第4章 古方起厥仗化裁 (1)
冉雪峰治厥证医案理法方药思路评述
冉雪峰（1878－1963），原名敬典，后更名剑虹，号雪峰，别号恨生。四川巫山人。出身医药世家，自幼习文学医，后致力于中医学。1919年，组织湖北省中医公会与中医学会，并兼任湖北省《中医杂志》编辑。1923年在武昌创办湖北中医专门学校，自任校长，前后培养500余名中医师，后大多成为湖、广、川、赣、豫、皖等地的中医骨干。当伪政府中央卫生委员会通过“废止旧医案”后，亲率武汉中医界名流组成请愿团赴南京抗争，并与天津名医张锡纯结成“南北同盟”，反对扼杀中医事业的行径，享有“南冉北张”之誉。中央国医馆成立后，任该馆医务处处长和湖北省国医馆馆长。抗日战争期间，捐款组织湖北省战地后方服务团，任团长及中医救护医院总院副院长，为抗日将士和难民免费治病。1946年由万县迁回汉口，悬壶应诊。1955年11月底，调卫生部中医研究院，任学术委员会副主任委员，兼高级干部、外宾治疗室主任。
冉老不仅医技精湛，医德高尚，且十分平易近人，热心提携后学。当时在西苑医院工作的郭士魁，在他的悉心带教下，从一名中药学徒成长为一代名医。其对后人亦要求严格，其子冉小峰也终成一代名医，并著有《冉氏伤寒论》。冉氏父子堪称为中医学术传承之典范。
冉老临证中十分强调“先议病，后议药”，四诊中极少忽略患者难以被他人察觉的“细小”症状，并常从这些蛛丝马迹中捕捉寻觅到顽病痼疾的真谛，晚年他这种不忽于微的认真精神，发挥到极致，故而出色地完成了为国家领导和外国友人治疗保健的任务，为中医事业的发展做出了杰出贡献。尤值称道的是，冉老为人十分谦逊，他行医60余载，所治患者近百万，但仅收录71则最佳验案，汇编成《冉雪峰医案》，且每案均自己亲自手书，审证之细，议论之精，立法之当，选药之奇，令人拍案叫绝！虽仅数万字，却胜亿言书，后学若畏其行文较古奥而不能耐心研读，则大憾矣！
厥证和中风、血证、痛证、热证，并列为中医五大危急证。“厥者，阴阳气不相顺接”，“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死”。说明厥证较其他四证尤为险重。《冉雪峰医案》中详录的7例厥证施治经过，选方精妙，用药独特，值得推广。
一、风引汤治厥证，重在潜镇摄纳
案1 厥冒
汉口马某，幼年患遗精，年长以来，深自警惕，然已成习，且肾气不固，有欲制之而不能者，因之身愈尫羸，未老先衰。时逢秋旱，气候甚燥，以阴虚之人，兼之烦劳，是以暴发，心体跳动波动大于平人四五倍，不能寐，奄忽眩冒，颊赤，为诸厥状，日数发，自觉尻骨内热气一缕上蒸，厥象即作，经沪上名医某诊治无效，邀予会诊。予曰：前方补虚养血良是，但太缓，不济急。此病水不涵木，肝阳上冒，真阳脱出，心受冲激，剧则晕厥。《素问》云：“烦劳则张，精绝，辟积于下，使人煎厥，血菀于上，使人薄厥。”此例已临险关，非大剂甘寒苦寒化合，益阴敛阳，镇纳吸引不可。
