第20章 皮肤科病证 (1)
黄褐斑——凉血祛斑汤（杨鉴冰方）
（组成） 生地黄12g，赤白芍各15g，白芷10g，防风10g，紫草10g，桃仁15g，黄精10g，红花20g，柴胡9g，香附10g，丹参15g，木蝴蝶9g，白鲜皮15g，当归15g。
（功效主治） 养血疏肝，凉血化瘀，活血消斑。用于黄褐斑。
（方解） 方中重用红花、桃仁、丹参、赤芍，使“瘀血去新血生”，兼以调经畅气血。现代药理研究发现这些药物可增强SOD活性，清除自由基，抗脂质过氧化，降低血浆纤维蛋白原浓度，促进细胞解聚，降低血液黏度，扩张血管，改善血流状况，调节内分泌，增加面部营养，以祛除黄褐斑。紫草、生地黄、白芍、当归既散肝之郁热又补肝之阴血，达到治本之目的；肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，佐以柴胡、香附调畅气机；黄精补脾益气，与柴胡相配，并举拖上，推陈致新，益气行血布津，同时可防风热之邪乘虚而入；再配以白芷、木蝴蝶、防风、白鲜皮祛风散结以消斑。《日华子本草》对白芷有论述：“止痛，生肌，去面肤疵癍”。有资料报道白芷、白鲜皮、柴胡、当归均可降低酪氨酸酶活性，抑制黑色素生成，白芷和当归对该酶的抑制率分别可达35.14%及30.63%。其次，这些药又具有引经作用，载诸药上行于颜面，直达病所。
（验案） 斐某，女，38岁，自诉近1年来，面部出现黄褐斑，颜色逐渐加深，遍及额、颊、鼻、口周等，呈点片状，对称性发生，无鳞屑，无痒感，且每次月经前2天出现小腹疼痛，经后消失，月经量逐渐减少夹有血块。婚后生有一子，已带节育环11年。舌质暗红，有瘀点，苔薄白，脉弦涩。诊断：面部黄褐斑，证属肝郁血滞、血瘀夹热。治疗以凉血疏肝，活血化瘀消斑。用凉血祛斑汤加减：红花20g，桃仁15g，丹参15g，赤白芍各15g，紫草10g，生地黄12g，当归15g，柴胡9g，香附10g，黄精10g，白芷10g，木蝴蝶9g，防风10g，白鲜皮15g。1日1剂，水煎服。服上药5剂，月经来潮，经量增多，腹痛不明显，面部黑斑已部分减退。守方续用10剂，半月后改为丸剂，3月后面部黑斑基本消散，后随访半年，诸症悉除。
（方源） 吕丽华，徐翠，李娜.杨鉴冰教授治疗女性面部黄褐斑的用药经验.现代中医药，2006，26（2）：3
黄褐斑——化斑汤（陈伯咸方）
（组成） 醋柴胡10g，川芎10g，全当归10g，桃仁泥10g，南红花10g，京赤芍10g，泽兰叶10g，醋香附10g，血丹参15g，生姜3片，葱白10cm，大枣3枚。
（功效主治） 养血疏肝，化瘀祛斑。主治心肝血虚，气郁血瘀孙络而致的色素沉着于颧颊鼻梁形成的黄褐斑。
（方解） 《素问·六节脏象大论》曰：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉”。心主血脉，血脉充盈旺盛，心脏之色征于外则面色润泽，血脉亏虚则面无华。肝藏血主疏泄，气郁则血瘀而颜面瘀斑生焉。此病属心肝两经，并与妇女月经胎产关系密切。化斑汤适用于非妊娠期及产后的患者。胎前瘀斑系胎浊上攻留滞而致，常产后自愈。如不愈者，可服药治疗。方中柴胡疏肝解郁；桃红四物汤养血润面，化瘀消斑；丹参、泽兰调经活血；香附行血中之气；配以姜枣调合营卫，大枣并能入脾悦颜色，更加葱白以通阳气，合而用之，具有舒养心肝、通阳活血、养血化瘀、调和营卫之效，气血协调，营卫得和则瘀祛斑消。
