第8章 殊途同归皆为通 (3)
脉道瘀涩则新血不能运行，机体组织失却荣养则生疼痛。《重订广温热论》说："伏邪传经之后，蓄血较多。"故临床中病势传变，由瘀致痛者并不少见，唯逐除瘀血使新血荣生，疼痛方可消除。如崔某胃痛加剧，肠内气窜，便干黑，形瘦声低，脉弦舌淡，诊为气滞瘀阻，投疏肝行气，活血化瘀，予丹参、乳没、制大黄为主，佐以金铃子、厚朴、枳壳、陈皮行气，另加服止痛补溃丸（全当归、丹参、制乳没各等分组成）以增强祛瘀力量。陈某胃痛拒按，有如刀割，瘀阻证情较重，故治法略同崔案，为增强活化之力，在止痛补溃丸方中加三七，并改成散剂（名曰胃肠溃疡散），服之使瘀去新生而痛止。血虚挟瘀胃痛案陈某，便黑如羊屎，头昏乏力之象，遂以阿胶、白芍、当归、条参、火麻仁、柏子仁等养润之品为方，配用胃肠溃疡散，汤散合用，攻补兼进，亦取良效。脾肾阳虚挟瘀胃痛案冯某，胃痛冬重夏轻，畏寒蜷卧，便黑而干，苔白脉沉迟。万老施治先从脾土入手，以香砂六君加乳没为主，服后胃痛减轻。继用养润之品与龟龄集调理，并佐配蜈蚣、水蛭缓缓逐瘀，收攻补兼进之效。数案同为瘀血胃痛，宗活化为主，辅以适当药物，颇有异曲同工之妙。
案9 气滞血瘀胃痛
崔某，男，28岁。初诊日期：1960年9月18日。主症：胃痛3年，剧痛3日。病史：1958年开始胃痛，每年二、三月发作，每因生气引起。以后逐渐加剧，并牵引至两胁疼痛，背部亦痛，自觉肠内窜痛，痛时汗出。夜不能寐，乏味，但不渴，大便约3日一行，粪干硬色黑，小便黄。形体消瘦，语声低微。舌苔白，舌质淡，脉象弦缓。辨证：胃脘疼痛3年，形体消瘦，面色黧黑，皮肤粗糙至褐色．大便干结色黑，乃瘀血阻滞之候。每因恼怒发病，是怒伤肝，则肝郁气结。气机阻滞，则瘀血尤甚，故剧痛作焉。处方：金铃子9克，红丹参9克，制乳香9克，制没药9克，川厚朴4.5克，炒枳壳9克，制大黄12克，白通草6克，广陈皮6克，生甘草4.5克。另加止痛补溃丸，日服3次，每次服4.5克。止痛补溃丸组成：全当归、红丹参、制乳香、制没药各等份，共研细末，炼蜜为丸。本方能活血祛瘀，止痛生肌。方解：本方用乳、没、丹参、大黄，活血通瘀而止痛为主。佐以金铃子、厚朴、枳壳、陈皮疏肝行气，使以通草、甘草而调诸药以缓急。止痛补溃丸，以活血祛瘀之药（乳、没、丹参）为主，加当归养血调肝，更用蜂蜜为丸，一以甘润柔肝，一以缓峻药之攻伐而收其效。
二诊：服上方4剂，大便已解，疼痛消失。仍按原方续服5剂，善后。共服汤药9剂，丸药120克，病愈出院。
八、升清化浊
清阳不升则气机枢转失和，全身疼痛旋即而生，故万老消除痛证也常从升清立法。如丁女头痛晕重，时剧如劈，全身关节亦感疼痛，嗜睡纳呆，便稀苔厚。万老断为阳明头痛，宗《临证指南》"头痛一证，皆由清阳不升……宣通阳气为主"，予刘完素清震汤（升麻、苍术、荷叶）升清阳，化浊阴，通达上下，调和阴阳，故1剂即剧痛若失。使"六腑清阳之气，五脏精华之血皆会于头"（《会心录》）。又如伤食胃痛案马某，脘腹胀痛已久，大便不调，苔腻微黄，脉来弦数。此乃饮食损伤，脾胃呆滞，治宜调理脾胃气机，用藿、佩、白蔻等升清达上，并助以健脾化浊之品，使乾坤转运，则宿疾得愈。
案10 阳明头痛
