第16章 热因热用崇附子
王乐匋热证医案理法方药思路评述
王乐匋（1921－1998），男，教授。出生于安徽歙县新安王氏医学世家。早年随父季翔公学习中医，同时跟随当地硕儒学古文，习书法，涉猎四书五经、诸子百家及中医经典，奠定了深厚的国学与中医学根底。1941年起在歙县开业行医，1952-1953年在安徽中医进修班学习，1958-1959年在南京中医学院高级教研班学习深造，1960年奉调安徽中医学院任教，担任伤寒、温病、诊断教研组组长，先后主讲伤寒、温病、中医诊断学、中医基础理论、中医各家学说等课程，并为研究生主讲《医宗金鉴》《温病条辨》。参编卫生部统编教材《温病学》《中国医学史》和临床著作《中医临床手册》，主编《中医内科学》《新安医籍丛刊》《续医述》《中国传统医学大系》《王仲奇医案》与《新安医籍考》等，主校《圣济总录纂要》，并撰《读医随笔》《诊余诗草》。中国中医科学院资深研究员余瀛鳌先生曾给予高度评价："乐匋先生是学验俱富，具有代表性的儒医之一，是现代&apos新安医学&apos的代表人物。特别是他对中医教学、科研和临床医学的发展所寄予的厚望，堪称言简意赅，见解精辟，发人深省。"
收载于《中国现代百名中医临床家丛书》分册（王老哲嗣、现任安徽中医学院院长王键教授及王老高足吴毅彪、任何、吴南民等诸君编著）中的王乐匋先生，乃现代"新安医学"的代表人物，其所发表的关涉中医教学、临床、科研的系列论点，大可令人深思、奋进，其相关临证验案，更令后学耳目一新。兹仅就先生对附子一药的解析与临床应用心得撷萃如下。
一、热因热用，要在辨证
（一）温邪内陷、肾阳不振者用附子
先生尝谓："凡虚人感邪，虽自阳经传入，亦不可拘定于有头痛发热等证，而以&apos传经属热&apos一语印定眼目。"临床上，病在阳经，而中阳素虚，或寒凉攻伐太过，使正不能托邪。此时，在病位上虽属阳经，却已经有阴经证候的成分了。如果辨证不精审，仓促投药，则疗热未已，寒从内生，证见厥逆而脉弱沉细。纵然尚有若干热象，如烦渴胀实，亦须考虑其人阳气之不足。先生于温邪内陷伤及真阴，而肾阳不振无以托邪外出的病例，在加减回阳急救汤中果敢地运用附子，以助阳气，温经托邪，使邪气得药力一涌而出，转危为安。
章某，女，40岁。1957年5月22日诊。初起呕逆泄泻，继而寒热交作。曾就诊于附近一医，服藿香正气、三仁汤等而热恋不退一旬余。延余诊时，呕泻已止，口渴喜热饮，时时烦躁，而四末厥逆，面赤戴阳，神志时明时昧，舌色红，犹如涂朱，并不干燥，脉来濡细少神。此乃患者中阳不振，正气不能托邪，虚火上越，为由阳转阴、由实转虚之变。其舌赤如涂朱者，此所谓肾水凌心，逼其心阳外越之故。拟陶氏加减回阳急救方。处方：生附片（先煎）、红参（另炖）各6克，煅牡蛎18克，生地黄、煅龙骨各15克，麦冬9克，肉桂5克，北五味子、炙甘草各3克，另用六神丸20粒，分2次吞服。
二诊：1剂后，神志渐清，面部阳色亦退，已不烦躁，四末厥逆渐温，舌色仍红，脉濡弱。本原意出入，再进一筹。处方：生附片（先煎）、吉林参（另炖）各6克，煅磁石24克，干地黄15克，麦冬9克，甘草3克，另至宝丹1粒吞服。1剂服后，厥逆已回，神志亦清，舌红但已无如涂朱之状，拟予益胃阴法以善其后。
原按：阳厥转阴，病情趋于危险阶段，这是两个截然相反的变局，如果一经误诊，处理不当，则变生于倾俄。先生指出："下焦温病，《温病条辨》中则重养阴而忽温阳，如名为护阴和阳汤却舍附子，未免偏颇。我早年行医乡里，该地为一严重血吸虫病流行区，所治病人重，有不少脾肾之阳不足，这些人即患感证，亦不典型，往往虚实相杂。结合临床实际来看，阳厥不是没有向阴厥转化的可能。"确是经验之谈。
评述："证"者"正"也，"证"见之于外，而本之于内（正），故曰"辨证即辨正""治证即治正"。经谓"治寒以热，治热以寒"，所谓"正治"法是也。然寒热有真假，虚实有反化，只有通常达变，透过现象看本质，才能做到法证相合，方证对应，效遂人愿。本案辨证精准，疗效捷达，中医本应具有"一剂知，二剂已"之惊世神效，通过王老的验案得以印证、再现，这正是我们研读名家医案时最应留心处。