（加减） 肾虚腰酸者加菟丝子、女贞子；不寐者加炒酸枣仁。
（验案） 刘某，女，36岁。1991年5月17日初诊。10年前妊娠分娩后，两面颊部逐渐出现黄褐色斑块，每逢经期则色深加重，并伴有情绪改变，且经量少，色黑，有块。未予系统治疗。症状逐渐加重，纳食一般。舌苔薄黄舌质红，边有瘀斑。脉细弦。辨证立法：肝藏血，主情志，肝郁气滞则经水来而不畅。心主血脉，其华在面，气滞易血瘀，日久则血脉亏虚，虚瘀兼杂表现于面，则瘀斑外露。拟养血舒肝、祛瘀化斑治之。化斑汤：醋柴胡10g，川芎10g，泽兰叶10g，当归尾10g，血丹参15g，桃仁泥10g，京赤芍10g，醋香附10g，南红花10g，生姜3片，葱白10cm，大枣3枚。二诊：1991年5月22日。服药10剂，颜面褐斑无明显变化，但精神状态明显改善，面色红润。经年疾病，短期难以奏效，继服上方。三诊。1991年6月9日。服药15剂，正值月经来潮，量色均正，情绪稳定，面部斑块颜色明显变浅。药已见效，效不更方。四诊：1991年7月11日。患者又服药30余剂，面部光泽，斑块基本消失，月经按期来潮。
按：颜面黄褐斑系色素障碍性皮肤病，大部在妊娠后发生，并伴有月经不调及情绪障碍，证属心肝二经。心主血脉，肝主藏血，气血郁滞，不能上荣于面，则颜面瘀斑生焉。此方以桃红四物汤养血活血化瘀；柴胡条达肝郁；丹参、泽兰调经活血；香附行血中之气；姜枣调和荣卫；大枣又入脾悦颜色；葱白通阳运阳，阳运则斑块自消。
（按语） 此方系陈师多年临床自拟的经验方，经数十例验证，皆有显效。通过临床实践用化斑汤治疗颜色瘀斑，疗效显著。如不加葱、姜、大枣者，见效缓慢。如加生地黄、熟地黄，效果便不理想，因生地黄凉血，熟地黄腻滞，均不符合以上治疗原则。如无月经胎产等因由，而单纯颜色瘀斑者，亦属气滞血瘀，多与情志抑郁有关，用此方亦效。临床可随兼证之不同，适当增损药物，但不能违背以上治疗法则。
（方源） 《陈伯咸临床经验荟萃》
黄水疮——黄水疮经验方（施文德方）
（组成） 雄黄、硫黄、铜绿、松香、枯矾、东丹各3g。
（用法） 共研细末。用菜油调敷；如局部发热者，可用马兰头连根打烂，绞汁调敷。
（功效主治） 燥湿止痒，化毒蠲腐。主治黄水疮。本病常发于头颈部，起疱，流出脂水毒液，污染衣领，且局部发痒，患者颇以为苦。用此药调敷数次，即能收干止痒，结痂脱落而愈。
（按语） 本方来自民间，由施氏之父用仁公采集而来，传今已四世。临床用之，屡试屡验。
（方源） 《上海历代名医方技集成》
荨麻疹——荨麻疹汤（孙一民方）
（组成） 生地黄15g，牡丹皮9g，白茅根30g，赤芍9g，金银花、连翅各15g，当归尾3g，山栀子、苍耳子各9g，薏苡仁、谷芽、麦芽各15g，白鲜皮9g。
（用法） 水煎服。
（功效主治） 凉血，清热，活血，祛风。用于荨麻疹属血燥感风者。疹块突发，疹红，热痒。
（方解） 方中用生地黄、牡丹皮、白茅根、赤芍凉血，金银花、连翘清热解毒，当归尾活血止痒，苍耳子祛风止痒，白鲜皮能清热解毒，祛风止痒，谷芽、麦芽助消化，山栀子、薏苡仁引热下行。上药配合，可收到凉血、清热、活血、祛风之功效。
