第五章 (3)
至其脉之两尺虚者，当系肾脏真阴虚损，不能与真阳相维系。其真阳脱而上奔，并挟气血以上冲脑部，故又加熟地、萸肉以补肾敛肾。从前所拟之方，原止此数味，后因用此方效者固多，间有初次将药服下，转觉气血上攻而病加剧者，于斯加生麦芽、茵陈、川楝子即无斯弊。盖肝为将军之官，其性刚果，若但用药强制，或转激发其反动之力。茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳升发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼疏肝郁，实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性，使不抑郁。川楝子善引肝气下达，又能折其反动之力。方中加此三味，而后用此方者，自无他虞也。心中热甚者，当有外感，伏气化热，故加石膏。有痰者，恐痰阻气化之升降，故加胆星也。
2．《中医历代方论精选》配伍用药上有两大特点值得重视，一是重用牛膝引气血下行。盖肝肾阴虚，肝阳上亢，气血逆乱，并走于上，单纯平潜镇逆，其力较逊，若能与引血下行药并驾齐驱，则相得益彰。张氏指出，“重用牛膝以引血下行，此为治标之主药。”……二是佐以茵陈、川楝子、生麦芽条达肝气之郁滞，清泄肝阳之有余。盖肝阳偏亢，风阳上扰，气血内乱之内中风证，每寓肝失疏泄条达之病机，加之肝为将军之官，喜条达而恶抑郁，若单用平潜镇逆，难免肝气受抑，使气血郁滞进一步加重。因此，在平肝潜阳，引血下行的同时，酌情配伍疏肝理气，清泄肝热之品，则有利于肝气的条达与肝阳的平降。
黄连阿胶汤
（来源）
本方来源于《伤寒论》，原文如下：
少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（303）
讲解
1．本方主治少阴病，症见心中烦，不得卧。
2．后世多认为本方主治少阴病热化证。
（组成）
黄连四两黄芩二两芍药二两鸡子黄二枚阿胶三两。
1．鸡子黄本品味甘补脾，脾居中焦，为后天之本，补脾即充实后天，向下可以滋肾，向上可以养心，所以鸡子黄的作用通过补脾可以交通心肾，协调阴阳。
2．方中黄连清热除烦，黄芩清热止血；芍药、鸡子黄、阿胶均能滋阴清热。二组药物合用，功能滋阴清热，主治阴虚火旺证。
（剂量）
1．本方为仲景方，剂量换算如下：黄连60g，黄芩30g，芍药30g，阿胶45g，鸡子黄2枚。
2．依原方用量，显然过大，现代本方参考剂量为黄连5～10g，黄芩6～12g，芍药6～12g，阿胶10～15g，鸡子黄2枚。
（用法）
上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得。温服七合，日三服。
1．先煮三物（连、芩、芍），取二升，阿胶烊化后，放入2枚鸡子黄，搅匀。分3次温服。
2．现代用法是将三药（连、芩、芍）常规煎煮，烊化阿胶，鸡子黄搅入，分2次温服。也有把鸡蛋煮成溏心而单独内服者。
（配伍）
黄连与阿胶黄连苦寒性燥，功能清热燥湿，泻火除烦；阿胶甘平质柔，功效养血止血润燥。黄连泻心火，有助于保肾阴；阿胶补肾阴而有利于降心火。二药配伍，刚柔相济，相反相承，实为滋阴降火配伍之典型。
（应用）
本方原为“少阴病，心中烦，不得卧”而设，后世认定本方主治少阴热化证，即阴虚火旺证，这从药物分析即可得出结论。阴虚火旺证，症见心烦易怒，失眠多梦，口燥咽干，潮热盗汗，舌质红或红绛，少苔或无苔，脉细数等。
现代多用本方治疗神经衰弱、自主神经功能紊乱、高血压病、精神分裂症、脑出血、久咳、********、肝硬化、肝昏迷、各种皮炎、心律失常等属阴虚火旺证者。对于各种出血证，如鼻衄、咯血、吐血、便血、尿血、月经过多、崩漏、皮下出血等系阴虚火旺所致者，以及其他温热性疾病后期所表现出的虚性兴奋状态如烦躁、失眠、多梦、易怒、谵妄等也可用本方来治疗。
