第四章 温里、理气、消食药 (3)
5．附子配潜阳清热法 治内伤发热，倦怠自汗，头昏气短，脉象虚数，舌嫩，属阴亏阳气外越所致。此类发热，用甘温除热法无效，余用龙牡以收敛浮阳，加附子引火归原。更用人参益气，白薇、银柴胡、青蒿等以清虚热颇为有效。曾治一妇女患低热9个月，体温一般为37. 5～37.8℃，经某医院系统检查无结果，曾用中药甘寒养阴及甘温除热法数十剂，均无效，来门诊求治。倦怠自汗，头昏气短，低热，脉虚弦，舌嫩。辨证为阴虚阳气浮越，宜助阳益气潜阳法。用药：龙骨20g，牡蛎20g，附子2.5g，白薇20g，银柴胡15g，黄芩15g，麦冬15g，甘草10g，人参10g，水煎服。进上方6剂，体温有下降趋势。几天来，在37.1～37.3℃自觉全身较前有力，精神好转，但仍头昏手脚热，脉象见小，此为阳气稍敛，复用上方不变。继进6剂，几天来体温在36.5℃左右，为几个月未有之现象，全身较前有力，但有时仍自汗，舌薄苔，脉象弦而较前有力。嘱继用此方，又服6剂，体温从此稳定，在36.4～36.8℃，汗止，体力精神皆恢复如常，从而痊愈。
此方余仿二加龙牡汤意，一方用附子、龙骨、牡蛎，以潜阳摄纳引火归原；一方用麦冬、黄芩、白薇、银柴胡以滋阴清热，再用人参益气，用于低热缠绵，倦怠乏力者颇效，与甘温除热法有异曲同工之妙。
6．附子配清热利湿法 《金匮要略》消渴篇云“小便不利者有水气，其人苦渴，瓜蒌瞿麦丸主之”。本方以附子温阳化气使津液上升而渴止，水气得化则小便利，更用瓜蒌根清热润肺，肺为水之上源，肺气清则水气下行，瞿麦利小便，茯苓、山药健脾渗湿，与附子合用又有温补脾肾功能，原方治上热下寒之消渴。余师其意用附子配清热利湿，或甘寒清热之剂，以治涉及脾肺肾功能失调之顽固性水肿，屡收良效，在大队清热利湿或甘寒养阴方中加入附子以温肾助阳，小便利而水肿消。
近治一李姓男患，39岁，患慢性肾小球肾炎，高度浮肿，尿蛋白（＋＋＋ ），久治水肿不消，小便少，用速尿等利尿剂无明显效果，中药利水剂亦罔效，面白，全身水肿，每日小便300ml左右，口干舌燥质红，胃脘灼热，下肢凉，****湿冷畏寒，血浆总蛋白3.3g，球蛋白1.8g。白蛋白1.5g。脉沉，手足厥冷，此上热下寒之证，其病机为肺胃热，脾虚肾阳衰微，用清肺养阴、清利湿热温肾阳之剂。天花粉15g，麦冬15g，知母15g，沙参15g，生黄芪25g，山药20g，茯苓20g，瞿麦20g，萹蓄20g，益母草30g，莲子15g，生地黄20g，附子15g，肉桂10g，白花蛇舌草30g，甘草10g，水煎日2次服。连进10剂，小便2 500ml／24h，水肿全消。尤以全身较前有力，精神大好，食欲增，口干咽干胃脘灼热俱大减，尿蛋白（＋＋＋ 减为＋＋），继续调治尿蛋白（＋），血浆总蛋白6.7g。此方乃温阳与滋阴清利湿热合用，与病机符合，故能奏效。
7．附子配清热解毒药 《金匮要略》薏苡附子败酱散治肠痈。其病机为阳气不足，湿浊停聚气血壅塞而成痈脓，不可用苦寒下药。本方用附子扶助阳气，败酱草苦寒清热解毒，活血排脓，薏苡仁清热利湿，三药合用治阳虚而痈脓不除。余据此意治一妇人慢性尿路感染，尿中大量脓球，各类抗生素及消炎药用之无效，终年累月尿路刺激症状不除，痛苦异常求治于余。腰酸畏寒，脉象沉缓，舌润口和，分析此为阳气虚夹膀胱热毒成脓所致，单纯清热解毒，不扶助阳气，正不胜邪所以不愈，故予薏苡附子败酱散化裁。方药：薏苡仁30g，附子15g，败酱草30g，白花蛇舌草30g，甘草15g，水煎服。连服6剂，尿路刺激症状大减。
