第三章 (4)
1．从“寒多不用水”、“喜唾，久不了了，胸上有寒”等可知本方主治证候为寒证。
2．“霍乱”的古今含义不同，现代是指由霍乱弧菌传播的一种烈性传染病；而在古代，也是在本方中，是指以上吐、下泻为主要表现的病证。上吐下泻中间痛，挥霍潦乱，故名霍乱。
3．本方不仅治疗中焦病之“霍乱”，也可治疗胸上有寒或胸痹。
4．《金匮要略》所用人参汤，其组成、剂量均与理中丸相同，仅剂型不同。
（组成）
人参干姜甘草炙白术各三两。
1．白术，产于浙江于潜地区者为道地药材，称为“于术”。本品为健脾的首选药物，为治疗脾气虚证的要药。干姜味辛性热，为温中药，治疗中焦虚寒证首选。
2．本方与四君子汤仅一药之差，相同药物为人参、白术、炙甘草，加茯苓为四君子汤，而加干姜则为理中丸。茯苓以健脾利水为主，故四君子汤主治脾胃气虚证；干姜主温脾阳，故理中丸以温中祛寒为主要作用，主治中焦虚寒证。
（剂量）
1．本方是汉代方，其剂量换算应为人参、干姜、炙甘草、白术各45g。特点是诸药各等份。
2．现代临床参考剂量如下为：人参6～12g或党参15～30g，白术15～30g，干姜10～20g，炙甘草10～20g。临床上单用本方者少见。
（用法）
上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四服，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
结合其用法来分析，剂型既可以是丸剂，也可以是汤剂。分别述之。
丸剂：
1．“蜜和为丸，如鸡子黄许大”，大约重9g。
2．“以沸汤数合”，即温开水送服。
3．“日三四服，夜二服”，用法较为特殊，要求夜间也要服用，总量达每日五六丸。
4．“腹中未热，益至三四丸，然不及汤”，是说药后当觉腹中温热感，若无温热感，则加量，每日总量达6～8丸。药末的总量达每日70g左右。即使如此，“然不及汤”也。可见本方用量之大。
汤剂：名人参汤，或理中汤。
1．“以四物依两数切”，看来原方中的用量是指汤剂的用量，各三两（45g）。
2．“用水八升，煮取三升”，煎煮时间不算长。
3．“服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被”，服药后，当饮热粥，可助药力，患者当觉身体发热，但不要揭去衣被，务必要保暖。
从本方用法可以看出医圣对用法的重视程度。
（配伍）
参、术、草与干姜此方名理中。理中者，理中焦，中焦即脾胃也。方中人参、炙甘草、白术均为补气健脾之品，唯有干姜为温中祛寒药。其配伍特点是三味补气药加一味温中药，属于温里的一首方剂。
一般而言，既然是温里剂，就应该以温里药为主组成，实际不然。此方是以补气药为主，辅以温里药组成。这要从气与阳的关系谈起。气与阳同属于生理功能的范畴，阴和血均属于物质基础的范畴。对于中焦而言，气与阳的关系更为密切。大家知道“气有余便是火”，气不足呢？“气不足便是寒”，这句话在中焦尤为适用。只要产生中焦虚寒证，就一定有中焦气虚的存在。所以，治疗中焦虚寒证的前提就是要补中气，在大剂量补中气的基础上，稍加温里药即可。此方就符合这一配伍特点。
还要进一步说明的是，只要提及中焦，就是指脾和胃，二者虽同居中焦，往往相提并论，但实际上脾为主角。脾的功能较多，主运化、主升、主统血等，其首要的功能便是健运，脾要健运，其前提是脾气不虚，这是根本。脾气一虚，谈何健运？气虚之后还能升清么？还能统血么？概而言之，脾的生理功能概括到一点就是脾气不虚，能够正常运化。
顺便谈一下脾气虚产生的病证。脾气不足，“气不足便为寒”，理中丸主之；脾气不健，水湿内停，致脾虚挟湿，参苓白术散主之；脾虚湿浊下注而白带如注，完带汤主之；脾气虚，不能升清，则内脏脱垂，补中益气汤主之；脾气虚，中焦气机紊乱，寒热错杂，半夏泻心汤主之。还有很多，兹不赘述。可见，脾气虚所产生的病证之多。这是诸多病证的共同的病理基础，所以治疗中焦病证，首先要考虑到脾气的问题，这是根本。
（应用）
本方主治病证的病位在中焦。中焦的病证比较容易把握，上吐、下泻、中间疼。掌握此三点，基本上掌握了中焦疾病的临床表现。
