第二章 清热、泻下药 (11)
张锡纯经验 大黄：味苦，气香，性凉。能入血分，破一切瘀血。为其气香故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作疼。其力沉而不浮，以攻决为用，下一切癥瘕积聚。能开心下热痰以愈疯狂，降肠胃热实以通燥结，其香窜透窍之力又兼利小便（大黄之色服后入小便，其利小便可知）。性虽趋下而又善清在上之热，故目疼齿疼，用之皆为要药。又善解疮疡热毒，以治疔毒尤为特效之药（疔毒甚剧，他药不效者，当重用大黄以通其大便自愈）。其性能降胃热，并能引胃气下行，故善止吐衄，仲景治吐血、衄血有泻心汤，大黄与黄连、黄芩并用。《神农本草经》谓其能“推陈致新”，因有黄良之名。仲景治血痹虚劳，有大黄虫丸，有百劳丸，方中皆用大黄，是真能深悟“推陈致新”之旨者也。
《金匮》泻心汤，诚为治吐血、衄血良方，惟脉象有实热者宜之。若脉象微似有热者，愚恒用大黄三钱，煎汤送服赤石脂细末四五钱。若脉象分毫无热，且心中不觉热者，愚恒用大黄细末、肉桂细末各六七分，用开水送服即愈。
凡气味俱浓之药，皆忌久煎，而大黄尤甚，且其质经水泡即软，煎一两沸药力皆出，与他药同煎宜后入，若单用之开水浸服即可，若轧作散服之，一钱之力可抵煎汤者四钱。
大黄之力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者。是以治癫狂其脉实者，可用至二两，治疔毒之毒热甚盛者，亦可用至两许。盖用药以胜病为准，不如此则不能胜病，不得不放胆多用也。
【附案】愚在籍时，曾至邻县治病，其地有杨氏少妇，得奇疾，赤身卧帐中，其背肿热，若有一缕着身，即觉热不能忍，百药无效。后有乘船自南来赴北闱乡试者，精通医术，延为诊视。言系阳毒，俾用大黄十斤，煎汤十碗，放量饮之，数日饮尽，竟霍然全愈。为其事至奇，故附记之。（《医学衷中参西录》）
何任经验 历来医家名著，对大黄之应用多有叙述，尤推崇张仲景《伤寒论》之用大黄。因为他将大黄的各方面功能都用得比较全面。就当时来说，确实没有人能做到这样。《本草思辨录》说：“大黄之为物有定，而用大黄之法无定。不得仲圣之法，则大黄不得尽其才而负大黄实多……”这说法代表了很多医家的看法。
1．对张仲景用大黄之看法 综观张仲景用大黄各法，其用大黄总在于攻坚、利下、清解毒积。他除了重视大黄的用量变化外，还对大黄与他药的配伍苦心探究，如大黄配合厚朴、枳实治胸腹满；大黄配黄连治心下痞；合甘遂、阿胶则治水证与血证；合水蛭、虻虫、桃仁治瘀血；配黄柏、栀子、茵陈治发黄；配甘草治迫急之症；配芒硝治实结之证等等。除《伤寒论》用大黄外，仲景在《金匮要略》中亦有精深之方法，如用大黄甘草汤治便闭呕吐；用大黄甘遂汤治水与血结；用大黄牡丹皮汤治肠痈；用大黄硝石汤治里实、腹满黄疸；用下瘀血汤治干血癥瘕；用大黄虫丸治虚劳干血等等。未见有单独用大黄的。
现单味大黄用治重症肝炎、急性胆囊炎、肾功能衰竭、急性胰腺炎、急性脑血管病、门脉高压大出血、消化道出血等等，效果显然。由此而得到仲景用大黄，除用量和配合他药之外，还悟出另一层意见，即大黄作为荡涤蕴热、推陈致新来说是主药，也可以从方的汤名上感觉到。但是，对陷胸涤热的大陷胸汤来说，大黄用量虽为6两，但未必作为主药。这如何理解呢？成无已说：“陷胸汤，甘遂味苦寒，苦性泻。寒胜热，虽曰泻热，而甘遂又若夫间之遂直达之气，陷胸破结，非直达者不能透，是以甘遂为（君）；芒硝味碱寒……是以芒硝为（臣）；大黄……荡涤邪寇，除去不平，将军之功也。陷胸涤热，是以大黄为（使）。”本方黄、硝二味煎汤，加入1钱匕的甘遂末进服。仿大陷胸汤方义我曾治一单纯性肠梗阻的患者用甘遂1.5g研末，用大黄泡水送服，效果快捷。此说明大陷胸汤中为主的是甘遂，从而说明仲景制方之奇。