丁某，女，37岁。初诊日期：1971年6月30日。主症：头痛复作数日。病史：素患头痛，眩晕，近因感受寒湿而复发作。现头痛如劈，全身关节亦痛，食欲不振，嗜睡多梦，大便稀而少，小便色黄。舌苔厚，脉浮而无力。辨证：本案素患眩晕、头痛，系精气不足，浊阴上逆，干犯清道，蔽其清阳可知；复因寒湿外袭，引动宿疾，以致湿浊壅遏不降，清阳受阻难升，故见头痛如劈，全身关节疼痛，苔厚，湿邪之征；食欲不振，大便稀，乃阳明胃土受纳之权失司；嗜睡多梦，湿浊上干神明之故。治法：升发清阳，燥湿降浊。处方：绿升麻9克，霜苍术15克，鲜荷叶1枚（以紧贴水面者为最佳）。服上方2剂，病愈，半年未发。方解：升麻升清降浊，散风解毒，能升阳气于至阴之下。苍术发汗燥湿，有除寒热利湿之功，亦能健胃。鲜荷叶气味芬芳，既能清火解毒，又能通郁逐秽。本方以升麻为主，苍术为辅，佐以鲜荷叶，以承上启下，则阴阳调和矣。
九、补阳益气
阳虚气弱则体失温煦，疼痛乃作。故阳虚患者当温补气阳，使气盛阳煦、阴寒自退而疼痛消除。前贤早有用补止痛的卓识，如《会心录》说："丹溪曰：诸痛不宜补气。此惟邪实气滞者当避之，而曰诸痛皆然，吾不信也。"万老也屡用温补奏效。如李某胃痛四载，久治不瘥，刻下泛吐清涎，便难纳呆，舌淡苔白厚，脉沉缓。断为肝郁阳虚胃痛证，故立温阳补气为法。以汤剂不便，遂巧用一味石硫黄研吞，每日二服，每次4.5克，取其补命门之火以暖胃土之寒，月余即完全康复。此方简便廉验，值得推而广之。又如张某胃痛遇冷加剧，呕吐酸水食物，畏寒喜热，苔白脉迟。断为脾肾阳虚，治以附子理中汤合吴茱萸汤加半夏，并未拘于附子与半夏配伍禁忌之说，服用1个月而大效。再加肾虚湿痹案许某，腰腿疼痛十年之久，脚冷肢凉，行立艰难，面色黧黑，头昏眼花，形瘦脉弱，此为肾阳不足，寒湿入侵，诚如《素问》所言："因重中于寒，则痛久矣。"治从温补肾气为主，取麻附细辛汤配桂、膝、芎、归等，并加服青娥丸，温补肾阳兼祛风湿，遂获显效。
案11 肝郁阳虚胃痛
李某，男。28岁。初诊日期：1969年6月4日。主症：胃脘疼痛约4年。病史：自述由于饮食失调，劳累过度后，引起胃脘疼痛，时泛清水，食少，畏寒，腰痛，精神不振，大便不畅，长期治疗不效。不能出工劳动，思想忧郁，病情日重。舌苔白厚，舌质淡，脉象沉紧而缓。辨证：脾虚湿阻食滞，症见胃脘痛，畏冷，呕吐清水。精神不振，食少纳呆，大便不畅，舌苔白厚。脉象沉缓。患病日久，思想忧虑，不仅胃病加重，而且忧郁气结则伤肝，思虑伤脾。治法：舒肝温胃，健脾燥湿。处方：红柴胡9克，川郁金9克，杭白芍9克，法半夏9克，焦苍术9克，炒白术9克，广木香9克，淡干姜2.4克，制香附9克，焦山楂9克，炒麦芽9克，六神曲9克，粉甘草4.5克。
二诊：服上方3剂，病情减轻。因故煎服汤药不便，改服以下末药方。处方：石硫黄（去黑砂）60克，研细末过筛。日服2次，每次4.5克。服上方末药后，胃痛等症逐渐减轻，饮食增加，大便正常。1个月后完全恢复健康，已能出工劳动。但劳累过度，精神不振，嘱其续服原方断后。方解：石硫黄性味酸温，能补命门之真火。按五行学说，火能生土。患者命门火衰，肾阳式微，则脾土衰惫而成虚寒胃痛。故用石硫黄补命门之火，以暖胃土之寒，因而收效。
十、滋阴养液
