿加重为主的皮肤科疾病，如湿疹、荨麻疹等。此类疾病多为风寒或风湿郁表所致，故治以麻黄汤发汗祛湿。
笔者对于麻黄汤应用的理解有三点。
1．传统中医的辨证论治，有是证，用是方，无论何种疾病，只要具备风寒表实证，就可以用麻黄汤。但关键问题是什么是风寒表实证？这个问题似乎不容易把握。
2．从药证把握“无汗”一症是使用麻黄（汤）的关键。当然，如果兼见恶寒、发热、脉浮紧等，断投麻黄汤必效。