本方主治中焦虚寒证，其表现也是上、中、下三点。在上：呕吐，或呕吐清水，或嗳气吐酸，或多唾，或小儿流涎，纳呆，口淡无味，口不渴，或渴不多饮，饮则喜热。在中：脘腹冷痛或隐痛，腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，或脘腹痞满，按之腹软。但一般不伴有腹部的悸动感。在下：大便稀溏，但不灼热，食生冷或难消化食物之后多腹泻加重。此外，大多伴有全身症状，如畏寒喜卧，肢冷乏力，精神萎靡，舌苔薄白或水滑苔，舌体胖大或有齿痕，脉多沉迟。
现代临床多用本方治疗以腹痛、腹泻为主要表现的消化系统疾病，如急慢性胃肠炎、胃肠溃疡、功能性消化不良、肠易激综合征、过敏性结肠炎、溃疡性结肠炎、慢性痢疾、厌食症、胃肠神经官能症等证属中焦虚寒者。
以分泌液过多而清稀无味的病证属虚寒者为多，如多涎、多唾、小便清长、白带清稀，绵绵不已等，此类疾病多见于口腔溃疡、消化性溃疡、慢性前列腺炎、前列腺增生、****炎、慢性盆腔炎等。此外，过敏性鼻炎、慢性支气管炎等的分泌物也有表现为量多而质稀无味者，属于虚寒的范畴，本方也有应用的机会。
脾的功能特点之一是主统血，脾阳不足，统血无权，血不循经而外溢。所以本方也可治疗虚寒性的出血证，其血证的特点是量较少，色暗淡，质地清稀，无血块。这些出血病症可见于上消化道出血之便血、吐血、支气管扩张之咯血、鼻衄、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、功能性子宫出血等。此类疾病大多具有病程较长，病势较缓，反复发作的特点。
不管是治疗中焦虚寒证，还是用于脾阳不足之失血证，单用本方，其力量较弱，常加味以增强其作用。若加入附子制成成药，名附子理中丸，临床服用方便。
（加减）
1．附子理中丸来源于《太平惠民和剂局方》，以理中丸加附子而成，与理中丸相比，其温中散寒之力较强，主要用于中焦虚寒之脘腹冷痛、呕吐、泄泻、手足不温及一切沉寒痼冷等证。
2．连理汤来源于明·秦景明《症因脉治》，由理中丸加黄连而成，此为寒热并用之方，能够温中祛寒，清化湿热，主治脾胃虚寒，湿热内蕴之寒热错杂证，症见泻痢烦渴，吐酸腹胀，小便赤涩，心痛口糜等。笔者认为本方具有半夏泻心汤的配伍特点。
（名家论述）
1．《伤寒明理论》金·成无己心肺在膈上为阳，肾肝在膈下为阴，此上下脏也。脾胃应土，处在中州，在五脏曰孤脏，属三焦曰中焦。自三焦独治在中，一有不调，此丸专治，故名曰理中丸。人参味甘温。《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。缓中益脾，必以甘为主，是以人参为君。白术味甘温，《内经》曰：脾恶湿，甘胜湿。温中胜湿，必以某为助，是以白术为臣。甘草味甘平，《内经》曰：五味所入，甘先入脾。脾不足者，以甘补之，补中助脾，必先甘剂，是以甘草为佐。干姜味辛热，喜温而恶寒者胃也，胃寒则中焦不治。《内经》曰：寒淫所胜，平以辛热。散寒温胃，必先辛剂，是以干姜为使。脾胃居中，病则邪气上下左右无所不至，故又有诸加减焉。
2．《伤寒来苏集》清·柯琴太阴病，以吐利腹满痛为提纲，是遍及三焦矣。然吐虽属上，而由于腹满；利虽属下，而由于腹满，皆因中焦不治以致之也。其来由有三：有因表虚而风寒自外入者，有因下虚而寒温自下上者，有因饮食生冷而寒邪由中发者，总不出于虚寒。法当温补以扶胃脘之阳，一理中而满痛吐利诸症悉平矣。故用白术培脾土之虚，人参益中宫之气，干姜散胃中之寒，甘草缓三焦之急也。且干姜得白术，能除满而止吐；人参得甘草，能疗痛而止利。或汤或丸，随机应变，此理中确为之主剂欤。夫理中者，理中焦，此仲景之明训。且加减法中又详其吐多、下多、腹痛满等法。而叔和录之于大病差后治真吐一症，是坐井观天者乎！
3．《温病条辨》清·吴瑭人参、甘草，胃之守药；白术、甘草，脾之守药；干姜能通能守，上下两泄者，故脾胃两守之。且守中有通，通中有守，以守药作通用，以通药作守用。
小建中汤
（来源）
本方来源于《伤寒论》，《金匮要略》中亦有主治的条文。原文如下：
1．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。（100）
