第三章 (6)
2．《伤寒来苏集》清·柯琴吴茱萸辛苦大热，禀东方之气色，入通于肝，肝温则木得遂其生矣，苦以温肾，则水不寒，辛以散邪，则土不忧。佐人参固元气，而安神明，助姜、枣调营卫，以补四末。此拨乱反正之剂，与麻黄附子之拨帜先登，附子、真武之固守社稷者，鼎足而立也。若命门火衰，不能腐熟水谷，故食谷欲呕。若干呕、吐涎沫而头痛，是脾胃虚寒，阴寒上乘阳位也，用此方鼓动先天之少火，而后天之土自生，培植下焦之真阳，而上焦之寒自散，开少阴之关，而三阴得位者，此方是欤！
3．《医方论》清·费伯雄吴茱萸辛烈善降，得姜之温通，用以破除阴气有余矣。又恐辛燥太过，耗气劫阴，故用人参、大枣之甘缓以济之，又能补土扶阳，使浊阴不得上干清道，治法更为周到。
四逆汤
（来源）
本方来源于《伤寒论》，相关条文如下：
1．少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）
2．大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（353）
3．大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。（354）
4．呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。（377）
5．吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（388）
6．既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（389）
讲解
1．四逆汤的条文多达共16条，上6条有代表性。
2．本方主治少阴病以及他病误汗、误下、误吐、过利所致的四逆证。
3．脉象特点是：沉、弱、微而欲绝等，均为一派虚弱的脉象。
4．主症：厥逆。兼症：大汗出，下利清谷，小便复利，呕吐等。
（组成）
附子一枚，生用，去皮，破八片干姜一两半甘草二两，炙。
1．附子为毛茛科植物乌头的块根所附生的块状子根，其状似子傍母，故名附子。其味辛甘，性大热，有毒，归心、肾、脾经，大具回阳之功，为回阳救逆第一品药。凡阳气不足，阴寒内盛，必仗本品方可挽回。
附子要用生品，且去皮以降低毒性。现临床多用炮制品，生品因毒性较大，临床少用。去皮为传统的炮制方法，去之可降低毒性。
目前临床所用附子质量问题较多，从《泛中医论坛·思考中医2007论文集》中转载由杜厚毅、何家瑜撰写的论文：附子延寿养生，慎防炮制陷阱，论制附子的不良加工。摘录如下（略有修改）：
附子在加工过程中，除个别制附成品，是因过度漂水，而有效成分大量流失外，生产户更常使用剧毒致癌化工原料来进行去皮、增白和染色等流程，并超量灌胆增重，以求低成本生产出好看又重秤的含毒制附。
临床上，很多附子中毒事件，多半是附子加工过程中人为添加化工原料引起的。一旦转用规范炮制生产出来的附子，附子中毒多可从此消失，且疗效大为加强。
近日网上报道，有附子生产厂方表示，废弃附子传统炮制工艺的原因很“简单”，是因为传统的落后设施，达不到“现代化”的GMP标准要求。
按传统规范生产要求，一般要用五斤左右鲜附子来生产出一斤制附片。
江油附子到期不掘，会在地下烂掉。掘出后三两天内，如不逢连天烈日晒干，亦会迅速烂掉，无法阴干。古时为附子灌胆巴的原意，为有利于在短短的附子收成期限内，高效率地进行防腐加工，以便保存运输，而非为了调节附子的药性。
再说胆巴的特性：胆巴的化学式为CaCl2（不等于盐巴NaCl），有毒。至于近年来盛行大量灌胆巴的另一种真正用意，其实是因为胆巴价廉于附子甚多，灌胆后上秤，附子可增重近一倍，而且外观光亮好看又重身，自然赚头大增。
至于去皮，奸商的生产法，非常令人震惊：首先是以焦亚硫酸钠（吊白块）、工业双氧水、工业烧碱、散泡剂等品，混合煮制附子，煮十多分钟，即可全部去皮。上述药物属严重致癌品，但可以低成本高速去皮，并使附子色白、透明、亮质、好看。然后再为附子超量灌胆巴，将附子泡胆过程，延至15天以上，而只作不流水退胆1～2次。甚至在热处理过程中，给附子再一次直接灌入胆巴汁。在木制蒸笼顶上放置大量胆巴，胆巴遇热液化后往蒸笼中附片直接灌入，触目惊心。熏制时，可再加行工业硫黄熏白的步骤（无硫黄不白）。此法用2.5斤鲜附子，即可生产一斤附片，成品沉水快速，身重面光，肉白好看，而其质甚硬。正宗的制附子质地很脆，但我们常见坊间的药店，要动用大铜锤把附片捣碎，便是这种加工法做的好事。
