第17章 通泻滋利愈疫热 (1)
周仲瑛疫热医案理法方药思路评述
周仲瑛，男，1928年生。祖籍浙江宁波，后迁至江苏南通市如东县，玄祖敬庵公至其父筱斋四代业医，并设寿松堂药铺，其父13岁恰逢辛亥革命，家境多难而失学，后去堂叔大德堂药号，白天任药徒，日暮攻医书。22岁时，受聘"济生会"施医之席，设案开诊，并取得当局法定中医师资格。在家乡行医26年，筱斋公通过"识方的深切，用方的熨贴，制方的精当"，而挽救时令危急症极多，后赴南京供职，渐转向以治慢性危难重症（如肿瘤、红斑狼疮、脑震荡后遗症）等为主。故从小即从父学医的周师，对急慢性危难大症的施治亦因耳闻目睹，渐有积验。1947年又去上海医学院进一步深造，返回即独自悬壶。1955年复入南京中医进修学校进修，后被留校从事医、教、研工作。
20世纪70年代末，流行性出血热肆虐欧亚大陆，他率医疗队去基层走村串户，在了解大量第一手资料并认真复习相关医籍后，结合其父治急性热病之经验，采用通下泻瘀、滋阴利水法，使该病少尿期急性肾衰竭的病死率降为4%（西医对照组为22%），1988年获卫生部科技进步一等奖，成果被送前苏联，代表我国中医治疗该病的最高水平进行国际交流，震惊世界医坛，同时入选1979－1989年我国重大科技成果项目。为第一批国家级非物质文化遗产项目"中医诊法项目"代表性传承人。2009年被评为首届国医大师。
流行性出血热是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性传染病，又称肾综合征出血热。主要病理为全身小血管和毛细血管广泛性损伤。临床表现以发热、广泛出血、低血压和肾脏损害为特征。周老通过对上千例患者的不同病期及主症特点的分析，结合其父周筱斋治麻疹、天花、猩红热等急性出血性传染病之经验，制定出相应的治法和系列专方，挽救了很多重危病患者。近30年来，此病虽未见明显的流行趋势，但散发病例仍时可见之，故笔者根据《周仲瑛临床经验辑要》与其高足陈四清博士等著编的《周仲瑛医案赏析》两书中关于辨治该病的内容，结合笔者感悟，撰文于后，以期对中医临证辨治该病时有所助益。若今后国内外有类似疾病发生，或可提供借鉴。
一、对基本概念的探讨
1．病名
周师认为流行性出血热系西医病名，虽可涵括其传染性特点，点出了主要临床症状（即发热、出血），但难以反映该病与脏腑的关系；而"肾综合征出血热"虽点出了该病与肾的关系，却忽略了该病流行、传染的特点，使该病的严重危害性不能引起人们的足够重视而加以认真研究。故先生以"肾性疫斑热"名之，"疫"者指流行、传染也；"斑"即皮下出血之谓；"热"即发热，而冠以"肾性"，殆明言此病与脏腑中的肾关系最为密切，后期大多因出现肾实质性损害，甚至发展为肾衰竭而难救。此命名不仅点出了该病主症，发病特点，且指出了该病的特异性及预后，提示医生治疗时一定要注意保护肾脏功能，这对中医的辨治极具助益，且因未雨绸缪，将更有利于降低病死率，实乃"名正则言顺"也。
2．病因
周师认为该病是感受瘟邪疫毒所致的病毒性疾病，鼠类乃其主要传染源，因有明显的流行性、地区性和季节性，故应列入疫病范畴。他根据自己所治上千例患者的病情分析，并结合所参阅到的不同地区的相关资料认真研究，总结该病应分为温热疫、伤寒疫与湿热疫三大类，前者占绝大多数。而伤寒疫虽发病高峰在冬季，有医家称为"冬温时疫"，但因伏寒化温，从表入里，仍具热病特点，故他指出有必要将寒温合统于一体。
3．发病学
经对上千例患者的观察，周师发现过劳、猝受严寒、冒雨涉水或感冒后尤易发病，因此时肾精常相对亏虚，使疫毒之邪极易乘虚直犯下焦，而致传变迅速，病情凶险，出现腰酸、少尿、血尿、多尿等肾伤之症。此虽与前贤所谓"邪伏少阴"复加新感诱发相类似，但总以新感温病为多见，表现为短暂的卫分证或气营两燔证。很少见伏而后发，由里出表，初起即见里热阴傷证。