首先，本方治疗失眠。所治失眠为阴虚火旺证，其舌象非常重要，舌质红，无苔或少苔，舌体不胖大，同时大多伴烦躁、唇红、便秘、尿赤等。
云南中医学院附属医院主任医师吴生元认为鸡子黄一味，不能烫热，只宜生用，否则药效不佳。并附一案：罗某，男，35岁，患失眠证已3年余，每晚均服舒乐安定2片，方能入眠2～3小时，入睡前心烦而热，辗转难眠，日间神疲乏力，夜卧则多梦而魇语，口中燥，喜饮清凉，纳少，小便黄，舌尖红，苔薄白少津，脉沉细，寸脉偏浮。诊断为心阴虚，心阳上浮，不能下交于肾，肾水不能上济于心，处以黄连阿胶汤加味。连服2剂，心中烦热顿除，夜间已能安稳入睡，继原方再服3剂，失眠之证已基本获愈。（《方药传真》）
其次，本方治疗出血证有较好的疗效。所治出血的部位比较广泛，如崩漏、月经过多、血小板减少性紫癜、肺结核咯血、鼻衄等。出血颜色多暗红或鲜红，质黏，量或多或少，且必伴有阴虚火旺之象。
黄煌教授治一崩漏，某女，48岁，有糖尿病史10年。1997年4月月经净后复来，淋沥不尽，专科医院欲作诊刮，遭拒绝，改服中药。此时月经已经半月未净，色暗红，夹有血块，患者睡眠障碍，每夜仅3小时左右，头晕，口干苦，舌质红苔剥，食欲缺乏，上腹部不适，有痞闷重压感，按之疼痛。用黄连3g，黄芩12g，白芍12g，阿胶（烊化）15g，生地30g，生甘草3g。2剂而血止，睡眠也好转。后常服此方，血糖值亦趋正常。
黄连阿胶汤治疗阴虚血热证的崩漏，同时具备“塞流、澄源、复旧”三法。方中阿胶、黄芩止血以塞流；黄芩、黄连清热以澄源；阿胶、芍药、鸡子黄滋补阴虚以复旧，是故该方具有“一方三法”之妙也。
（加减）
1．本方用于失眠，可配伍酸枣仁，既能养心安神，又能滋补肝血。
2．用于治疗出血证，可配伍生地黄或熟地黄，既可增强本方滋阴之功，也能增强止血作用。
3．用于消渴病，可配伍麦冬、玄参等养阴增液之品。
（名家论述）
1．《注解伤寒论》金·成无己阳有余，以苦除之，黄芩、黄连之苦以除热；阴不足，以甘补之，鸡黄、阿胶之甘以补血。酸，收也，泄也，芍药之酸，收阴气而泄邪热。
2．《伤寒来苏集》清·柯琴此少阴之泻心汤也。凡泻心藉连、芩，而导引有阴阳之别。病在三阳，胃中不和而心下痞硬者，虚则加参、甘补之，实则加大黄下之。病在少阴而心中烦不得卧者，既不得用参、甘以助阳，亦不得用大黄以伤胃矣。用黄连以直折心火，佐芍药以收敛神明，所以扶阴而抑阳也。然以但欲寐之病情，而至不得卧，以微细之病脉，而反见心烦，非得气血之属以交合心肾，甘平之品以滋阴和阳，不能使水升而火降。
阴火不归其部，则少阴之热不除。鸡子黄秉南方之火色，入通于心，可以补离宫之火，用生者搅和，取其流动之义也。黑驴皮禀北方之水色，且咸先入肾，可以补坎宫之精，内合于心，而性急趋下。则阿井有水精凝聚之要也，与之相溶而成胶，用以配鸡子之黄，合芩、连、芍药，是降火归原之剂矣。经曰：“火位之下，****承之；阴平阳秘，精神乃治。”斯方之谓欤！
3．《温病条辨》清·吴瑭以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴；以芍药从阿胶，内护真阴而外捍元阳。名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护内主之义也。
平胃散
（来源）
本方来源于《太平惠民和剂局方》，原文如下：
平胃散治脾胃不和，不思饮食，心腹胁肋胀满刺痛，口苦无味，胸满短气，呕哕恶心，噫气吞酸，面色萎黄，肌体瘦弱，怠惰嗜卧，体重节痛，常多自利，或发霍乱，及五噎八痞，膈气反胃，并宜服。
讲解
1．本方主治“脾胃不和”。但脾胃不和的范围太广，从本方的药物组成来看，其证当为湿浊中阻。湿阻脾胃，健运失司，中焦气机紊乱，故诸症尽显。
2．五噫八痞泛指各种原因的噫气和各种原因的痞满证，其病位均在脾胃。
（组成）
苍术去黑皮，捣为粗末，炒黄色，四两厚朴去粗皮，涂生姜汁，炙令香熟，三两陈橘皮洗令净，焙干，二两甘草炙黄。