目前市售的真实炮附子流程，多为上述的泡胆与硫熏等制附增重流程为基础，再加上一重直接加热的步骤，令之有点烤焦了的外观，便充为炮附子了。
何谓黄附片？古法的黄附片，为工序中加入姜黄、红花，煮制附子两三小时而成，目前因成本高，已经无人做了。
第一种变法生产，是在制附流程的基础上，用化学染料柠檬黄来染制附片，煮十分钟即可。缺点是色不自然，且半年后会褪色。故此，第二种更绝的生产法，是用嫰肉黄（严重致癌物质）来染制，成品成本低、色美、自然、不褪色。
何谓黑附片？正法是用黑豆、甘草或红糖等煮制。变法则是用工业黑色染剂煮成，成品表面黑，肉心黑透像玻璃片，又称玻璃附片。
生附子又如何呢？正法以烈日晒干，或以低温干燥箱焙干者为是。只要煮透或蒸透了再入药，应该是药效最高，又不易引起累积性中毒的补益元阳极品。
不过，如前述之因，泥附子离土后，必需在几天的处理期限内焙干，而一个低温干燥箱，数天内是焙不出多少斤之干透附子的，故如果7月头几天是阴天，那便只能以微波或直接炭火焙干结合硫熏来处理了。这样处理出来的，也算是较好的附子，不过加热温度较高，导致有效成分打了点折扣，用量比真正生晒的附子要加大一点，且要煎煮得久一些。现在，江油的生附片多是用含硫的焦煤烧烤出来的，无硫无烟的焦煤价格贵一倍多，没人再做亏本加工了。
附子因其毒性在近代屡屡蒙寃，为什么？因为它的毒性是人造的。现代文献指出，正确地进行加热与水解工序的生附子，有效成分可高出市售制附子十几倍。而进行LD50测试时，小白鼠服用至相当于人体日服附子数十斤之浓缩给药量，仍无一死亡，亦观察不到有因长期服用而致脏腑损害之现象。换言之，天然态的附子，本来可以是无毒的。但加工炮制后的制附，却几乎一定有毒，甚至是致癌的！
总结而言，在市场上流通的制附子，离不开四种问题：①大量灌胆巴而退胆不全的（胆巴附子），此类附子的含胆巴量，可超出规范生产品十多倍，入口较麻而苦，带有咸涩味，质重硬而有半透明光泽，初入门的同业，最易误以为是好附子。②含大量剧毒，甚至是致癌化工原料的（毒附子）。此类附子，因毒性来自化工品而非******，故长时间煎煮，根本无助于灭毒。③因某些原因，而需进行反复多次流水退胆的（附子渣）。此类附子，质检******含量时，是一定过关的；可是******并非水解成有药效的乌头胺，而是被过水冲掉。这种附子，有时一次用上半斤，药力还比不上一两正法炮制的制附，或者三钱生附。④其他产地的附子，混充地道江油附子。
市售制附，大部分为此四种因素之合成体。故此，患者服用附子剂后之反应，很大程度并非关乎医家的方证水平，而是视乎他当时碰上了哪一种附子。试想想，任你是国手医神，假如有个捣蛋鬼，把你的君药一时推大三倍，一时减少五倍，一时又添加上大量致癌药品……试问你能不倒上大霉吗？
这种情况，笔者在四川和港深见得很多，患者在服用附子剂后，尚未见有******型的眩冥反应，却已经呈现异常的头部或胃肠不适。这种异常表现，有些同业常会误以为是排病反应，其实，多半是附子之人为添加剂引起的。
2．甘草用量最大，伤寒名家成无己、钱潢、吴谦等均把甘草作为君药，可见甘草在本方中的重要性。郑寿全虽未把甘草当作君药，但也非常重视其作用，他在《医理真传》中说：“阳气既回，若无土覆之，光焰易熄，虽生不永，故继以甘草之甘，以缓其正气，缓者即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也。”
（剂量）
1．原方用量为附子一枚，约为15g，干姜一两半约为23g，甘草二两为30g。
2．据考证附子大者一枚约为20g，小者约为10g，中等者约为15g。为理解上的方便，附子一枚可理解为一两。如此则方中三药的比例为：2∶3∶4。