（二）中阳不振、不能托邪者用附子
先生谓："治疗体虚中阳不振感受外邪之病，其初最难着手，不比壮实之体发表攻里，祛邪除病较之容易。"治此类病证，他常常首重起手开局，防变于未然。
周某，男，70岁。1960年2月10日诊。以厨师为业，外腴内亏，邪乘虚入，恶寒发热2天，精神不振，但神志尚清。舌苔淡黄而少津，脉来沉细无力。此由患者中阳不振，不能托邪，致使津少上承，舌干苔淡黄。必先扶其正气，温其中阳，俾得邪从外达。否则呃逆连连，势必内陷。处方：熟附子（先煎）、吉林参须（另炖）、葱白各10克，防风6克，生炙甘草各3克。
二诊：嘱服1剂后，脉沉以起，淡黄少津之苔已转润，神色亦稍振。前方之参须、附片各改为6克，再服1剂后，阴象已退。处方：淡豆豉、连翘、葱白各10克，淡竹叶8克，桔梗、薄荷、炒山栀各6克，生炙甘草各3克。服完2剂，表解而病愈。
原按：此案患者系古稀之年，阳虚之体，正气不固，御邪抗病能力低下，外邪乘虚入侵。病之初起，切忌寒凉，否则气机闭塞，郁不开，邪不达，每易邪气内逼深入，变生危证。先生用参附扶正温阳，助中阳斡旋，托邪气外达，故首剂即效。如此卓识良谋，实堪效法。
评述：世以伤风感冒为小疾，实不尽然。现代医学已认识到，感冒本身虽为自愈性疾病，但其并发症如病毒性心肌炎等，则往往置人于不测，因此，临证时切不可掉以轻心。清·徐灵胎早就告诫："人偶感风寒，……俗谓之伤风，……乃时行杂感也，人皆忽之，不知此乃至难治之疾，生死之所系也。"原按说理透彻，论析简洁，不必复赘。
（三）热逼入营、中阳闭郁者用附子
热邪入营，病情多深重。先生于临证中，视其邪机变化而施以方治。如中阳闭郁，邪热逼入营分，以致邪气欲达不达者，则寒温并用，妙用附子，温其中阳，促营热外达，给邪以出路。
程某，男，6岁。1969年7月20日诊。患儿平素体质虚弱，营养不良，大便常溏薄。此次起病时高热烦躁，继则热恋不退，精神疲乏，神志时明时昧，寐时呓语，四肢清冷，大便溏泻，躯干部有出血点，色淡不荣，唇燥口干，舌红少苔，脉来虚数。此热逼入营，中阳邪气欲达不达，颇虑正气不支而有内外虚脱之变。舒驰远有石膏与附子同用之法，虽未必尽合于本证之治，然寒温并用，为本证所当采取。处方：熟附片3克（先煎），大青叶、板蓝根各18克，水牛角15克（文火先煎），金银花12克，细生地、带心连翘各9克，石菖蒲、川贝母各4.5克，生晒参（另炖）3克，局方至宝丹（去蜡壳溶化服）1粒。
二诊：服完1剂后神志渐清，寐时仍有呓语，余症如前。原方加辰灯心1束，嘱服1剂。
三诊：服后神志已清，热渐退而未尽。于二诊方中去灯心、至宝丹，加炒白术4.5克，扁豆衣9克，米炒荷叶12克，1剂。
四诊：服毕神色渐振，热亦渐退，溏泻已止。邪机已转，法当清透气分之邪热，参以顾护气阴之品。处方：鲜佩兰、扁豆衣、生谷芽各12克，孩儿参、北条参、连翘、金银花、碧玉散（荷叶包刺孔）各9克，石菖蒲4.5克。2剂服后热退神清。再予沙参麦冬汤合参苓白术散出入为方，作善后调理。
原按：邪热入营，临床病情万变，实难执一而治。但极力创造条件，透热转气，候其热达于胃，使正气抗邪有力，则是治疗关键。先生在邪机欲达不达，正气不支而有虚脱之变的紧要关头，妙用寒温并用法，参入附子，使病邪能乘药势而外透，挽回了变局，为热邪寻出路，热势遂降，病情渐入坦途。
评述：凡患温热证，促邪外达，逆转病势，俟其自复，是为治疗的基本原则。该患儿素体虚弱，营养不良，大便溏薄，证虽属"热"，体却"虚寒"，自我无力祛邪，故热恋不退，且有虚脱之虞。王老深谙个中奥义，灵活变通叶天士清营泄热之论，大胆运用"热因热用"之法，3剂热减证转，再2剂热退神清，后以沙参麦冬汤合参苓白术散调治而安。热证用热药，何时必用，何体当施，何舌该禁，何脉宜慎，观此案是否能够得到应有的启示？