第二章 (6)
黄煌认为大柴胡汤还可以看作是治疗胆囊炎、胰腺炎的专方。观仲景用大柴胡汤，腹证描述共三条：“心下急”，“心下痞硬”，“按之心下满痛”，可见本方病位均不离“心下”。……可以认为大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆疾病出现黄疸时也是传统的利胆药。不过此时芍药当用赤芍，且量也要大一些。我的研究生做了大柴胡方证研究的毕业论文。他把古今运用大柴胡汤的文献加以收集，整理，分析，发现临床运用以肝、胆、胰感染性疾病最为突出。……从本方用药来看，白芍是重要之处。观仲景用芍药，多用来缓急止痛。不论颈椎病的肩背痛还是胆囊炎的按压痛，都为挛急之象，以芍药缓之，也在其理。
他还指出：大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛，但此类患者多体质壮实，属“实胖”之体型。腹部充实，按压有力，如果伴有失眠，心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究柴胡、黄芩和大黄都有降血脂作用。其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。临床运用本方可灵活加减，可加泽泻、山楂之类，但要久服才能见到效果，一般疗程2个月左右，且一定要控制饮食，这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥，还要详辨体质。一般而言，其人多颈短肩宽，胸围及肋弓角较大，且腹肌一定要坚实有力。
笔者认为随着人们生活水平的不断提高，营养过剩的人群越来越庞大，大柴胡汤证患者也越来越多，在此呼吁中药厂商抓住商机，开发大柴胡颗粒。
（加减）
1．大柴胡汤合三黄泻心汤也可以理解为大柴胡汤加黄连，因大柴胡汤本身含有大黄与黄芩二药。使用大柴胡汤的客观指征为“心下按之满痛”“壮”“实”“高”等。三黄泻心汤则是古代的泻火止血剂，多用于吐血、衄血等出血证。两方合用，在消化道疾病、循环系统疾病、内分泌疾病中应用较多。临床多用于营养过剩、体格比较强健的中老年患者，其人多伴有腹胀便秘，特别是上腹部按压有抵抗感，严重时可出现疼痛拒按等。对于具有上述体质特征的胰胆病、代谢性疾病、心脑血管疾病患者，此方可以较长时间服用。
2．大柴胡汤合桂枝茯苓丸对于二方的合用，经方大师胡希恕有丰富的应用经验。胡老以二方合用治疗哮喘、肺炎、脑病、阑尾炎、冠心病等疾病，疗效卓著。当然方证相应是依据，治疗上述疾病不仅要有大柴胡汤的适应证，而且具有桂枝茯苓丸的适应证。使用大柴胡汤的指征是喘而胸满即胸胁苦满（少阳枢机不利），便秘（阳明里实）；使用桂枝茯苓丸的指征是哮喘夜间发作，此为瘀血所致。对于吐痰量多者不宜用本方来治疗。二方合用对于哮喘的发作状态具有显著的解痉作用。一般来讲，哮喘已平，即可停药。但小剂量长期服用可以改善体质，减少复发。
对于本方治疗哮喘发作的应用，笔者也曾验证。2008年5月上旬，一老妪哮喘发作，于乡镇医院输液治疗1周不效而转某三甲医院，继续输液，3日未效，邀余诊视。患者形体偏瘦，心下按之软，胸闷气喘，无痰，端坐呼吸，夜间加重，大便干结，腹不胀，舌红无苔。思之良久，仍予以大柴胡汤合桂枝茯苓丸，因无把握，故仅予3剂。未曾想，2剂见效，3剂喘平，舌象无变化。这次的应用验证了哮喘急性发作期即使心下按之软者也可以取效。不唯“心下按之满痛者”方可应用。但此类患者不宜长期服用大柴胡汤合桂枝茯苓丸。
（名家论述）
1．《医方考》明·吴昆伤寒阳邪入里，表证未除，里证又急者，此方主之。表证未除者，寒热往来、胁痛、口苦尚在也；里证又急者，大便难而燥实也。表证未除，故用柴胡、黄芩以解表；里证燥实，故用大黄、枳实以攻里。芍药能和少阳，半夏能治呕逆，大枣、生姜又所以调中而和荣卫也。
