第3章 内科病证（3） (4)
（验案） 李某，男，62岁，患冠心病1年余，病情加重2个月，曾用双嘧达莫、低分子右旋糖酐以及中药瓜蒌薤白汤及活血化瘀之剂均无明显效果。症见心前区憋闷，心绞痛频繁发作，持续时间较长，面色青暗，倦怠乏力，心烦懒言，恶食少眠，舌紫暗，薄白苔，脉弱而短促。心电图示：冠状动脉供血不全，辨证为心气虚衰，瘀血阻络，以益气活血法。拟方：红参15g，黄芪20g，麦冬15g，五味子15g，红花15g，丹参20g，川芎15g，赤芍15g，鸡血藤30g，甘草10g。以上方化裁服药50剂，诸症消失，心电图恢复正常。
（方源） 《张琪临床经验辑要》
心律失常——心律失常方（周次清方）
（组成） 党参30g，姜半夏9g，陈皮9g，黄连6g，枳实9g，炒酸枣仁30g，桂枝6g。
（功效主治） 健脾祛痰，泻火安神。用于心悸时发时止，或饱餐后易发心悸，伴胸脘痞满，或胸闷窒塞，脘腹胀满，纳呆，烦躁，失眠、多梦，口干苦，大便秘结，或呃逆，泛酸。舌苔黄腻或白厚腻，脉弦滑者。
（方解） 周老认为在治疗心律失常时，应健脾祛痰，泻火安神，诸药综合运用，酌情配伍振奋心阳、潜降阴火之药。党参入脾经，善补中气，常用于中气不足、中气下陷证，能健脾益气，升举清阳。姜半夏为燥湿化痰、温化寒痰之要药，尤善治脏腑之湿痰。辅以陈皮化痰，使气顺痰降，气化则痰消，和中健脾，共收燥湿化痰、理气和中之效；陈皮芳香醒脾，长于理气健脾燥湿，调中快膈，降逆止呕。枳实辛散苦降，气锐力猛，善于破气滞而化痰湿，与陈皮同用，以宣畅气机，化痰破滞。与黄连、姜半夏同用，以清热化痰，消痞除满。黄连大苦大寒，其性清降，有清热泻火燥湿之功，尤善清心、胃二经的火热和中焦湿火郁结。桂枝既可振奋心阳，又能温扶脾阳，以助运化水湿，使痰饮之阴邪得以温化。炒酸枣仁属滋养安神之品，是治疗血虚烦躁不眠之要药，多治阴血不足之心悸、怔忡、失眠等。本方组成既注重燥湿化痰，祛除邪实，又兼顾补气温阳以扶正，杜绝生痰之源。药味虽少，但面面俱到，精致巧妙。
（加减） 若冠心病，兼心前区疼痛者加炒延胡索、细辛以活血止痛；如血脉不畅，心脉失养者加川芎、当归、野葛根。若腹胀、呃逆较明显者加木香、砂仁醒脾和胃，调中宣滞。大便稀薄，舌苔白腻者加苍术、茯苓燥湿运脾，通阳化浊。泛酸、胃部灼热者加吴茱萸、煅瓦楞子，与方中黄连共为左金丸清热和胃止酸。虚烦失眠，加知母、首乌藤、合欢皮清心除烦安神。手足心热，心烦，口干，小便发黄者加黄柏、知母潜降阴火。惊悸，心中惕惕不安，胆怯恐惧者加珍珠母。心悸时常发作，较为频繁者加胆南星、石菖蒲清热除痰，化湿和胃，宁神开窍。若自感气短、胸部憋闷者加生黄芪、升麻、知母升举阳气，潜降阴火，调节气火的失调。大便秘结或不畅者加全瓜蒌、何首乌润肠通便。
（验案） 女，63岁，2001年3月16日初诊。自诉15年前因更年期常感心中悸动不安，在本地医院检查诊为“心脏自主神经张力过高”，服用β-受体阻滞药、地西泮、谷维素等药物治疗，效果欠佳。半年前，开始感心前区阵发性闷痛，时常胸闷、气短，心悸多在餐后或静状时发作，24小时动态心电图示：频发房早，时呈三联律，部分S-T段低平。拟诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、频发房性早搏”。求治于周教授。当时临床表现为：阵发性心悸、心前区闷痛，伴胸闷、气短，纳差，五心烦热，入睡困难，小便黄，大便正常，舌红，苔黄厚略腻，脉弦滑。辨证为脾虚痰阻，火扰心神。治以健脾祛痰，泻火安神，方药：党参30g，姜半夏9g，枳实6g，陈皮9g，桂枝6g，黄连9g，黄柏10g，知母10g，炒酸枣仁30g，炒延胡索15g，川芎10g，胆南星6g。7剂后，上症大减，心悸发作明显减少，减胆南星，加野葛根30g意在扩冠，增加冠脉血流，改善心脏的供血。1个月后患者胸闷、胸痛、失眠及五心烦热基本消失，心电图S-T段低平也有所改善。
