第13章 得心应手驭十法 (3)
复诊：便下燥屎，继下稠黏臭秽，狂热大减，口渴，索食不止。火热灼胃，其人消谷善饥，用凉胃汤加味。赤茯苓、生地黄各10克，炒山栀9克，黄芩、木通各7克，川黄连、粉甘草各6克，陈皮（去白）5克。连服数剂，热退身安。
原按：患者系农民，伤寒初起，太阳表邪方张，未经解散，邪热进犯阳明，故显热渴谵妄，用凉膈白虎剂，釜底抽薪以泄实火。当胃热退时，人事虽清，却消谷善饥，热灼胃伤，求救于食。此刻，不但急宜清胃，更须泄脾之热。故用凉胃汤之黄连、甘草直清脾胃为主，生地黄甘寒，茯苓淡渗，亦能导化脾热，更加栀、芩、木通导赤泄火，去白陈皮和胃调气，脾胃中余热清除，饮食自有节度。因思胃中热灼，胃阴必伤，必致知饥不食，或不饥不食，今反嗜食何故？大凡胃阴不足，本虚也。胃燥津不充，故纳呆。本例胃火极盛，邪实也，火炽化速，脾机亢进，故嗜食。故治胃阴不足证，多以甘寒滋养胃阴，阴复则食欲增进。本例热灼伤胃，胃气未夺而善饥，当以苦寒清泻胃火，胃火清则食欲有制。一虚一实，当须详辨。
评述：李老在原按中，将"胃家实"经"直夺阳明"之法，竟随畅下后反转为"索食不止"的病机，解释得清清楚楚，足见其中医基本功之扎实。学者临证中，如遇一些疑难之症病理机转"无法"理解的，还得先从四大经典中去寻觅答案。
考凉膈散出自《局方》，又称连翘饮子。其功能清热解毒，泻火通便，但因方中有硝、黄，故易被人误认为该方是仅通过利大便而泻火的，且编写者在该方主治中的最后四个字中曰："便溺秘结"，若学者稍不注意，极易将"溺"忽略。其实《药性论》明言："连翘主通五淋，小便不通，除心家客热"，《日华子本草》亦言其"通小肠，（窃以为指利尿）……通月经"，且该方研末冲服2钱时，还必加利尿清心的竹叶7片，故凉膈散清利小便之力并不逊于利大便，学者切勿忽之。笔者临证遇急性尿路感染、血淋、急性肾盂肾炎、尿道结石，均喜用此方。大便非秘结过甚者，均弃玄明粉，仅用小量酒大黄，取"通大便可利小便"之理。西医亦证实，若肠道蠕动加快，也可促使泌尿道蠕动以利尿。
另凉膈散用薄荷亦寓深意，一乃取其轻扬走表，与连翘组成宣散透邪之绝妙药对，与调胃承气汤相合，始可起表里双解之效；二乃此药可辟秽解毒，《滇南本草》曰："可清头目诸风"；《纲目》更明言："利咽喉、口齿诸病"，故对感受温邪致目赤咽痛或肠中燥屎化火上逆，致面部五官引发炎症诸疾，亦堪称要品；三乃《本草衍义》云："小儿惊风、壮热，当以此药为引"，民间常取薄荷与蝉蜕等分共末，灯芯草煎汤送服，治小儿受惊，发热夜啼，故凉膈散亦常用治儿科内有食滞，外触时邪所致诸多的疾病；四乃凉膈散中诸药苦寒太过，虽用了甘草，但全方仍有碍胃伤中之嫌，而薄荷香气浓郁，且清馨醇正，大可纠诸药苦凝之弊，开胃醒脾。药理证实其总黄酮类有利胆作用，故可明显促进食欲。此案为何未用薄荷？余百思未得其解，乞请高明者告知。是否为患者汗多（汗多而发热者，李老遵叶桂之法，多弃薄荷）之故？
案10 暑热伏里，阳极似阴
杜男，7岁。暑月，忽呕吐黄绿黏液，目合神昏，四肢逆冷。诊视脉重按乃得，舌淡红，纯似阴寒。按其腹部，则以手拂开，可知腹内有满实痛胀之感。询知大便3天未解，且引饮冷水。此乃热伏于里，厥深热深的表现。应泻热利枢，促使阳邪从表里疏解。竹茹6克，青蒿、黄芩、天花粉、锦纹大黄（泡）各5克，旋覆花（布包）、陈皮、炒枳实、炒山栀子各3克，黄连2克。