2．《伤寒来苏集》清·柯琴伤寒发热，汗出不解，十余日结热在里，心下痞硬，呕吐下利，复往来寒热，或妄下后，柴胡证仍在，与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，此皆少阳半表里气分之症。此方是治三焦无形之热邪，非治胃腑有形之实邪也。其心下急烦痞硬，是病在胃口而不在胃中，结热在里，则蒸蒸而发热，不复知有寒矣。因往来寒热，故倍生姜，佐柴胡以解表；结热在里，故去参、甘，加枳、芍以破结。条中并不言及大便硬，而且有下利症，仲景不用大黄之意晓然。后要因有下之二字，妄加大黄以伤胃气，非大廖乎？……大、小柴胡，俱是两解表里之剂，大柴胡主降气，小柴胡主调气。调气无定法，故小柴胡除柴胡、甘草外，皆可进退；降气有定局，故大柴胡无加减法。后人每方俱有加减，岂知方者哉！
3．《医宗金鉴》清·吴谦柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也；去参、草者，以里不虚；少加大黄，以泻热结；倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳实得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。
四逆散
（来源）
本方来源于《伤寒论》，条文如下：
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）
讲解
1．从本方主治来看，其主证是四逆，即四肢发凉。或然证较多，有咳嗽、心悸、小便不利、腹痛、泄利下重等。
2．一般认为“四逆”和“腹痛”是本方应用的着眼点。
（组成）
甘草炙枳实破，水渍，炙干柴胡芍药各十分。
1．枳实要清炒。现枳实的规格有生、清炒、麸炒三种。生用气烈破气耗气，副作用较大；清炒可缓其寒凉之性；麸炒既可缓其寒凉燥烈之性，又能免伤脾胃。笔者倾向用麸炒枳实。按《梦溪笔谈》对枳实与枳壳的区分，该方当用枳壳。现临床有不少医家改用枳壳者，亦有枳实与枳壳同用者。
2．柴胡、芍药均生用。药房中柴胡亦有醋制者，就本方主治而言，柴胡醋制较为适宜。
3．方中柴胡、芍药养血疏肝，调达肝气，柴胡尚能透解郁热；枳实行气理脾导滞；炙甘草既能健脾，又能调和药性。四药同用，能够透解郁热，疏肝理脾。
（剂量）
1．本方剂量明确，即各等份。有人认为原文中各药虽等份，但需灵活掌握运用。
2．现代临床常作汤剂来使用，其参考剂量为柴胡10～20g，枳实6～12g或枳壳10～20g，白芍10～20g，炙甘草5～10g。
（用法）
上四味，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。
1．本方为散剂，每服方寸匕。一方寸匕约为6～9g，此在《伤寒论》方中剂量之轻少极为突出。仲景治四逆证，多用汤剂，且用量较大，如四逆汤用生附子一枚（约15g）以回阳救逆，白虎汤用石膏一斤（约250g）以辛寒折热，三承气汤均用大黄四两（约60g）以攻积泻热等。而本方剂量小且为散剂，原非清热，亦非祛寒，目的在于疏解肝郁，透解郁热。其主治证既无可清之邪热，又无可温之寒邪，系功能失调所致，只需小量调和即可。
2．现临床常作汤剂，常规水煎服。
（配伍）
1．柴胡、芍药与甘草柴胡疏肝解郁，调肝用；芍药养血滋阴，补肝体；甘草益气健脾，防肝变。此为中医学家秦伯未根据肝“体阴而用阳”和“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”而总结的治肝三法，即补肝体、调肝用、防肝变（即健脾）。绝大部分治肝的方剂符合这个规律，如逍遥散、柴胡疏肝散等。
2．柴胡与枳实柴胡疏肝解郁，枳实行气理脾。二药同用，一肝一脾，一升一降，能够解郁开结，升清降浊，畅达阳气。
（应用）
本方一直被作为调和肝脾的基本方，其主治传统表述为肝气郁滞、阳气内郁而不达四末的四逆证（四肢发凉，冷不过肘膝）。患者的这种四肢发凉，特别是在冬天晚上睡觉后也不能恢复正常的情况，为典型的四逆证，是末梢循环不良的表现。也有的表现为患者自觉不冷而实际温度降低者。总之，此类患者四肢逆冷并非阳气虚弱所致，而是阳气内郁所致。简单地说，就是阳气在人体内分布不均，体内躯干较多，而四肢较少。所以说，四逆散是人体内阳气分布的调节剂，而不是阳气的补益剂。
这类患者，以女性较为多见，对寒冷、疼痛等的刺激比较敏感，并易于紧张，易于出现脘腹疼痛等肌肉痉挛的情况，其肌肉的痉挛并不仅仅表现在脘腹，心肌、支气管平滑肌、胆道平滑肌、泌尿系统平滑肌、子宫平滑肌等均可出现痉挛。如果四肢肌肉易于紧张，则血液循环易受阻，这就是四肢逆冷产生的原因。基于此，也可以说，四逆散是肌肉紧张的调节剂。为什么这么说呢，枳实（枳壳）对肌肉的影响是促进其收缩，而芍药是抑制肌肉的收缩，二者配伍后起调节作用。相比之下，芍药甘草汤则是肌肉痉挛的松驰剂。