2．大黄入血分、气分之议 李时珍说：“大黄乃足太阳、手足阳明、手足厥阴五经血分之药，而病在五经血分者宜之。若在气分用之，是谓诛伐无过矣。”缪希雍说：“味厚则入血分，血者阴也。”张璐说：“大黄气味俱沉降，纯阴，乃脾、胃、大肠、肝与三焦血分之药。”医家多此种看法，独张锡纯氏则说：“大黄味苦气香，性凉，能入血分，破一切瘀血。为其气香，故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作痛。”张氏之说，较为实际。按气血者，实是有形、无形之分。如热在气分，无形之邪；热在血分，有形之邪。有形之邪当用大黄荡涤，如大陷胸丸以泻胸胃血分之邪，用大黄。而结胸在气分，则用小陷胸汤；痞满在气分，则用半夏泻心汤，俱不用大黄。故有形、无形是辨证关键。
若单从气分、血分而言，则易舛误。如温热证化热阶段，以发热不恶寒、苔黄；伏热内发之气分证以中焦阳明为主，既有肺经证象，亦有口渴、便秘或下利等；或中焦湿困苔腻热壅，若有需要亦可用大黄。若热病重深之血分证、动风、动血、耗血等所谓血分，方如用大黄，就错误了。我曾治一晚期肿瘤患者，化疗以后极度虚弱，大便溏，日下，脐腹膨胀，气闭不通，叩之音清空。即用大黄30g研细末，醋调敷病人足心涌泉穴，不久即腹胀缓消，全身舒松。又治一老人，因头晕，口干，胸腹胀满，大便日下，而小便不通，苔薄脉濡者，用清宁丸10g，1次吞服，而小便畅下。我认为大黄入血分兼入气分之说是对的。现时有用大黄治肾功能衰竭症，从早期的肾功能不全到急慢性肾功能衰竭，多用大黄合血分、气分药，有一定疗效，亦可说明。
3．用大黄注意宜忌 使用大黄应注意宜忌。从大黄的忌症而言，有：如表证未罢，血虚气弱，脾胃虚寒，无实热、积滞、瘀结，以及胎前产后，均应不用或慎用。我早年尝采《温疫论》吴又可专尚大黄方法，治疗湿温化热、血分热毒诸证。如热邪深陷血分，高热、神昏、斑疹、吐血、便血、衄血、舌色深绛或紫绛，以及重症麻疹、猩红热、斑疹伤寒、流脑等，以及急性化脓性之感染诸症有实热者，均用生大黄配合清热解毒诸药，效果好。年前治一精神分裂症发狂患者，大便数日不下，用生大黄18g，研为末，嘱家属分2次用冷开水调服，服后大便解，神情亦安。再用他药调治。又治一妇女，以跌仆后脑落地受伤，出现神不清，二便不通。处方以祛瘀实，用生大黄为主服后便通，症状减轻。可见对大黄“不可畏而不用。”
某哺乳妇，由于大便不畅而自购生大黄泡滚水服，得畅便，但其乳婴也由此而腹泻2天，可见大黄之泻下成分还能进入乳汁之中，引起婴儿腹泻。故对大黄亦“不可忽而轻用”。（《何任医学经验集》）
仲虎才经验 大黄是一味常用中药，它的多种用途渐被发现，至于其能利湿退黄、降转氨酶已众所周知。本人以为在治疗病毒性肝炎病人时，若没有腑实或黄疸较深、周身皮肤瘙痒甚等症时，还是慎用为好，应据具体病证而辨证论治。本人以前也曾喜用大黄降酶。经临床治疗观察，用之必须对症，方可收效。因此，专用大黄降酶的说法值得商讨。[仲虎才．病毒性肝炎辨证用药体会．江苏中医，1991（3）：17]
程益春经验 大黄在临床一般取其通腑之效，如三承气汤，大黄取其生。而在消渴病中，程老师多用熟大黄，约占99%。原因是消渴病以虚为本，以实为标，即使伴大便干结，亦不耐攻伐，且常出现大便干稀不调，一旦用药过甚，恢复将更困难。此处取熟大黄，且与诸药同煎，可一药三用：通腑、泄热、活血。[刘素荣，冯兰玲．程益春治疗糖尿病肾病用药经验撷要．山东中医杂志，2005，24（10）：632]
吕奎杰经验 大黄苦寒沉降，入血分，效能通腑泻热消积，降胃气，化瘀止血。因能推陈致新，如定祸乱以致太平，故号称将军。少量应用或炒炭存性应用，亦为逐瘀健胃之妙药。
1．用于慢性胃炎 慢性胃炎患者多虚中夹瘀，或湿瘀交阻于中。胃以通降为顺。大黄功擅降胃通腑，炒炭存性其泻下之力已缓，而化瘀和胃之功仍存。我体会，慢性胃病除辨证为脾胃虚寒者外，其他各证型皆可于相应的处方中少加大黄炭以祛瘀。我的用法是：辨证为肝胃不和或湿瘀交阻者，每用大黄炭3～5g，常和丹参饮（丹参，砂仁、檀香）、二陈汤、左金丸等伍用；或和解肝煎（厚朴、半夏、陈皮、茯苓、砂仁、紫苏叶、赤芍、甘草）配伍应用。若辨证为胃阴不足者，大黄炭用量宜小，一般为2～3g，常和生地黄、当归、白芍、石斛、太子参、枳壳、乌梅、甘草等配伍应用，取其化瘀降胃则补药得力。曾治2例慢性萎缩性胃炎患者，一辨证为肝胃不和兼湿瘀交阻，一为胃阴不足，均于相应的处方中加大黄炭。经治疗，不仅自觉症状明显改善，且纤维胃镜复查，原胃窦部萎缩炎症消失。