（按语） 周老指出，以前的研究主要看重于痰湿、痰火、阳虚等方面，虽然在临床上取得了较好的疗效，但难尽人意，此乃忽视了产生痰浊和火邪的另外一个原因。随着社会的变化，致病因素也在改变，现代社会体力劳动群体逐渐减少，脑力劳动群体不断增加，所以思虑过度，劳倦内伤，五志化火，引起心律失常的病人增多。究其病因，思虑内伤戕伤脾胃，耗竭阴精，导致气火失调，这种内伤所引起的虚火或本虚标实的火邪，中医谓之为“阴火”，被称之为“元气之贼”，在临床表现上属“心火”或“相火”。既耗伤元气，也扰动心神，暗竭阴精，而形成阴精愈亏，阴火愈旺，元气愈弱，心神易于被扰的恶性循环，临证时要注意敛降阴火。精神刺激，劳役过度，可影响胃的受纳与和降，胃气不降，脾的升清运化失常，水谷及其糟粕不能下行，则阴阳失合，升降失宜，体内精气升降运动的枢纽失常，阳气失于升发，脾胃不和，谷气下流，痰浊内生。所以临床上有气虚下陷之证时，在补气健脾的基础上，权宜升发阳气。
周老还指出，在心律失常的治疗中，尚须注意心主神志、主血脉。心神被扰发为心悸，不要忘记镇静安神之剂的运用；心主血脉，气血是心神的物质基础，心血亏虚则心神失养，易发心悸。因此在临证时，适量应用养血安神药，常收到满意效果，临证不可不知。
（方源） 孟繁蕴，翟聚良．周次清治疗心律失常经验总结 ．山东中医杂志，2002，21（8）：500
心律失常——加减炙甘草汤方（万文漠方）
（组成） 党参、玉竹、丹参各30g，炙甘草、阿胶（烊）、生地黄、麦冬、赤芍、熟酸枣仁、龙齿各10g，桂枝3g。
（功效主治） 益气养血，滋阴活血。用于心律失常。
（方解） 心律失常病机上不外乎气血阴阳亏损及痰凝、血瘀、饮停之变。临床虚实并见较多，老年或久病又以虚证为主。用炙甘草汤加减调治，可取得心应手之妙，有益气养血、滋阴活血之妙。现代药理研究认为诸药有强心、镇静、改善心脏血流作用，对冠心病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎等出现气血不足、心血不畅的病变均有显著疗效。
（加减） 如气虚明显者，可选加黄芪以益气扶正；胸闷较甚者加瓜蒌、郁金等化痰理气；胸痛甚者，选加香附、延胡索、田三七等以行气止痛；心烦失眠则改麦冬为砂麦冬，加柏子仁、莲子心等宁心安神；血瘀甚则加红花、桃仁、五灵脂、蒲黄，增强化瘀之力；心阳不振者桂枝加量，再加生姜等以宣阳；心衰则加红参补心养心以增强心力；偏阴虚者加西洋参以益气养阴；兼有风湿者则选加豨莶草、秦艽、蚕沙、寻骨风等以祛风除湿；有湿热现象则加金银花、黄柏、薏苡仁等以清利湿热；若有痰凝气滞则加川贝母、橘红等以化痰理气。