拟方：赤石脂、滑石、山茱萸、龟甲、鳖甲各12克，生地黄捣汁（渣同煎）、紫石英、赭石、磁石、牛膝、青木香各9克，胡黄连4.5克。1剂略安，2剂晕厥心跳渐减，3剂勉能安寐，热气上蒸之象渐止。因大药治病，衰其半而止，将方中苦药减去，坠降药减轻，佐以清补，盖急则治标，缓则培本。讵翌日心跳加剧，晕厥渐作，尻尾内热气觉又跃跃欲动，急仍改用前拟大剂，守服10剂，晕厥方止，心跳方减；20剂，晕厥始愈，心跳方大减；30剂，诸症悉愈，恢复工作。后以复脉去姜、桂加金、石、介之属，熬膏收功。凡大病须用大药，药果得当，力愈大而功愈伟。周礼采毒药以供医药，即此道理。如马君疾，药稍减轻，病即复作，倘稍迟疑，何有生望。守服30剂而愈，何其迟迟。虽曰重剂，乃世俗所谓重，对病则犹嫌轻，倘若倍之，当在20日内可愈。
评述：风引汤为《金匮·中风历节》篇之附方，系由大黄、干姜、龙骨各四两，桂枝三两，甘草、牡蛎各二两，滑石、寒水石、赤石脂、紫石英、生石膏各六两组成，共为粗末，视病情及体质取适量煎服，现均改汤剂服用。诸多医家每遵仲师“风引汤除热瘫痫”之旨，将其用治中风及小儿惊痫、瘛疭。冉老却由徐忠可之言“风邪内迸，则其热内生，五脏亢盛，迸归入心，故以桂、甘、龙、牡通阳气、安心肾为君......用大黄以荡涤风火湿热之邪为臣。随用干姜之止而不行者，以补之为反佐。又取滑石、石膏清金以伐其木，赤、白石脂厚土以除湿，寒水石以助肾水之阴，紫石英以补心神之虚为使......”而悟出，此方如适当加减，还可引申治多种虚实夹杂之神志病变。
综观本案用药虽和风引汤药物有一些出入，然方义仍不出“汤名风引，重在镇风，汇集六种石药清热镇降以镇风......”且所遣之药更是和风引汤甘寒、苦寒、咸寒并用之旨相吻合。但由于原方药和马某症状不尽合，故舍辛热走窜之姜、桂，恐更助厥阳之上冒，弃寒凉太过之膏、黄及寒水石，虑伤已虚之真阳，去龙、牡、白石脂，勿使固涩太过，虚热更难退清。易入大剂生地黄捣汁冲服，盖取其峻滋肾阴而救焚灭焰也；磁石、赭石直降亢逆之肝火；胡黄连、鳖甲、龟甲、山茱萸相合，既清肾中虚热，更益下焦元阴。尤妙者，取牛膝、青木香二味走泄流动之品为反佐，乃仿叶天士“阴虚体质，常有梦泄之疾，养阴佐以涩剂，仍参入通药可效”（《临证指南医案·遗精门》马案）之旨投药的，用药虽12味，却仿风引汤将滋阴清热、潜镇摄纳熔为一炉，终使阴虚复，浮阳敛，厥冒得以平息，实乃标本兼顾，虚实并治之佳案。
紫石英有镇心、安神、降逆气、暖子宫作用。主治虚劳惊悸，咳逆上气，妇女血海虚寒不孕等证。清·张秉成《本草便读》更云其可“温营血而润养，通奇脉，镇冲气之上升”，此应为冉老在本案中选用该药的依据。
案2 薄厥
张男，12岁，汉口人。高热头剧痛，经某院治后，渐至音哑神昏，气逆鼻煽，颈项强直，两目天吊，断为脑炎而不治。转请冉老诊时，见痰声漉漉，头汗出，左颧有红块如棋子大，两目无光，黑睛几似煤炭，脉躁急兼滞涩，认为既与《素问》“色营两颧，营未交，与厥阴争见者死”相似，又颇同《素问》“血之与气并走于上，则为大厥，血菀于上，使人薄厥”之症。亦仿风引汤意损益：鲜生地黄60克捣汁冲服（滓同煎），寒水石、珍珠母、怀牛膝、龟甲各12克，赭石、赤石脂各9克，煎滤汁，兑入生地黄汁。竹沥汁12克，犀角磨汁2.4克，并冲入琥珀末2.4克，频频灌之。翌日复诊，症立缓，仍用前方加紫雪2.5克；越日再复诊，目已能动，渐有知觉。仍用前方，去紫雪改用碧雪3克，得畅便1次。第四日神识渐清，改犀角地黄汤加减2剂，后以生脉散、百合地黄汤化裁收功。
