第一章 (3)
上五味，咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
1．“以水七升，微火煮取三升”，由七升到三升，且用微火，煎煮时间长。
2．“取三升，去滓，适寒温，服一升”，为一剂药分3次服，与今之一剂药分2次服不同。
3．“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”，可见本方发汗力不强，需服热稀粥以助药力，并“温覆”，方可汗出，更进一步证明本方非发汗剂。与麻黄汤不同，麻黄汤不须“啜粥”，只需“温覆”。张锡纯对“啜粥”这一辅助发汗的做法很重视，他说：“凡服桂枝汤原方，欲其出汗者，非啜粥不效。”
4．发汗程度“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，即周身微汗为宜。既不可大汗，过汗则亡阳，亦能伤津；也不可局部汗出，只宜“遍身微汗”。
5．“若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗……乃服至二三剂”，从中可知张仲景对于本方服用后的取效依据一定是“汗出”。服用该方是否取效，取决于药后是否“汗出”。
6．服用本方时需要临时忌口，原文用法详明。一般认为生冷、油腻等均可影响本方的发汗作用，故宜忌食。
（配伍）
1．桂枝与芍药桂枝辛散助卫阳，芍药酸收滋养营阴。二者配伍，散中有收，汗中寓补，使表邪得解，营卫调和，实属调和之祖剂，也是中医的配方代表。张介宾也认为：“桂枝性散，芍药性敛，以芍药从桂枝，则桂枝不峻；以桂枝从芍药，则芍药不寒。然以芍药之懦，终不胜桂枝之勇，且芍药能滋调营气，适足为桂枝取汗之助。”
2．桂枝与甘草桂枝辛甘助阳，又能通阳，得甘草，能够辛甘化阳，以助卫阳。二药同用，既可温通阳气，又可温振阳气。
3．芍药与甘草芍药与甘草而成芍药甘草汤，大具滋养营阴之妙，此为“酸甘化阴”之典型配伍。广泛用于平滑肌、骨骼肌等痉挛引起的疼痛性疾病。
4．生姜与大枣生姜大开胃气，可助桂枝助卫解表；大枣甘缓守中，顾护胃气，并能助芍药滋养营阴。姜、枣配伍，一能调和胃气，二能调和营卫。
（应用）
本方原为太阳中风证而设，此处的中风与现代临床所说的中风（即急性脑血管疾病）不同，此处的中风是指人体伤于风邪，也就是风邪侵袭人体而形成的病证，谓之太阳中风证，也叫外感风寒表虚证，正因为表虚不固，所以才出现汗出、恶风等症状，这与风邪的致病特点有关，因“风为阳邪，其性开泄”。与之相对应的则是外感风寒表实证，即太阳伤寒证，当治以麻黄汤。
桂枝汤是治疗太阳中风证的专方，其临床表现有发热，汗出，恶风，头痛，鼻塞，干呕，舌淡苔薄白，脉浮缓等。本方在临床的应用极广，清代伤寒名家柯琴赞本方乃“仲景群方之魁，为滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。
桂枝汤的应用虽多，但总以“汗出、恶风、脉浮缓”为辨证要点。
现代常用本方加减治疗感冒、流行性感冒、原因不明的低热、荨麻疹、皮肤瘙痒症、冻疮、妊娠呕吐、产后及病后低热等内外妇儿各科疾病属营卫不和、气血失调者。
刘渡舟教授治一女，53岁。患阵发性发热汗出1年余，每天发作二到三次。前医按阴虚发热治疗，服药二十余剂罔效。问其饮食、二便尚可，视其舌淡苔白，切其脉缓软无力。辨为营卫不和，卫不护营之证。当调和营卫阴阳，用发汗以止汗的方法，予桂枝汤：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，炙甘草6g，大枣12枚，2剂。服药后，啜热稀粥，覆取微汗而病瘳。（《刘渡舟临证验案精选》）
沙丘沙先生治一女，30岁。1994年8月14日初诊。发热数天不退，体温38.5℃，恶寒恶风，自汗出，脉浮数而无力。自言吸气时凉气冲脑，甚苦恼。予桂枝汤：肉桂20g，白芍20g，甘草15g，生姜20g，大枣3枚（掰）。加水1500ml，煎取500ml，分3次温服，每次服药后，过半小时喝稀粥半碗。一剂知，两剂愈。（《黄煌经方沙龙第一期》）
本方的主要药物是桂枝，长期应用桂枝汤者，要注意患者的体质状态，黄煌指出：适用桂枝汤的患者大多体质柔弱、体形消瘦者，肤白而缺乏红光，湿润而憔悴，腹部平，腹肌较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急，如同纸糊灯笼状。其人脉缓易得，或有结代。舌质淡红或暗淡，舌体较柔软，舌面湿润，苔多薄白。其人常常易于惊恐、动悸、失眠、多梦，易于出汗、自觉发热而恶风，对寒冷敏感，对疼痛敏感，常表现为关节痛、头痛、腹痛或少腹拘急，并易有脱发、昏眩、失血、咳喘等。这种体质与《金匮要略》“失精家”相似。称之为“桂枝（汤）体质”。（《张仲景50味药证》）。