继服10剂，尿全部转阴，腰痛畏寒亦随之消除，从而痊愈。后以此方治愈类似病人甚多，凡下元寒冷，腰酸痛，恶寒，全身倦怠，尿化验大量白细胞或伴脓球，脉象沉，舌润，辨证属阳虚兼热邪者，用附子配清热解毒药皆效。此类病人长期用抗生素、八正散之类，初有效，继用则无效，缠绵不愈，所见比比皆是。如兼气虚者可加黄芪30g，热邪甚者加木通、瞿麦、萹蓄等。总之应权衡正邪之轻重变通化裁，以适合病机，则可药到病除。另如有前列腺炎，前列腺中大量白细胞，腰酸，****湿冷，恶寒，应用此方亦多治愈。曾治一朱某学生，前列腺液大量白细胞，会阴部连尿道痛胀，腰痛畏寒，经某医院诊断为前列腺炎，诸治罔效，经用薏苡附子败酱散加白花蛇舌草、蒲公英，服20余剂，前列腺液白细胞转阴，诸症消除而愈。
8．附子配益气活血法 附子入心脾肾经，温肾行水，强心回阳，余治心衰除用附子配活血祛瘀药外（见附子配温阳行水法），配益气活血治疗心律失常属于心阳衰者亦颇见效机。曾治一男患心律失常频发室性早搏，用抗心律失常药异搏定、乙胺碘呋酮、慢心律诸药皆无明显疗效。全身乏力，心悸怔忡，气短，手足凉，脉结代，舌淡嫩，辨证为心阳不足，血瘀络阻，以益气扶阳通络法，方药：附子10g，红参15g，桂枝15g，薤白15g，黄芪30g，红花15g，桃仁15g，赤芍15g，丹参15g，麦冬15g，五味子15g，甘草10g，水煎服。连服17剂心律恢复正常，诸症俱减。唯夜间睡眠不佳．前方加酸枣仁20g，茯苓15g，远志15g，又连进10剂，诸症皆除而愈。凡心律失常，脉迟无力，舌润，畏寒，有阳虚证出现者，附子与益气活血药配伍，可以纠正。附子扶肾阳又能鼓舞心阳，合参芪益气，丹参、桃仁活血，气旺血行则可告愈。
总之，附子其性味辛热善行，能通行十二经，自上而下，出表入里，为回阳救逆之要药，如配伍得法则可以发挥其多用之功能。（《张琪临证经验辑要》）
张广玉经验 只有风寒湿痹才是附子的良好适应证。尤其是寒湿偏重之痛痹，附子可大剂量应用，效果良好。症见关节酸麻沉重，疼痛剧烈，遇寒痛增，得热痛减，舌质淡紫，苔白腻，脉弦紧或沉紧，尤以舌脉为主。根据病情之轻重，附子可用15～30g，甚至更多。热痹之湿重热轻者，在清热利湿、通痹止痛的基础上，也可酌情小剂量应用，注意加重清热利湿解毒的剂量。
据临床应用之体会，配大剂量生甘草、生姜同煎，可减附子之毒。附子量大时，加重生甘草、生姜剂量，以解附子之毒，从而更好地发挥通络止痛作用。
根据文献记载和药理研究，附子先煎可减低毒性，而药性不减，验之临床确如所言。每剂在15g以下者，可用生甘草、生姜先煎30分钟后再下余药同煎。15～30g者同上法先煎60分钟，30g以上可先煎2小时，余临床照此煎法，未发现中毒反应。
痹证中痛痹之重证，大剂量附子散寒通痹止痛，效果显著，为了避免中毒反应发生，可采用间断服用的方法。具体方法：重用附子服3～5剂后，去附子，加泽泻、云茯苓以甘淡渗泄其毒，防其逐渐蓄积为害，3～5剂后重新加入附子，如此反复，10余剂可使痹证之痛止而不伤正。
李某，男，45岁，间断性右侧坐骨神经痛半年余，加重1周。症见右下肢疼痛剧烈，自觉筋脉挛缩，遇风有透骨之感，重着麻木，行动不便，舌质淡紫，苔白稍腻，脉沉紧。此为寒湿偏重之痛痹。治以温阳散寒，通痹止痛。处方：生黄芪30g，桂枝20g，芍药30g，生麻黄15g，制附片（先煎）30g，细辛9g，生姜15g，生甘草15g，独活30g，生白术30g，蜈蚣3条，川牛膝12g，透骨草30g，3剂，水煎服。服上方后，疼痛大减，已不恶风，舌脉均有好转，上方去附子继服3剂，病情继续好转，右下肢仅感酸麻不适，轻疼痛，稍感沉重，已不影响正常工作，后减附片为12g并随症加减服10余剂而愈。[张广玉，冯晓东．大剂量附子在痹证中的应用．河南中医，1997，17（4）：234]
