书城医学名家教你读医案(第2辑)
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第66章 凉血清营

(一)凉血清营

对湿热极盛、犯营动血者,章氏宗叶桂"入血就恐耗血动血,直须凉血散血"之言,予凉血清营法救治。试举数例于下:

案8

余男,湿温已逾两候,此病不忌神昏,谵语,最忌大便溏泻、色赤,世俗称作"漏底伤寒"是也。其关键在此。滑石18克,银花炭、荠菜花炭、连翘各15克,白槿花12克,鲜石菖蒲9克,带心川贝、苦参各6克,远志4.5克,胆南星3克。

二诊:泄泻得止,最为可喜。若数日之内别无变化则可化险为夷。豆卷、连翘各12克,鸡苏散、竹沥半夏、赤猪苓、鲜石菖蒲各9克,带心川贝6克,远志、郁金各4.5克。

三诊:高热不退,咳嗽不已。带心连翘15克,碧玉散12克(包),北沙参、带心麦冬、杏薏仁、桑白皮各9克,带心川贝6克,郁金4.5克,远志3克,卷心竹叶30片。

四诊:其热退清如常人,但汗多而冷,腹中绞痛,脉不鼓指,此非正常之退热,乃虚脱之预兆,还须防其肠出血。拟温其里以救脱。煅龙骨、浮小麦各15克,全当归12克,炮附块4.5克。另:牡蛎粉60克外用扑身,高丽参12克煎汤代茶。

五诊:虽体温骤降,幸脉不增数,腹痛渐定,表示正气尚能挣扎,未酿成两败俱伤之局,然而间不容发矣。全当归、浮小麦各12克,白芍、麦冬、竹沥半夏各9克,炮附块6克,五味子、远志、橘皮各4.5克,炙甘草3克。

六诊:已离险境,从此向坦途迈进。北沙参、山药、茯苓、白芥子、白芍、扁豆衣、炒谷麦芽各9克,陈皮4.5克。

原按:湿温而见神昏、谵语,为邪扰心营,尚不足虑。若泄泻色赤,便为肠出血,并有穿孔危险。其治凉血止血、清肠止泻,甚属稳善。四诊体温骤降,腹中绞痛,冷汗,脉沉,是阳气不支,虚脱之象,故以参、附回阳,五诊配五味子、白芍敛阴,俾正气得复;并用牡蛎粉外扑止汗,以治其标。

评述:因余男初诊时"湿温已逾两候",故章师指出此时"最忌大便溏泄色赤"(即"漏底伤寒"),此多因患者自认为病情渐愈而不慎口腹所致,若不能尽快止血,常会引起肠穿孔,进而导致腹膜炎等危证,解放前肠伤寒所致死亡多缘于此。观章师初诊即用银、荠二花之炭合木槿花、苦参,正是取凉血止血之意,滑石、连翘可利小便,以涩大便,且还均可弥络止血。贝、菖、远、星,虽可化痰醒神,防其谵语,但量仅为以上诸药之半,体现章师"治病求本"之理,因血如不止,昏谵定会加重也。学者对药之剂量岂可小觑哉?须知日医藤本健、矢数道明早已明言:"汉方之秘不可告人者,即在药量",余案足以证明:日本医家所说是极有道理的!

四诊章师又再次指出,热退清如常人,但汗多而冷,腹中绞痛,脉不鼓指,乃虚脱之预兆,还须防肠出血。并立即用参附汤合当归,作未雨绸缪之用,以防出血性休克。配龙、牡、浮麦止汗,虽为治标之法,但"血汗同源",汗收血当多生也。故五诊时虽体温骤降,但痛定脉缓,未成两败俱伤之局,为续治创造了条件。此两诊如同弈搏,章师能走一步而预料后三步,非高明如弈秋之棋手,难为也!另四诊中章师强调:"须防其肠出血",但方中却用了12克当归,考该药虽为补血之品,却因富含油脂,质润气辛,且又能动血,窃以为不妥,且补血之功不及阿胶,若以蒲黄炒胶珠易当归(蒲黄不仅止血,还可利尿祛湿),按理为是。若非用当归不可,亦应以"炒归身"为妥,取其补血之功胜过当归,微炒去油,不令泄下也。

案9

宗男,病甫3日,身热不退,腹痛便溏,日七八行,色红如血,苔腻脉数。暑湿之邪,深伏其内,非小恙也。银花炭15克,马齿苋、荠菜花各12克,白头翁、黄柏、黄芩、连翘、滑石各9克,郁金6克,川雅连2.4克,鲜荷叶梗1尺。

二诊:药后便血见瘥可,今晨大便色黑而溏,前方再进。白槿花、马齿苋各15克,败酱草12克,白头翁、秦皮、黄柏、滑石、陈红茶各9克,苦参6克,川雅连1.8克。

三诊:凡时症初起,便溏如血,继以色黑如胶者,预后大多不良。进白头翁汤,大便次数减。然头昏目眩,神情疲惫,深虑正气不支,发生虚脱。金银花15克,连翘、小蓟炭、马齿苋、贯众炭、赤茯苓、碧玉散各12克,车前子9克(包),荷梗一尺。

四诊:重用苦寒清肠之剂,便之如酱者已止,而又见咯血。其血虽因咳而来,但其人之血液易于渗溢,已无可讳。肺与大肠相为表里,必须大剂清肠润肺,双管齐下,以免顾此失彼。生侧柏叶18克,金银花、杏仁各15克,茜草炭12克,麦冬、桑白皮、知母、冬瓜子各9克,玄参6克,甘草3克,茅根1扎。