阴亏不滋则失却濡养，经脉枯涩则引起疼痛，故滋阴养液对液少精亏致痛者诚为除疾之妙法。如肾亏腰痛案徐某，腰疼乏力，形瘦脉细，遵《医学心悟》"大抵腰痛，悉属肾虚……如无外邪，则惟补肾而已"之论，予知柏地黄合金锁固精法而愈。又如肝肾亏损头痛案彭某，10余年头项疼痛，腰部空痛，脉来左关独弦，左尺独弱。万老断为肾虚不足、肝阴失养、清窍之气逆乱所致。《素问》云：“是以头痛巅疾，下虚上实。”乃取地、芍、杞、萸、阿胶、鳖甲等滋阴养血，略佐青蒿、杜仲、金铃子、银柴胡调达肝肾，3剂大效。再如吴女头痛廿余年，心慌不寐，喉痛口干，善怒，颧赤，舌红无苔，脉左关大，右关小，两寸皆数而尺部弱。脉证合参，显系真阴亏耗，孤阳独旺。
万老认为此不可断为阳虚而用温补，更不可误作实热而施清泄，唯宜育阴增液法，投龟甲、玄参、干地黄、沙苑子、西洋参、鸡子黄以及枣、莲、蔗、梨、冬瓜仁、龙眼肉等滋填阴分，佐牡蛎、石决明潜镇，并少加桂末引火归原，5剂效，9剂瘥。若不速投大剂填阴养液之品，岂能挽回腾越之孤阳？至于脾肾亏虚胃痛案杜某，久痛而得食则剧，甚则呕血，神疲形瘦。万老辨析为先后天之气不能互补，脾之精微与肾之真水亏乏，加之水不涵木，愈加导致胃脘疼痛。然因病位在中焦，故以危亦林的六神散（四君子合山药、扁豆）为主，去白术之温燥，加熟地黄、山茱萸、菟丝子补肾，稍佐丹参、陈皮行气活血。治疗过程中又加用滋而不腻的知母、石斛、沙参、二冬，仿叶天士"阳明阳土，得阴自安"立法，终使痛止病除。
案12 肝肾亏损头痛
彭某，男，34岁。初诊日期：1932年8月7日。主症：头项疼痛10余年。病史：10余年前起病时，开始即觉头项疼痛，如刺如掣，疼痛不已。经治疗后，头痛时轻时重，数日或数月复发，有时疼痛如前。近数年来每发头痛时先觉腰部空虚疼痛，俯仰更甚。舌苔薄，脉象左关独弦，左尺独弱。辨证：腰部空痛者，肾虚之候。又肝肾同源，肾虚者，肝常不足。肝木失久易致肝气逆乱，上扰清窍。故见首觉腰痛，继苦头痛。左脉关部以候肝，尺部以候肾。脉显肝弦肾弱，乃肝肾不足、肝气逆乱之证。治法：养血滋阴，调肝补肾。处方：清阿胶9克（烊化，兑服），枸杞子6克，熟地黄9克，酸枣皮9克，醋炒银柴胡15克，杭白芍9克，醋炒青蒿1.5克，制鳖甲9克，金铃子6克，川杜仲9克。方解：阿胶为血肉有情之品，善能滋补阴血。枸杞子、熟地甘温，补血滋阴。枣皮酸甘性平，白芍甘苦微酸，均入肝肾，补阴而敛阳。杜仲苦微温，入肾，续筋壮骨，治腰痛常用。肾藏精，肝藏血，肝肾不足者，精血亏虚也，上六味药，滋养阴血为主，故肝肾得补矣。柴胡、青蒿，醋炒入肝，散肝经之风热。鳖甲、金铃子，解肝郁，行肝气。诸药配伍，则邪去正复，头痛、腰痛自止。
二诊：服上方3剂，腰痛已愈，头痛大减。守法为治，以防复发，改汤为丸，以资巩固。后云：服汤药3剂后，病已愈，迄后未服蜜丸，病竟未发。
《医学正传》说："夫通则不痛，理也。但通之之法各有不同。调气以和血，调血以和气，通也。下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。"万老所创止痛十法，充分体现了他诊断全面、治疗系统的学术风格，丰富高超的临证技巧。
（吴华强 马继松）