此外，四逆散证的一个重要特点是，患者病情的转归与情绪有明显的关系，此类患者属于柴胡体质（参见小柴胡汤）。
现代临床运用本方主治的疾病具有以下特点。
1．以精神紧张或遇紧张而加重的疾病如神经官能症、心脏神经官能症、冠心病、更年期综合征、胃肠神经官能症、神经性呕吐、腹泻、心因性阳痿、遗精、经前期紧张综合征等。
2．以痉挛性疼痛为主要表现的疾病如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、胃炎、胃肠溃疡、顽固性腹痛、过敏性结肠炎、泌尿系结石、痛经等。
3．以功能性失调为主要表现的疾病如神经性头痛、紧张性尿失禁、紧张性晕厥、功能性排尿困难等。第1、2类的许多疾病也具有这个特点。
4．以病变部位在躯体两侧为主要表现的疾病如偏头痛、甲状腺疾病、乳腺炎、乳腺小叶增生、肋间神经痛、肝胆疾病等。躯体两侧即胁肋部，属于肝胆经的循行部位，是柴胡的主治部位，称之为“柴胡带”。
由于本方为四味药的小方，现代临床应用时大多加味应用或合方应用。
邓铁涛教授拟一慢性结肠炎方：木香（后下）5g，川黄连5g，柴胡10g，白芍15g，枳壳6g，甘草5g，太子参30g，白术15g，云苓15g。分析本方系香连丸、四逆散、四君子汤三方合方而成。腹痛明显者加砂仁、延胡索、救必应；泄泻较甚者加石榴叶15～30g；纳差者加麦芽、鸡内金、布渣叶；久泻不止者加赤石脂30g，补骨脂10g。（《邓铁涛临床经验集要》）
北京名医魏龙骧应用本方的指征是手足不温、脉弦，并介绍一病例。某男，45岁，西医诊断为慢性溃疡性结肠炎，曾用西药口服、****治疗均不减轻。腹痛便泄5年余，痛则泄，身倦怠，大便带血，时有黏液，四肢不温，舌偏淡，苔白，脉弦。治用四逆散加味（柴胡10g，炒白芍30g，炒枳壳10g，薤白12g，甘草5g）而愈。（《方药传真》）
范中林治一淋证女患者，67岁，十多年来，经常小便频急，重则淋漓涩痛，点滴不尽。曾多次验小便，均属正常。先后服大量抗菌素和利尿药，并以补肾气、除湿热等法论治，时好时坏。近来病情加重，转来求诊。刻诊：近1个月来，约隔半小时排小便1次，量极少，一昼夜排尿总量仅300多毫升，色黄如浓茶。小便灼热，欲排不尽，四肢不温，少腹胀满疼痛，日夜不宁。舌质淡红稍暗，苔白滑。此为邪入少阳，阳郁不伸，水气不化。法宜宣通气机，化阴通腑。以四逆散加味主之。柴胡10g，白芍10g，枳实10g，甘草3g，桔梗15g，茯苓20g。4剂。服后小便通利，病遂获愈。（《范中林六经辨证医案选》）
善用本方的名医很多，验案也很多，治疗疾病的范围也很广，兹不一一赘述。不过，有一点需要说明，如果患者不仅出现四肢逆冷，同时患有冻疮，属器质性病变，为阳虚受寒所致，则不宜用本方来治疗，笔者认为当归四逆汤当为对证之方。
（加减）
1．四逆散合金铃子散主治以疼痛为主要表现的疾病，如肋间神经痛、乳房胀痛、胃炎胃痛、胃肠溃疡腹痛等。
2．四逆散合桃红四物汤加桔梗、牛膝即王清任之血府逐瘀汤，主治胸中血瘀证，症见胸痛，或头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或心悸失眠，烦躁易怒，或入暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌质暗红或有瘀斑，脉涩或弦紧。
（名家论述）
1．《伤寒贯珠集》清·尤怡夫邪在外者，可引而散之；在内者，可下而去之；其在外内之间者，则和解而分消之。分消者，半从外半从内之谓也。故用柴胡之辛扬之，使从外出；枳实之苦抑之，使其内消。而其所以能内能外者，则枢机之用为多。故必以芍药之酸益其阴，甘草之甘养其阳。曰四逆者，因其所治之病而命之名耳。而制方之大意，亦与小柴胡相似。四逆之柴胡、枳实，犹小柴胡之柴胡、黄芩也；四逆之芍药、甘草，犹小柴胡之人参、甘草也。且枳实兼擅涤饮之长，甘、芍亦备营卫两和之任。特以为病有阴阳之异，故用药亦分气血之殊。而其辅正逐邪、和解表里，则两方如一方也。