由此可见黄煌教授对此方有着较深刻的认识，他在《经方的魅力》中对本方的论述更为精彩：桂枝汤是古代的补益剂，凡是经过寒冷、饥饿、极度疲劳、精神紧张以后，患者出现自汗、心悸、腹痛、脉弱等情况，均可使用。张仲景的时代是兵荒马乱的年代，从战场上下来的士兵，疲于奔命的难民，就是桂枝汤的最佳适应者。经过大量的出汗，已经多日无法正常进食和休息，成天处在极度惊恐之中，可谓是风餐露宿、饥寒交迫，这样的人必定形容憔悴，消瘦。强烈的惊恐导致心动悸、烘热，饥饿导致干呕、腹部阵阵的隐痛，反复的出汗使得全身肌肉酸痛，寒冷的刺激又使鼻流清涕、关节痛、恶风。这就是桂枝汤证。桂枝汤中药物都是食物中药。甘草、生姜、大枣、桂枝、芍药，就像今天的酸辣汤。先喝一碗，然后喝上热气腾腾的糜粥，盖上被子，好好睡一觉……病人自然会微微出汗，一觉醒后，许多症状必然减轻。这就是桂枝汤的魅力。桂枝汤不是发汗剂，病人服药以后的汗出，是机体各种调节功能恢复的标志，中医的话说，是那热粥的“谷气”加上患者的“胃气”交融的结果，是“营卫之气和谐”的结果，是体内阴阳平衡的结果。
目前，桂枝或桂枝汤的诸多作用用现代医学的观点或手段是无法理解和认识的。比如桂枝助阳化气的作用，桂枝治疗气上冲的作用等。能够灵活用好桂枝或桂枝汤的中医，大多是一个水平较高的中医。不像麻黄、黄连、大黄等药，没有中医理论的支持照样能用。
桂枝汤是针对体质用药的方剂，而体质的改善往往需要较长时间的服药，希望中药厂商尽快开发桂枝汤的成药，以利于临床的应用。
（加减）
1．桂枝加桂汤来源于《伤寒论》，主治“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂枝二两也”。本方既然是桂枝汤的变方，必有桂枝汤证再兼有桂枝证，桂枝汤证是恶风、汗出、脉缓。从桂枝加桂汤的主治来看，“气从少腹上冲心”是其重要的兼症，故本方主治证为桂枝汤证兼见气上冲者。腹部的悸动、上冲等均为“气上冲”的表现。
2．桂枝加葛根汤来源于《伤寒论》，主治“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者”，由桂枝汤加葛根而成。现多用本方治疗汗出、恶风而兼项背强痛的颈椎病、落枕、肩周炎、心脑血管疾病等。
3．桂枝加龙骨牡蛎汤来源于《金匮要略》，主治“男子失精，女子梦交”，为桂枝汤加龙骨、牡蛎各三两组成。现多用本方治疗桂枝汤证以失眠、多汗、遗精等为主诉的疾病。对于小儿形体消瘦而肤白，自汗盗汗，睡觉时多梦呓语者，本方亦有效。
4．桂枝加厚朴杏子汤来源于《伤寒论》，主治“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳”，由桂枝汤加厚朴、杏仁而成，主要用于素有喘疾而以汗出、恶风为主诉者或桂枝体质并发咳喘者。
对于本方的疗效，笔者在读书期间已经有所体会，大约是在1992年冬，刚学完《伤寒论》，对于大部分的方剂已经比较熟悉，至少是方歌背的烂熟。农村一女邻居，40余岁，虚胖貌，素有哮喘，以汗出为主诉求诊，患者自述情绪激动或紧张时出现烘汗，过后汗止，平素容易感冒，但汗出不显，曾服用六味地黄丸不效，未服其他中药。选方思路：“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳”；患者体虚而容易感冒，当选用玉屏风散。故用药如下：桂枝、芍药、炙甘草、厚朴、杏仁、黄芪、白术、防风、五味子、生牡蛎、生姜、大枣。3剂药花费8.1元，服药后痊愈，至今未复发。
5．桂枝加附子汤来源于《伤寒论》，主治“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者”，由桂枝汤加附子而成。主治因过汗而致表虚之漏汗，症见恶风、汗出不止等。使用本方除掌握桂枝汤证外，发汗过多或未经发汗而汗出过多者，用之当效。
（名家论述）
1．《金镜内台方议》明·许宏经曰：风淫于内，以辛散之，以甘缓之。乃用桂枝为君，以散邪气而固卫气。桂枝味辛甘性热，而能散风寒、温卫气，是辛甘发散为阳之义也。芍药味酸性寒，能行荣气，退热，理身痛，用之为臣。甘草、大枣味甘而性和，能谐荣卫之气而通脾胃之津，用之为佐。姜味辛性温，而能散邪佐气，用之为使。先圣配此五味之药以治伤寒者，乃专主中风之证，而行解肌之法也。若非自汗恶风之证，不可服也。经曰桂枝下咽，阳盛则毙者是也。
2．《伤寒来苏集》清·柯琴此为仲景群方之冠，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发表之总方也。桂枝赤色通心，温能扶阳散寒，甘能益气生血，辛能解散风邪，内辅心主，发心液而为汗，故麻、葛、青龙，凡发汗御寒咸赖之，惟桂枝汤不用麻黄，麻黄汤不可无桂枝也。本方皆辛甘发散，惟芍药之酸苦微寒，能益阴敛血，内和营气，故能发汗而止汗，先辈言无汗不得服桂枝汤，正以方中有芍药能止汗也。芍药之功本在止烦，烦止汗亦止，故反烦、更烦与心悸而烦者咸赖之。若倍加芍药，即建中之剂，非发汗之剂矣。是方用桂枝发汗，即用芍药止汗；生姜之辛，佐桂以解肌；大枣之甘，助芍以和里，阴阳表里，并行而不悖，是刚柔相济，以为和也。甘草甘平，有安内攘外之能，用以调和气血者，即以调和表里，且以调和诸药矣。而精义又在啜热稀粥，盖谷气内充，则外邪不复入，余邪不复留，方之妙用又如此。故用之发汗，不至于亡阳；用之止汗，不至于贻患。今医凡遇发热，不论虚实，便禁谷食，是何知仲景之心法，而有七方之精义者哉！