（验案） 高某，女，49岁。1973年10月30日初诊。患者病惊悸、怔忡2年。在某医院出院诊断为：心房纤颤；肌肉风湿。曾用电除颤发生休克1次，近2年来常见心悸，怔忡，短气无力，胸闷不畅，全身肌肉麻木不适，见风则甚，口干少饮，夜寐欠佳，小便不畅，大便正常，月事已绝。舌红偏紫、苔薄白，脉细弱而代。听诊：心尖部可闻第一音亢进，舒张期杂音。心电图提示：窦性律，频发室性期前收缩（有时呈二联律）。抗“O”1 250U；血沉62mm/h。中医诊断：心悸、痹证。辨证：气血不足为本，心血不畅，风湿瘀阻为标。法宜益气养血为主，兼以活血化瘀，祛风除湿。处方：党参、玉竹、丹参各30g，砂麦冬、熟酸枣仁、白芍、龙齿、当归、阿胶、炙甘草、黄柏、秦艽、蚕沙、豨莶草、桂枝各10g。服药60余剂，中途略有增损，调治半年恢复正常。2年后又见小发，再以原方加减治愈，至今已16年，身心尚健。
（方源） 姚汉金．万文漠老中医治心律失常经验简介．新中医，1990（10）：5
心律失常——强心2饮（朱锡祺方）
（组成） 党参15g，黄芪15g，丹参15g，益母草30g，茶树根30g，附块9～15g，淫羊藿12g，黄精12g，麦冬15g，甘草6g。
（用法） 水煎服。
（功效主治） 温阳益气，活血强心。主治冠心病、病窦综合征、房室及束支传导阻滞、窦性心动过缓等属气阳两虚者。常见胸闷气短，心悸怔忡，面色无华，畏寒怯冷，舌质淡胖，脉细，或沉迟，或结代。
（方解） 本方主要从益气、温阳、活血、强心四个角度拟订。病机既属气阳两虚，故温阳益气诚属一定不易之法。用了气药，又须配合活血药，才能相得益彰，使气血流通。补气用参芪，温阳选用附子、淫羊藿。方中用麦冬，既从“无阴则阳无以化”着眼，又因其配合茶树根有明显的强心作用。
（加减） ①胸闷胸痛因痰浊壅塞所致，症见痰多，苔腻，脉滑，形体肥胖者，选加半夏6～9g，瓜蒌9g，薤白9g；因气滞不利所致，症见胸痛部位不固定，喜叹息，有情志波动诱因者，选加郁金、旋覆梗各9～12g，紫菀9g。②心悸怔忡属心阳亏损，心血不足者，选加桂枝6～9g，当归9g，酸枣仁9g。桂枝配甘草，即桂枝甘草汤，对心阳虚的心悸怔忡有较好疗效。《伤寒论》中凡用治心悸、冲逆的茯苓甘草汤、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、桂枝加桂汤及炙甘草汤，都主用桂枝和甘草，可见二药相伍，治疗心动悸，是张仲景的成熟经验。若心悸因痰饮留居所致者，则选加豁痰蠲饮的半夏、茯苓等，不治心悸而心悸自平。因适用本方患者的心率大多缓慢，故重镇平悸药，如磁石、龙牡等一般不用。③伴大便溏薄者，往往是脾气脾阳亦虚，可配加补骨脂9g，炮姜6g。④畏寒明显，加肉桂3～4.5g，鹿角片9g。⑤汗多淋漓，参、附重用，另加五味子6g。
（验案） 孔某，男，56岁。初诊：1983年2月9日。患者1982年7月卒感胸闷气急，心悸眩晕，脉率30／min，曾多次昏厥。住某院20余天。心电图提示：窦缓，窦房阻滞，频发交界逸搏，不完全性干扰性房室分离。阿托品试验阳性。选用附子注射液静滴，能使心率升至50／min，但不能持久。出院诊断：病态窦房结综合征，冠心病。朱氏初诊时，症见胸闷气短，时欲太息，伴心前区隐痛，四肢不温，乏力畏寒，夜寐欠宁。舌质淡，苔薄，脉迟细，心率46／min。证属气阳两虚，血行不畅。治宜温阳益气，活血强心。党参15g，黄芪15g，丹参15g，益母草30g，附块12g，淫羊藿12g，麦冬15g，桂枝6g，玉竹12g，赤芍12g，川芎6g，陈皮6g，甘草6g，谷芽、麦芽各12g。嗣后，在原方基础上稍作增删，或加重附子、黄芪用量（最多各用至30g），或配以石菖蒲、远志开窍散结等，迭进数十剂。1983年4月20日复诊：胸闷气短及畏寒怯冷好转，偶有头晕。近2个月来未昏厥过，心率62／min，心电图提示大致正常。
（方源） 《上海历代名医方技集成》
心律失常——宁心饮（朱锡祺方）