1．苍术去黑皮，即除去质劣部分，然后再捣成粗末，炒黄，可使所含挥发油减少，以降低苍术的燥烈之性。厚朴所含挥发油对咽喉具有刺激作用，从而引起呕吐，用生姜炮制可消除这种副作用。
2．方中以苍术味苦性温而燥，最善燥湿，能使湿邪除而脾运有权，脾健则湿邪得以运化；厚朴行气化湿，消胀除满；陈皮理气和胃，行气化湿，以助苍术、厚朴之力；甘草调和诸药；煎药时加入适量生姜、大枣，则调和脾胃之功益佳。综观全方，重在燥湿运脾，兼能行气除满，使湿浊得化，气机调畅，脾气健运，胃得和降。
（剂量）
1．本方源于宋代，剂量换算如下：苍术120g，厚朴90g，陈皮60g，炙甘草30g。用法中另加生姜、大枣各适量。
2．结合用法来看，本方是煮散剂，现已少用，而多用汤剂，参考剂量如下：苍术12～24g，厚朴9～18g，陈皮6～12g，炙甘草3～6g，生姜10～20g，大枣10～20g。
（用法）
上为散，每服二钱，以水一中盏，加姜二片，大枣两枚，同煎至六分，去渣，食前温服。
1．取本方散剂6g，加水一中盏（约150ml），加入生姜2片、大枣2枚，同煎至100ml左右，去渣，饭前服。
2．现代用法作汤剂，常规煎服。
（配伍）
燥湿药配伍行气药燥湿药主治湿邪，湿为阴邪，其性重浊黏滞，易于阻滞气机，从而产生气滞；行气药大多辛香温燥，性善走窜，用于气滞证。从治疗的角度讲，行气药有助于湿浊的运化。方中苍术燥湿、厚朴化湿、陈皮燥湿，三药均能祛除湿邪；而厚朴、陈皮均能行气。二组药物的同用即是燥湿药与行气药的配伍。
（应用）
本方之所以名平胃散，是因本方具有平胃土之不平的作用。胃在五行之中属土，“土爰稼穑”，长养万物，世界万物都是直接或间接来源于土地，土地不平，万物不长。天人相应，就人体而言，气血津液等物质均来源于脾胃，脾胃既病，则气血化生乏源，故脾胃有“后天之本”之称，可见脾胃对人体的重要性。直观地讲，脾胃就是人体的能量来源。历代医家都非常重视脾胃的功能，代表人物则是金元四大家之一的李东垣，其名著《脾胃论》专论脾胃。
胃土不平，原因很多。就本方而言，当责之于湿。湿浊中阻，脾胃被困而成湿困脾胃证，症见脘腹胀满，不思饮食，恶心呕吐，嗳气吞酸，肢体沉重，倦怠嗜卧，大便溏薄，舌苔白腻而厚，脉缓等。
现代常用本方加减治疗慢性胃炎、消化道功能紊乱、胃及十二指肠溃疡、慢性肠炎、慢性肝炎、口腔黏膜病、小儿厌食症、婴幼儿腹泻、急慢性湿疹、子宫颈炎等属湿滞脾胃证者。
使用本方的要点二：一是消化道的临床表现，或以呕吐恶心厌食为主诉，或以腹痛为主诉，或以慢性腹泻为主诉，总不离消化道的症状。其腹痛，多不剧烈而呈隐痛或绵绵作痛；其腹泻多呈溏状，无味为多见，而不是泻下急迫，臭秽异常。若见大便臭秽，黏腻不爽，大便挂盆等表现，多是湿热所致，非本方所宜。二是舌象，即舌苔白腻或滑腻或厚腻，总以“腻”为关键。
舌象是中医辨证的重要依据之一，但并非对所有的病证均具有良好的指导作用，历代均有舌脉从舍的论述和验案。而对于脾胃疾患而言，舌象的变化对于辨证的指导意义很大。所以，综合上述两点，基本上能够判定是湿困脾胃证。
已故名医刘渡舟和陈亦人是中医界的顶尖级大师，在伤寒界有“南陈北刘”之称，刘渡舟擅用经方，但不薄时方，对平胃散情有独钟，临床应用本方时以舌苔厚腻为指征，并经常合用不同方剂治疗各种疾病。如胃为湿伤，郁而化热，心下痞满，口舌生疮者，则用本方与大黄黄连泻心汤接轨；心下痞满而兼见口苦舌红，胁胀脉弦者，则接轨小柴胡汤疏利肝胆气机。它如肝病、肾病以及各种内伤外感疾病，凡有胃部症状而因于湿邪、食滞为患者，均可在辨证论治的基础上合用本方，湿祛胃开，饮食得进，则病体易于恢复。（《河南中医药学刊》，2002；1：12）
原方剂型为煮散剂，每次的用量较小，全方作用平和。而今天大多作汤剂用，即便不作加味，按一般的用量来使用，其燥湿之功有余，若非湿阻者用之，伤阴之弊大矣。对于这一点，明代医家吴昆在《医方考》中早有提醒：“是方也，惟湿土太过者能用之，若脾土不足及老弱、阴虚之人，皆非所宜也。”
（加减）
本方为四味药的小方，临床应用时大多加味或合方应用。