谭世斌等经验 本人集30余年临证用药经验，深受医圣张仲景学术思想的启迪，在使用生川乌治疗顽疾时，力主一鼓作气而攻之，每剂量30～100g，以服用后出现眩冥状态为最佳标志，不再增加剂量。即仲景称之为“如醉状，得吐者为中病。”为减少毒性保持药力，宜先以****加姜汁煮1～2小时后，再加入其他药物同煎，非如此，即不足起沉病挽危急于既效。
刘某，女，18岁，农民。因反复大小关节肿痛变形4年多，曾在某医院确诊为类风湿关节炎。长期服用“雷公藤片”“扑炎痛”“泼尼松”等治疗维持。于1992年1月14日来我处诊治，观患者面色白，精神萎靡，四肢蜷曲，大小关节肿胀疼痛，手指关节已出现梭状变形、强曲，伸屈不利，舌黄腻，脉弦滑，辨为历节病，肝肾亏虚，寒湿侵溃，拟方内服外敷，嘱其坚持长期治疗，或可取效。内服方：生川乌30g，生草乌10g，马钱子6g，黄芪60g，淫羊藿根50g，忍冬藤根50g，大枣10g。煎法同前述，2日1剂，早晚各服150ml。外敷方：生川乌100g，生草乌100g，生半夏50g，透骨草100g，红花30g，木通30g，伸筋草30g，上药用童便（晨尿）1 000ml密封浸泡7日，取出冲烂如泥备用，分次外敷肿痛关节处。
经守方治疗，患者内服生川乌总量已达近2 000g。（不包括外敷用药量）。历节病势受挫不再发展，故有状况大为改观，面颜红润，精神转佳，关节红肿胀痛消失，伸屈不利改善，梭状变形有所减轻，监测心、肝、肾脏功能与血象均正常。目前仍在继续治疗中。[谭世斌，谭世敬．大剂量生川乌治疗中风、历节病经验谈．长春中医学院学报，1994，10（9）：31]
张文耀经验 成都已故名老中医张文耀先生行医近六十载，有丰富的临床经验，对《内经》有较深的造诣，尤其是对阳气学说十分重视，并自成风格。他常常告诫我们：人就是活点阳气，阳气在生理情况下是生命的动力，在病理情况下是抗病的主力。如《内经》指出：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”因此，在临床用药中，广用附片，抓住其适应证，灵活辨证，以顾护阳气、固根本贯穿于施治始终。
张文耀临证喜广用附片，他认为附片虽辛，但甘温而不燥，又能强心，扶阳而固本，增强生命活动的动力，以达到增强抵抗力，帮助疾病治疗的目的。他认为，女子14岁左右要分经，男子16岁左右要换童，很容易出现肾阳虚的情况，此期间患病用药，皆应加入附片以促进生理的转化。女子35岁以后，男子40岁以后，阳气渐衰，此时处方用药也离不开附片，其目的是抗衰老，以补充正在减退的阳气，扶阳固本，是防治中老年虚衰的重要法则。张师应用附片十分广泛，凡尺脉沉细者，无论病名如何，均加用附片，剂量大小随患者体质和病情而定，一般少则3～5g，多则100g以上不等。即使阴虚或发热患者，方中也常常加用附片。如高热，尺脉沉细，体质虚弱，张师常在清热退热药中加入附片10g，若体质略虚，高热不退，退热剂中常加附片3～5g，反而很快退热。张师认为少量附片既不影响清热之功，又可防止过于寒凉，有增强抗病能力之功。
又如肺结核患者，积年不愈，时而痰中带血，张师常在治疗的方药中加入附片5～10g，阴中求阳，滋而不腻，既无温燥之弊，又有生津之效。