3．从仲景原方的用量来看，方中剂量最大的药物是甘草，其次是干姜，最小者为附子。笔者认为，要想安全应用附子，除注意炮制、剂量、煎法等因素外，配伍比例也是非常重要的因素。甘草能解百药毒，当然也能解附子的毒。生姜晒干即为干姜，生姜能解附子毒，干姜亦能。故在应用附子时，配伍较大剂量的甘草、干姜或生姜是比较安全的。
4．现在临床常用参考剂量为制附子10～20g，干姜10～15g，炙甘草5～10g。当前中医界比较流行的火神派，方中每味药的用量多在30g以上。
（用法）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
1．三药同煎。由“三升”煎取“一升二合”，煎缩不到3倍，煎煮时间不长。这种煎法令人费解。一般而言，附子需久煎以降低毒性。此方不仅不久煎，而且用的是生品，附子的用法需要进一步探讨。
2．“分温再服”，提示“一升二合”为2次的药量，每次药量为六合，即120ml。该方的服用量较少。
3．对于体质强壮之人，可加大剂量。大附子一枚约为20g，干姜为45g。
（配伍）
附子配伍干姜其作用有二。一是回阳救逆：附子为回阳救逆之要药，能救阳气垂绝于俄顷，用治亡阳证，非附子莫属；干姜亦具有回阳之功，古有“附子无干姜不热”之说，故多配伍干姜以助附子回阳。二是制约毒性：该方所用附子为生品，毒性较大，故须采取炮制、配伍、久煎等措施以降低毒性。从仲景原文来看，附子未经炮制，煎药时间亦不长，故其安全性是靠配伍来保证的，这在“剂量”中已作说明。
（应用）
本方原为伤寒少阴病而设，症见四肢厥逆，畏寒蜷卧，呕吐不渴，腹痛下利，神疲欲寐，舌苔白滑，脉微细或沉迟无力等。后世多用本方治疗亡阳证，症见四肢厥逆，面色苍白，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉微欲绝等生命指征极度衰弱的状态。客观上有体温降低，血压下降，甚至测不到血压。
“四逆”是本方应用最重要的指征。其“四逆”的特点是四肢发凉，其凉的程度不仅是患者的一种自我感觉，寒冷的体征具有更重要的临床意义，即体温下降。其范围不仅通达肘膝，甚而波及全身，出现畏寒蜷卧等全身表里上下失却温煦的病理状态。清代名医费伯雄对于本方的应用指征也有论述，他说：“四逆者，必手冷过肘，足冷过膝，脉沉迟无力，腹痛下利等象咸备，方可用之，否则不可轻投。”
根据少阴病的提纲证“少阴之为病，脉微细，但欲寐”来分析，本方主治的特点还有两个，即“脉微细”与“但欲寐”。脉微细也可以表现为脉沉迟微细，说明患者的心功能不佳，循环较差。而“但欲寐”是指患者想睡觉，但却睡不着，表现为昏昏沉沉，没有精神，更有甚者，懒于说话，懒于睁眼。如果是能睡的话，就不能写成“但欲寐”，而应写成“但寐”。这就是少阴病的特点，因本方是少阴病的主方，所主治的症状理应包括这些主症。
本方不仅用于亡阳危症，对于脾肾阳虚轻证也可以应用，这就需要见微知著的功夫。辨汗：阳虚的患者，其汗出较甚，量多而无味，动则益甚。若汗出而黏，味浓，多属阴虚或湿热所致，不是本方的适应证。辨尿：小便清长或清冷是阳虚有寒的特点。若小便色黄味浓，多为有热的表现。辨粪：阳虚患者的大便溏薄，或质稀不成形，或成形但极易排出，水冲易散，无味。若见大便黏滞不爽，或大便挂盆，难以用水冲净，则多为湿热所致。
现代本方常用以治疗心肌梗死、心力衰竭、各种休克、急慢性胃肠炎、消化道溃疡、水肿、胃下垂、胃肠功能紊乱等属于阳气衰微，阴寒内盛者。对于阳虚发热、哮喘、白细胞减少症等证属阳衰阴盛者，也有临床应用的报道。
历代医家多用本方治疗亡阳证等病情急重者。近几十年来，由于西医治疗此类疾病的优势，中医已经较少涉入该类疾病的治疗。但并非四逆汤治疗此类疾病没有优势，这与人们的认识有关，不仅非中医人士认为中医主要治疗慢性病，很多的中医行家也这么认为。实际上这是一种偏见。治疗急危重症，张仲景及后来的古人给我们留下了丰富而宝贵的经验，但由于人们的偏见、医患关系的紧张等因素均限制了中医在该领域的正常发挥。山西名中医李可大剂量运用附子或四逆汤或参附汤加味治疗急危重症的病例很值得我们学习。当然，这需要建立在大量的临床实践基础上，初学者须谨慎。
心衰是急危重症之一。附子及四逆汤的强心作用早已为药理及临床所证实，而其强心的机理与现代的强心药大有不同。