（按语） 荨麻疹一般内在因素为血燥，外在因素为感风，表现症状是痞块，瘙痒难忍。有时可影响工作、学习与睡眠，十分痛苦，故不可轻视之。临床治疗，应以凉血清热为主。如血不燥热，疹块即可能不发生。处方宜用少量活血药，既可去瘀，又能止痒。祛风药大都辛燥，过用则伤阴，能加重血燥，故不宜多用，不宜久服，宜在开始治疗时服之。消化不良往往是荨麻疹发病的重要因素，所以方中应当适加些和胃消食药。祛邪必须给邪找出路，用引热下行之药，就是使热从小便而解。逐邪务必干净彻底，这样能提高疗效，病情不易反复。
荨麻疹用药规律：①丘疹突出皮肤表面：生地黄、牡丹皮、白茅根、赤芍、小蓟清热凉血。②瘙痒难忍：防风、荆芥穗、蝉蜕、桑叶、苍耳子祛风止痒，桃仁、红花、当归尾活血止痒。③伴有消化不良：山楂、建曲、谷芽、麦芽、鸡内金和胃消食。④大便干结：瓜蒌、玄明粉、大黄、泻叶清泻通便。⑤小便短赤：山栀子、竹叶、白茅根清热利尿。⑥虫积腹宿：槟榔、榧子驱虫。⑦气虚血虚易过敏（过敏体质）：黄芪、白术、当归身、白芍、何首乌补气养血，增强体力，以抗过敏。
（方源） 《临证医案医方》
荨麻疹——祛风凉血汤（陈树森方）
（组成） 蝉蜕10g，防风9g，僵蚕10g，炒黄芩15g，牡丹皮10g，生地黄15g。
（用法） 每天1剂，煎2遍和匀，每日2～3次分服。
（功效主治） 急性瘾疹，皮疹色红而痒，躁热时起，发无定处，口干、便秘、风热炽盛者。
（方解） 蝉蜕、防风、僵蚕祛风止痒，黄芩清肺热；丹参、生地黄凉血。
（加减） 大便秘结加生大黄5～9g。
（验案） 方某，女，25岁，干部。就诊日期：1987年7月15日。皮疹时起时没，已经2周。疹起时高出皮肤，大小不一，色红而痒，时感躁热，口渴便结。舌红苔薄黄、脉数。予本方治疗，3剂后疹减大半，大便亦畅，5剂后皮疹及躁热均解。
（按语） 忌辛辣刺激及海味动风之食物，禁烟酒。
（方源） 《陈树森医疗经验集粹》
荨麻疹——黄芪桂枝汤（陈树森方）
（组成） 生黄芪30g，桂枝10g，蝉蜕15g，白芍10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣10个（擘去核）。
（用法） 每天1剂，煎2遍和匀，每日3次分服。
（功效主治） 慢性瘾疹经年不愈，时起时没，疹色淡红或苍白，大小不一，畏寒怕风，受凉或泛冷水时加重，得暖则轻，舌苔薄白，脉浮缓，属卫阳不固，风寒外袭者。
（方解） 生黄芪补气固表；桂枝解肌散寒；蝉蜕祛风止痒；白芍敛阴和营；姜枣调和营卫；甘草协和诸药；风寒解，营卫和，肌表固，如是则正气存内邪不可干，瘾疹发作自当减少矣。
（加减） 夜间瘙痒影响睡眠者加酸枣仁、石菖蒲各15g，宁心安神。
（验案） 赵某，男，35岁，干部。就诊日期：1980年1月25日。患者瘾疹3年，时起时没，寒冷时为甚，疹色淡红或苍白，大小不一，瘙痒无时，舌苔薄白，脉缓。屡用氯苯那敏、苯海拉明等治疗，疗效不好。予本方治疗，服1周后发作减少，连服2周停止发作。
（按语） 避免接触诱发因素。
（方源） 《陈树森医疗经验集粹》
银屑病——四物汤加减（卢传坚方）