2．用于血证 应用大黄、黄连、黄芩（三黄泻心汤）治吐衄血证，倡自汉代的张仲景。后世医家多宗之。清·唐容川著《血证论》把三黄泻心汤列为血证诸方之首。谓本方“得力在大黄一味，逆折而下，破瘀逐陈，使不为患”。近年来，大量的临床和实验研究证明，大黄不仅有抗菌消炎的作用，同时也是祛瘀止血之良药，现已广泛应用于上消化道出血及肺病咯血。治疗吐衄、便血，属于热实者，用生大黄，以增强清热祛瘀、降气止血之力；若辨证偏于寒虚者，大黄炭同党参、白术、炮姜、附子、白芍、甘草、伏龙肝等伍用，在益气温阳止血药中少加苦寒通瘀之品，以防辛温药太过伤阴，二则寒温并用，和调气血，俾阳复瘀除有助于病体的早日恢复。治疗肺病咳血（包括支气管扩张咳血及肺结核咳血），常以大黄炭与地黄、白芍、北沙参、麦冬、五味子、茜草根、侧柏叶等伍用，益阴化瘀，清热止血，俾气阴复，瘀热解而咳血可止。
3．用于复发性口疮 本病常反复发作，疼痛较甚，碍于饮食，患者深感痛苦。检查：舌边及唇内有椭圆形小的溃疡，少则1～2个，多则3～4个。舌质多偏红，脉弦细略数。根据祖国医学理论，唇为脾窍，舌为心苗。本病的机制，与脾胃阴虚，湿热中阻，心火炎上有关。取内外兼治之法。内服药常以凉膈散、平胃散加减化裁，药用：大黄炭、枳壳、厚朴、焦栀子、连翘、黄连、薄荷、生山药、薏苡仁、石斛、甘草等，日服1剂。外用加味冰硼散：冰片（2g）、硼砂（9g）、朱砂（4.5g）、青黛（4.5g）、柿霜（4.5g）。（如无柿霜用以上4味亦可）。共研极细末。以苇管吹患处，日2～3次。一般在用药后2～3天症状可很快减轻，口腔溃疡即逐渐愈合，处大黄之功也。
4．用于慢性菌痢 本病多因急性期治疗不彻底，或因素体正虚，加之其他因素的影响，而致成为慢性痢疾。临床上常见有3种证型，即慢性隐伏型、慢性迁延型、慢性型急性发作。慢性型急性发作者，相当于中医学的体息痢。症见腹部隐痛腹胀，大便重坠不爽，脉细弦，舌苔薄腻者，常用温通导滞法。以大黄同附子、干姜、白芍、当归、黄连、木香、厚朴、薏苡仁、甘草等伍用。取大黄清热化瘀导滞之力。
陈某，男，32岁。因病泻痢2月余，多方治疗不效。主症为腹隐痛腹胀，腹泻日3～4次，甚则5～6次，常欲登厕，****重坠明显（有时腹泻与便秘交替出现）。粪检有脓细胞及少量红细胞。脉弦细，苔薄腻，舌暗而润。治以温通导滞法。处方：大黄6g，附子4g，干姜5g，白芍20g，当归15g，黄连5g，木香10g，厚朴12g，茯苓15g，薏苡仁30g，甘草5g。服药3剂后，症状明显减轻，续服药6剂，病愈。（《诊余随笔》）
王灵台经验 擅用通降制大黄 慢性乙型肝炎热盛阳明腑结或湿热两盛胃肠积滞之实证，遣用大黄以治，为医者周知。然该病证候概属虚实互见，鲜有纯实者。经验之见，本病无论虚实，如临床出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素三项中一项、两项或全部升高，都是湿热之邪较盛的表现，皆于适应病机方药内加入大黄通降，使湿热又开一出路，从大便而去。由于生大黄性较峻猛，用量稍多则便数频频，不易掌握，且该病素多正虚，加之湿热邪气非指日可除，而需较长时间服用，故多用性缓之制大黄，以更合病情。制大黄用量一般在15～30g，总以大便泄泻如泥如糊，每日2次为佳。即使脾虚便溏，若仅每日1次，也宜加用制大黄，使排便达到每日2次，以促肃清湿热。当谷丙转氨酶等指标降至正常后，为防止病情反复，宜续服含制大黄之药数周。（《授业传薪集：曙光名医临证经验荟萃》）
邵慧中经验 生大黄为泻药中之峻烈者，气味俱厚，重浊下行，药性迅猛，走而不守，有将军之称，一般多用于内热聚结，郁热化火化燥之证。在儿科临床，则常用于肠胃积滞，湿热内聚，痰热壅盛，胃热上逆，或温热病之中期，为临床清热推降药之首选。