2．伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102）
3．虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（《金匮要略》第六篇第十三条）
4．妇人腹中痛，小建中汤主之。（《金匮要略》第二十二篇第十八条）
讲解
1．伤寒第（100）条中，本方主治“腹中急痛”，既可用小建中汤，又可以用小柴胡汤，但有先后之分。论治伤寒，首先要注重阳气，小建中汤是温补之剂，而小柴胡汤是和解清解之剂。在未弄清“腹中急痛”是属寒属热时，可先服小建中汤以药来测证，而不可用寒凉之小柴胡汤，以防损伤阳气。
2．从以上四条原文来看，本方以腹痛为主治证，同时可伴有心悸、心烦、衄血、失精、四肢酸痛、手足烦热、咽干口燥等。
（组成）
桂枝三两，去皮甘草二两，炙大枣十二枚，擘芍药六两生姜三两，切胶饴一升。
1．胶饴即饴糖，为米、麦、粟或玉蜀黍等粮食经发酵糖化而成，分软硬两种。其软者称胶饴，硬者称白饴糖，药用以胶饴为主。其功能温中补虚，缓急止痛，润肺止咳。现药房多不备，处方中多以麦芽糖或麦芽代之，亦有用红糖代之者。需要注意的是，现市售之麦芽糖质量不佳，不建议使用。笔者倾向于使用麦芽，此药为药房必备之品，质量可靠。如不备麦芽，可用红糖代替，但不可用白糖或冰糖代替。
2．该方实为桂枝汤倍芍药加饴糖而成。方中重用芍药和饴糖，其补虚和缓急止痛之力均增强。
（剂量）
1．方中胶饴为一升，汉代一升相当于现在的200ml，约200g，可见该方中饴糖用量之大。进一步推测，该方补虚之力较强。
2．按汉代剂量进行换算，桂枝45g，炙甘草30g，大枣45g，芍药90g，生姜45g，饴糖200g。
3．现代临床参考剂量为桂枝10～15g或肉桂5～10g，炙甘草5～10g，大枣10～20g，芍药20～30g，生姜10～20g，饴糖50～100g。
（用法）
上六味，以水七升，先煮五味，取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
1．饴糖用法较特殊，烊化服。
2．此方为三次服用量，每次一升，日服三次。
3．易呕吐者不宜用本方，呕家不喜甘故也。
4．现代用法，除饴糖冲服外，余药常规煎服。
（配伍）
1．饴糖配伍桂枝桂枝辛温而能散能行，饴糖甘温而能补能守。二药同用，一补一散，一走一守，大具阴阳配伍之妙。饴糖得桂枝，甘温补中而不腻滞；桂枝得饴糖，温阳散寒而守中。二药配伍有相反相承之妙。
2．饴糖配伍芍药饴糖味甘入中焦，能缓急，也能守中；芍药味酸，能滋阴补虚，缓急止痛力强。二药同用虽具酸甘化阴之义，但其配伍具有芍药甘草汤之妙，且方中亦有甘草，故本方不仅补虚之力强，缓急止痛力亦优。
（应用）
本方是治疗虚寒性腹痛的重要方剂，症见腹痛时作，痛势绵绵，喜温喜按，面色无华，手足欠温，心中悸动，虚烦不宁，男子遗精，鼻衄，四肢酸痛或手足烦热，咽干口燥，舌淡苔白，脉弦细等。
临床症状较为复杂，但总是由于中焦虚寒所致。归纳起来，分为三类：一是中焦虚寒，失于温养，以致腹痛时作，手足欠温；二是中虚化源不足，气血虚弱，机体失于濡养而见心悸、四肢酸痛；三是气血不足，阳损及阴，阴虚生热，则见手足烦热、咽干口燥、衄血、失精等。
其辨证要点是腹痛喜温喜按，面色无华，舌淡脉细弱。概括为一点，即为虚寒性腹痛。
现代临床常用本方治疗胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、慢性结肠炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、再生障碍性贫血、神经衰弱、溶血性黄疸、功能性消化不良等证见中焦虚寒者。
在日本，汉方医生们常用本方改善虚弱儿的体质，多长期服用，疗效较好。对于体质瘦弱的年轻人，此方也可以长期服用，能够改善体质。长期应用本方时，要注意辨别体质，此类患者大多属于桂枝体质，症见面白体瘦，腹平而硬，常伴有梦遗，腹痛时作等。可以讲，小建中汤属于体质用药，抓体质比抓证或病更准确、更实用。
此方中若加入龙骨、牡蛎，则含方桂枝加龙骨牡蛎汤，对于小儿营养不良、年轻人之失精、烦躁等均有治疗作用。
本方与理中丸同治中焦虚寒证，有什么不同？