复诊：大便先硬后溏，黏滞臭秽，手足转温，呕吐缓解；却身发高热，面赤唇焦，脉浮数，溲短赤。仍本"火郁发之"之旨，加槟榔3克。
三诊：4剂后热降，便下溏垢甚多，腑邪渐化，改甘平滋养胃阴。生粳米9克，鲜石斛、生谷芽各6克，麦冬、竹茹各5克，陈皮3克，粉甘草2克。
原按：暑气盛于长夏，故暑证每多湿热相搏，这是一般发病规律。然亦有暑不夹湿的，本例病初起即有目合神昏，四肢厥冷，口渴引饮等症，表现热盛于中，而无湿邪伏郁的特征，故治在泄热。然热势不服，呕吐黄绿黏液，少阳郁火无从疏泄，故兼运用转枢法，和解表里而热清，不使湿热之邪纠结缠绵。
评述：本案初诊时，若仅从脉、舌去辨，似乎可诊为寒厥，但李老却从按腹时手被患孩推开这一"独处藏奸"之症，询得3天未便且引饮冷水，果断地按"热深则厥深"之热厥处治，然所用之方却将仲景大黄黄连泻心汤与蒿芩清胆汤相合，因无明显痰湿之象，故弃茯苓、半夏、碧玉散，而伍入焦栀子、天花粉、旋覆花，活血降气祛痰，趱助主药共收"火郁发之"之效。复诊加槟榔，寓有五磨饮子之意，当更有利于气畅热散而厥甦。故三诊峰回路转，仅存胃阴失养之余症，终以和胃养阴收功。李老之诊断已彰显其大家风范，而其之处方遣药更显其寒温一统、经时方合璧的超人神采。
由于李老广读百家之书，勇纳千医之见，故在祛除火邪时，又不执泥于苦寒清泻之一途。
案11 疹未透齐，胃火上攻
尹男，1岁。全身疹未现齐，发疹期已过，目合沉睡，吐乳不食，鼻燥口干，手足逆冷，呼吸短促，面苍白，便溏泻，病势沉笃。诊视指纹沉滞青黑，舌焦干，苔薄白淡黄。此由疹未透齐，余毒蕴结胃膈，向上冲激为吐逆；火刑肺金，则发喘促。当清胃保肺，凉膈降逆。石斛、麦冬、鲜竹叶、鲜枇杷叶（刷净）、地骨皮、南沙参各3克，陈皮2克，黄连（酒炒）1克。
复诊：上方频服2剂，手足转温，呕吐止，已不沉睡，开目而视。肺胃清降，火平津复。去地骨皮、黄连，加生粳米5克再服。
原按：本例系麻疹已出之后，吐乳肢冷，沉睡息微，似纯阴证。然细察其胃气不足，麻出未透，余火陷胃灼肺，致苔黄，鼻燥，知非阴证，不可妄投温剂。然而，小儿脏腑脆嫩，余火上冲，吐乳发生于疹出之后，且有肢冷沉睡等症状表现，则应扶养胃气，又不可妄用苦寒。因此，运用甘平之剂益肺胃允为合度。方中少量酒炒黄连为清胃止吐的权宜之用。
评述：前贤明言，治温病"留得一分津液，便有一线生机"。尹孩鼻燥口干，均为阴伤极重之症，况又吐乳不食、便溏，使阴液不仅无法得以补续，且更有耗劫复亡之险。故李老顾及小儿"嫩草不耐霜"，未敢浪用苦寒，更未见手足逆冷而仓猝投以辛温发散，而是遵循叶桂"风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也"之言，投以甘平补中之剂，在保证后天之本胃的气阴得以充沛的同时，亦使肺的宣发肃降之功得以恢复，邪毒之排除廓清即在他的意料之中了。细思李老的立方遣药，实乃是对王冰所言"壮水之主，以制阳先"一法的妙用，尤需学者把玩深研。
五、化痰
外邪极易犯及肺脏，肺气受抑则难以布津，使痰饮随之而生，若与外邪裹结，则聚湿蕴热，故化痰除浊也是外感病中退热的一种常用治法。
案12 湿邪犯肺，引从枢解