五诊:便血、咯血俱不再作,数日来之变化固然出乎意外,而今奏效之速亦非始料所及。热虽下挫,而脉犹虚数,还虑虚中生波。干地黄、穞豆衣各12克,北沙参、白芍、麦冬、玉竹、冬青子、墨旱莲各9克。

原按:此证属暑湿内伏,化火动血。前二诊以白头翁汤加清暑利湿之品;三诊虽见虚象,即为暑湿,未克遽补,冀邪去而正安。孰知一波未平,一波又起,继见咯血,是热邪迫肺,亦暑瘵一类。所幸几经清暑利湿,热减湿去,故四诊清大肠、滋肺阴双管齐下,五诊更放手养阴,开始步入坦途。

评述:三诊时,章氏强调指出:“凡时症初起,便溏如血,继以色黑如胶者,预后大多不良”,此为其数十载临床的阅历有得之言,学者当牢记。另宗男所患系暑湿,其便血之因与湿温(即肠伤寒)有异,湿温出血多为食复所致,出血时间多在病的后期,不少病人症情已趋稳定,逐渐康复,因而过食辛辣炙煿,厚味甘肥,使肠道不堪重负,络破血溢。而宗男之便血系感触外邪(虽憾此案未载就诊日期,但四诊言"咯血因咳而来",而病名暑湿,推测应为初秋,即感暑湿后又触秋燥邪气),故四诊在便血止后参入大剂清肠润肺之品,及时兼顾了咯血,且不碍其便血之治,这和治"漏底伤寒"显然有别,读者须明辨之。在读医案时,对没有注明就诊日期的病案,读者一定要根据脉案方药推测一下日期,这对医家辨治经验的更深入理解是大有裨益的。宗男出血如在深秋或初夏,笔者断言章氏的用药又将有变了。

案10

徐男,病历17日,热势早暮弛张,西医诊为肠伤寒。舌苔虽黄腻,而牙龈出血时作,热入营分,不可墨守芳香化湿之成法。小生地24克,金银花15克,连翘、知母各12克,碧玉散(包)12克,青蒿、白薇、紫花地丁、鲜石菖蒲各9克,泽兰、郁金各6克。

二诊:热势大退,牙龈出血不止。鲜生地黄24克,知母、金银花各12克,麦冬、连翘、花粉、玉竹各9克,苦参、绿豆衣各6克。

三诊:脉静身凉,龈血亦大减。大生地、黑大豆各15克,制何首乌、仙鹤草各12克,知母、玉竹、冬青子、墨旱莲各9克。

四诊:病已入恢复期,但食欲不振,苔腻,略予和胃消导。杏仁、生鸡金、谷麦芽各9克,佩兰梗、炒枳实各6克,广郁金、佛手各4.5克。

五诊:多食多动,其热复升。夫伤寒复病,最为大忌。数日内必须静卧勿动,多饮流汁。忍冬藤、连翘、白薇各12克,蚕沙(包)12克,黑山栀子、青蒿、地龙、鸡内金、谷麦芽各9克。

六诊:微热总不肯退,舌苔略腻,表示肠热未清。忍冬藤、连翘、白薇、白槿花、马齿苋各12克,地龙、青蒿、谷麦芽各9克,苦参6克,淡条芩4.5克。

七诊:热退,脉尚数,但软弱无力,邪去正衰,当补之。炙鸡内金、仙鹤草各12克,生黄芪、党参、生白术、山药、茯苓、谷麦芽各9克,甘草3克。

原按:湿温在卫分、气分,以芳香化湿为主。本案病历17日,舌苔黄腻,表示气分之邪未解,龈血不止,则为入营之征。故一至三诊,重在养阴、清热、凉血、解毒。四诊热去血止;但苔腻,纳呆,是湿邪未除。湿留则其热不能退尽,故在清理余焰中复入佩兰、佛手、枳实、谷麦芽等芳香行气之品。六诊用苦参、白槿花、马齿苋治肠中湿热。七诊以邪去正衰,继续以补气和中以善其后。加仙鹤草既可防止出血,又有强壮之功,可谓周到。

评述:徐男初诊时病已17日,热已入营分故现齿衄。章氏明言:"不可墨守芳香化湿之成法",惟恐辛温动血,但也未浪用滋腻、酸敛的阿胶、赤芍等以凉血止血,恐碍湿浊的化散。仅用一味小生地(嫌大生地含汁过多,阴柔太甚)配合白薇凉血,佐银、翘、郁蒿等辛凉疏散;紫花地丁、青黛清热解毒止血;略辅入菖蒲、泽兰,取其辛温芳化,流动气机,不令凉药伤戕胃阳也;生甘草既可清热解毒,更可扶助正气。寥寥13味药,却面面俱到,立收热退血止之伟功。二诊选用的绿豆衣,亦为祛湿退热佳品。三诊的黑大豆更为疏化血分湿热的妙药。

五诊用蚕沙乃章氏学用王孟英用蚕矢汤治霍乱的经验,以防患者腹泻甚至便血。借他山之石以攻玉,是章氏成为一代名医的诀窍之一,也是其他名医成长过程中经常采用的做法,值得读者仿学之。六诊用白槿花、马齿苋清肠道湿热,亦极具巧思。三诊及末诊均用了仙鹤草,更有深意,朱良春老师在原按中已指出该药"既可防出血,又有强壮之功",他宗章师之意,创拟仙桔汤(仙鹤草、桔梗、白槿花、炒白芍、炒白术各9克,乌梅炭、木香、甘草各4.5克,炒槟榔1.2克)治结肠炎,获得极大成功。据云江浙民俗喜将30克仙鹤草浓煎取汁,冲服10克阿胶,作补血壮体之用,药简效捷,值得推广。