评述：和前案相较，此案中虽亦用了地、赭、膝、龟、赤石脂，然却因配伍了琥珀、犀角、竹沥、寒水石、珍珠母、紫雪、碧雪，故清心豁痰、息风定惊之力强得多，因而与感受温毒极合也。然综观其用风引汤化裁治厥证，关键是取矿物药质重潜镇为要，学者宜留意之。
考碧雪散出自《局方》，由寒水石、煅石膏、青黛、生草与芒硝、朴硝、硝石、马牙硝各等份组成，为极细之末药。每用少许，口津含咽。若喉闭拒咽，可用咽喉吹粉器吹之，日数次。功能清火、解毒、利咽。治疫喉或积热乳蛾，咽喉肿痛，甚至水浆不下，心烦，舌红。亦用治心火上炎、口舌生疮之症。该方对咽喉口腔炎症的清解作用不亚于锡类散类，然因加工制取方法复杂，已少见有厂家生产。它如紫雪丹因犀牛角、羚羊角的限用，生产亦日少一日，且价格高昂，此类良药弃世，实乃大憾。中医被渐渐淡化出治急病市场，此亦为主要原因之一。
另寒水石，据考证应为芒硝的天然晶体，南、北选用有殊，南方用方解石，而北方则用红石膏。二者功效大抵相同，即均可清热降火，利窍消肿。可主治时行热病，积热烦渴、吐泻、水肿、尿闭、齿衄、丹毒、烫伤。原芜湖中医学校张澄庵极喜用此药治急性呼吸道热证、胃热与急性尿路感染、急性肾炎水肿，关节红肿热痛亦多用之，告我该药清热之功不亚于石膏，而凉血之功却胜过石膏。该药在明、清医家之医案书中颇为常见，而现代医家最擅用者为孔伯华，但其用法和张老有别。张老用寒水石时则不用石膏，深恐寒凉重坠太过；而孔老常二药并投，有时还与赭石、滑石等共用，剂量之大，更令人咋舌！只是孔老在20世纪60年代之前所治的壮热实证，现90%求治于西医，导致现代中医运用此药者甚少，故目前此药市面已难觅。关于名医用该药的佳案，恐今后之书刊上也不会多见，在此赘言数语，为学者略广见识也！
琥珀性味甘平，入心、肝、小肠经，功可镇惊安神，散瘀止血，利水通淋。主治惊风癫痫，惊悸失眠，血淋血尿，小便不通，妇女闭经，产后停瘀腹痛，痈疽疮毒，跌打创伤。笔者体会，治泌尿系结石与眼目翳障、眼病出血亦颇佳。但此药不易溶于水，入煎剂因黏滞于齿、舌，致人难服，最好研末，以馒头皮或龙眼肉包吞为佳，若装胶囊吞服更妙。亦可配丸、丹膏剂中用之。
二、白薇汤治厥证，功擅调理气血
案3 气厥
陈姓，江苏人，其爱人病心膈病，突尔昏迷不知人，不能动，冥然罔觉，延予往诊。其脉叁伍不调，时或一止，正思索病来如此之暴，未真正了解，安敢冒昧处方。适见其家属坦若无事，异之。问病者何日起病？曰：昨日尚好，今晨心膈痛，随即闷闭；又问：往日痛过否？曰：痛过，此病已多年，或三五月一发，或半年一发，或一月数发不等，轻则心膈痛，重则痛剧而晕瞀。予曰：往日病发闷闭，如此次毫无知觉否？曰：轻则一时半时，重则二三时方醒。予曰：我知之矣。因思问诊未可忽，望诊尤未可忽，此病苟非查其环境，问其病历，何由知其底细。究之心痛至于暴厥，总属大病，《素问》云：“血之与气，并走与上，则为大厥，厥还者生，厥不还者死。