曾女，30岁。发热头痛，现一身尽痛，口渴干呕，咳引右胁疼痛，呼吸喘促，寐难溲热。某院按支气管肺炎治无效，喘促更甚，颈筋粗壮，始来就治。诊视脉弦数，苔黄淡。两颧发赤，而身热不退，此系风温证。风邪郁而化热，阻滞肺气，发为肺胀。"肺胀者，虚满而喘咳。""虚"应作实，风热痰火之邪聚于肺，肺之清肃功能受影响，而现似虚之象。当宣利痰热，清化肺气。桑叶、白菊、杏仁、全瓜蒌、浙贝母各10克，旋覆花（布包）7克，郁金、黄芩、炒山栀子各6克，枳壳、桔梗各5克，薄荷3克。
复诊：汗透热清，咳痰易出，喘缓痛减，苔黄已退，但喉咙干痛，余火羁留，肺津耗灼之故，续清肺火。桑叶、全瓜蒌、浙贝母、南沙参各10克，杏仁8克，菊花、连翘各7克，炒山栀子6克，牛蒡子、枳壳、桔梗各5克，薄荷3克。
三诊：大便通利，但复发热面赤，眠不安，舌光剥，脉濡数，心火灼，肺阴伤。当肃肺清心。全瓜蒌、枇杷叶、南沙参各10克，地骨皮、竹叶各9克，桑叶、菊花、杏仁各8克，黄芩、炒知母、青蒿各7克，川浙贝各6克。续服4剂，脉转濡缓，舌微白苔，喘咳诸症如释。
原按：风邪阻肺，最易生热化燥，热则肺气壅实，燥则肺叶焦举。表现呼吸困难，痰鸣气促，胸高鼻扇，喘暍倚息。如素无哮喘病史，因风温为病而发，当以开泄肺气为主，开者外散，泄者内夺，风邪解，则肺气清肃，热燥自除。以上三方次第加减，不出辛苦泄的法则。
评述：初学医者看李老之用药，似乎为治"温邪上受，首先犯肺"的辛凉解表三方（桑菊饮、银翘散、麻杏石甘汤）中之轻剂桑菊饮化裁，此乃未读叶天士《三时伏气外感篇》之故。在该篇第3条（即风温）叶氏明言："春季温暖，风温极多，温变热最速，若发散风寒，消食，劫伤津液，变症尤速。初起咳嗽喘促，通行用薄荷（汗多不用）、连翘、象贝、牛蒡、花粉、桔梗、沙参、木通、枳壳、橘皮、桑皮、甘草、山栀（泄泻不用）、苏子（泻不用，降气）。表解热不消，用黄芩、连翘、桑皮、花粉、地骨皮、川贝、知母、山栀；里热不清，早上凉，晚暮热，即当清解血分，久则滋清养阴，若热陷神昏，痰升喘促，急用牛黄丸、至宝丹之属。"可见李老之用药皆有所本，故效亦显高于不读书之医者。温邪（尤其是春温与湿温）在很多情况下（如体形丰满或喜啖肥甘厚味之人），易与体内痰浊相合，若失治或误治，很快易化生痰火，逆犯心包，导致危证迭现，施治颇难，治不如法，每致横夭莫救。
案13 热陷痉厥，清温解痉
胡男，4岁。春月患温，某院诊为脑脊髓膜炎。起病发热头痛，呕吐黄绿黏液，项脊强直，双目斜视，两手乱舞，神昏，口噤，舌时伸缩颤动。住院病势日剧。钩藤、瓜蒌仁（捣）各10克，桑叶、菊花各7克，川贝母、炒栀子、天竺黄、秦艽、黄芩各5克，胆南星、僵蚕、枳壳各3克，牛黄清心丸（兑）1粒。
复诊：服药引吐浓痰黏液甚多，神稍清，苔黄燥，邪热充斥三焦，腑气不通，痰浊不化，内逼营血。去天竹黄、胆南星、僵蚕、牛黄丸，加鲜竹茹10克，锦纹大黄（泡兑）7克，川黄连3克。
三诊：下极秽溏粪后，身热减低，自述项脊强痛，颈动脉（大迎）跳动明显，邪热聚结气分。当领邪从枢转化。瓜蒌仁、生石膏各10克，桑叶、菊花、连翘、天花粉、生知母各7克，青蒿、黄芩、炒山栀子、川浙贝、左秦艽各5克，枳壳3克，黄连2克。
四诊：4剂后神清，脉静身凉，惟便燥，去桑、菊，加锦纹大黄、玄明粉各7克。2剂，便通利，食渐振而瘳。
原按：本病危重时，经西医会诊抢救而日笃，请我会诊，断为春温。按照春温的治则，首先清热止痉，其次泻下存阴。药量虽轻，亦能桴鼓相应。如果不分长幼一概重量，即使药证相符，必致邪去正伤，遗患无穷。