4．病理特点
多见瘟邪疫毒化火酿生"热毒"，与血相搏成"瘀毒"，瘀热遂与水合成"水毒"，故而本病常表现为三实（瘀、水、毒）一虚（肾虚）的病理特点，此三"实"贯穿于疾病的全程，发热、低血压休克期以热、毒、瘀为主；少尿期以瘀、水、毒为主，而后2期多尿则为肾虚余毒不尽。而"虚"则多在疾病的中晚期出现。
5．临床特点
他总结大量病例，指出随病的进展，绝大多数病人均会出现发热、出血、低血压休克、肾脏损害（少尿、血尿、多尿），并编顺口溜（高烧脸红酒醉貌，头痛腰痛像感冒，皮肤黏膜出血点，恶心呕吐蛋白尿），对加强记忆流行性出血热的主要症状大有裨益。
6．辨证要领
周师通过细心观察，指出该病的病理转变可出现温病的卫、气、营、血的全部发展过程，涉及三焦所属肺、胃（肠）、心、肾诸脏，并可表现出伤寒的六经形证。如病邪入里化热后，其病理表现常顺、变、险、逆各异，可出现证候重迭、虚实夹杂的局面。故他强调此时必须以症状为据，采取按卫气营血辨证法为主导，结合三焦和六经辨证法，宗寒温一统之大法遣方用药，才可取得理想之效。
7．治疗原则
因本病属瘟疫范畴，周师指出当以清瘟解毒为基本原则，但同时应区别各个病期的不同病理特点，辨证应用相应的治法。他还结合中药的药理研究，研制出具有抗出血热病毒作用的系列方药，以冀加强针对性而提高疗效。
二、治法方药的确立
（一）清气凉营法
周师通过对上千例患者卓有成效的诊治，总结了广而化之的六大治疗方法，现遵其《流行性出血热治法概要》一文的要旨，浓缩条陈于后。
1．立法依据
由于本病卫气营血的传变过程极为迅速，故气营两燔症状基本贯穿于发热、低血压休克、少尿三期（有时甚至在卫分阶段已出现邪热波及营血的危证），表现为“病理中心在气营”的系列症状。故周师强调此时只要见身热、目赤、面红、肌肤黏膜隐约有出血点、舌红等热传营血之先兆，即当气营两清，这可防热毒内陷营血；同时还应宗叶桂“入营犹可透热转气”之旨，参以透泄之品，此为应用清气泄热、凉血解毒法提供了理论依据。
2．适应证
气分证、气营两燔证、营分证。即西医的发热期或发热与低血压休克、少尿期重叠阶段。
证候诊断标准
（1）气分证：必具有①、④、⑤项及②、③项中之一项。①发热或壮热，或日晡热盛，不恶寒，有汗或多汗；②烦渴欲饮，气粗，面赤，颈胸潮红；③恶心呕吐，脘痞，腹痛拒按，便秘或便溏不爽；④腰痛，小便短少色黄；⑤舌苔黄腻或黄燥，舌质红，脉数或滑数。
（2）气营两燔证：必具①、④、⑤项及②、③项中的一项。①身热或潮热，或身热暮甚，有汗；②腹满，腹痛，便秘或便溏不爽；③心烦不寐，时有谵语，神志恍惚，甚则神识欠清；④面红目赤，肌肤或黏膜斑疹隐露；⑤苔黄或黄燥或焦黑，舌红或红绛，脉小数。
（3）营分证：必具①、④项及②、③项中的一项。①身热夜甚，或热反不显，口渴不欲饮；②心烦不寐，神志恍惚或神昏谵语；③面红赤，出血点增多，瘀斑显露；④舌质红绛，苔少无津甚至干裂，舌卷缩，脉细数。
3．基本方药
（1）专用方：清气凉营注射液：取大青叶清热凉血解毒为君；金银花、生大黄、知母泻火解毒、滋阴泄热、气营两清为臣；野菊花、竹叶清热除烦为佐使。清瘟口服液：在注射液基础上，臣药加生石膏、赤芍、青蒿以增强清热透泄、凉血化瘀之力；佐使药用鸭跖草代竹叶加强清热解毒，加白茅根清热凉血、生津利尿，法半夏化湿和中。
（2）主药：生石膏60克，大青叶、金银花、青蒿、野菊花、白茅根、鸭跖草各30克，知母、赤芍各15克，大黄10克。如脘痞呕恶，便溏，脉濡而数，苔腻色黄，去大黄、知母，加法半夏、藿香各10克，厚朴6克，黄连5克。