第四章 辨证思路（2） (5)
病例：苏某，男，56岁。1980年3月26日来诊。症见胸膺满闷，咳嗽引痛，病起于忧患之后，簿书烦剧，将息不遑，肺气少利，络隧瘀滞。活当理肺行气，兼佐化瘀。处方：广郁金9g，生香附9g，白杏仁9g，炒当归9g，炙延胡索9g，炒枳壳6g。上药加减，连服一月，胸闷疼痛痊愈。
患者境遇怫逆，案牍劳形，肺气郁而不宣，营卫之行痹阻，脉络留瘀，此胸宇痞满、咳嗽引痛之所由作也。《医宗金鉴·四诊心法要诀》曾谓“沉涩痹气”，气滞血瘀，不通而痛。欲止其痛，只应消瘀，贵在行气。张氏仿颠倒木金散加减。木香犹嫌辛温太过，故以香附生用代之，配合当归调营活血，延胡索行滞定痛。《本草求真》称香附“生则上行胸膈”，当归“为血中气药”，延胡索“行血中气滞”，复入杏仁理肺宣气，枳壳宽胸除胀，使气行则血亦行，何虑乎胀痛之勿已耶。胁痛宜宗柴胡疏肝散，本方出《景岳全书·古方八阵》，由柴胡、陈皮、枳壳、白芍、香附、甘草、川芎七味组成，治胁肋疼痛、寒热往来。
活血化瘀与补气相结合
《灵枢·刺节真邪》谓：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”后世有“风从外中，痰火内发”之说，王清任则主元气亏损。然卒中一证，应属本虚标实。正气自虚，苟非外风引动内风，挟痰火乘虚入中经络，绝不致发为卒倒偏枯之患。诸家所论，足资相互补充。当风阳已息，痰火渐平，后遗肢体偏废，乃气虚不能运转，经遂积瘀留着。治需补气活血。盖血不自行，赖气以运行，元气复则血流通利，瘀无隐伏之机。若心气不足，少阴之络瘀凝，症见胸闷且痛，脉细涩或结代，舌淡红或紫暗，苔薄白，亦应益心营以通络瘀。半身不遂宜宗补阳还五汤，本方出《医林改错》，由黄芪、当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙7味组成，治半身不遂、口眼斜、语言謇涩、口角流涎、大便干燥、小便频数、遗尿不禁。
病例：林某，女，57岁。1982年8月11日来诊。年逾五旬，气血两亏，风痰中络，骤然口眼斜，右手足不遂，昏聩少语。迭进息风化痰之剂，神识渐清，语言尚利，惟半身偏废，脉象细弱，舌苔薄腻。《金匮要略》云：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜。”
肝风虽戢，痰瘀阻滞经络，气虚无以疏运。治当益气行血，祛痰化瘀。处方：生黄芪30g，当归尾9g，赤芍9g，地龙9g，川芎6g，桃仁6g，指迷茯苓丸9g(包)。连服1个月，右侧上下肢渐能活动。调治4个月，掌能握，足能步，随访稳定。
王清任云：“元气既虚，必不能达于血管；血管无气，必停留而瘀。”脉络之瘀，既由气虚不运而留顿，终必赖元气充盛乃获络通瘀化。爰仿补阳还五汤加减，重用黄芪补气行阳，配合当归尾、川芎、桃仁、赤芍、地龙等活血和营之药以祛瘀滞；犹思瘀留之处难免痰浊凝聚，故加指迷茯苓丸涤痰泄浊，《医门法律》曾谓“痰药方多，惟此立见功效”。元气盈，痰瘀化，经脉利，则枯者荣，废者起矣。胸闷且痛宜宗人参汤，本方出《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》，由人参、甘草、干姜、白术四味组成，治心中痞气、气结在胸。
活血化瘀与散寒相结合
《素问·举痛论》云：“寒气客于脉中，则血泣脉急。”血泣脉急，疼痛攸生，临床如痹，骨节痛楚，妇女经闭，少腹冷痛。治需散寒行瘀。痛痹、骨节痛楚宜宗乌头汤，本方出《金匮要略·中风历节病脉证并治》，由麻黄、白芍、黄芪、炙甘草、川乌五味组成，治病历节、不可屈伸、疼痛。
病例：李某，男，37岁。1964年9月12日来诊。因淋雨涉水，寒湿痹阻经脉，气血泣涩，两膝关节剧痛，得热稍减，舌苔白腻，脉弦紧。治以温经散寒，益气除湿。处方：制川乌6g，净麻黄，炙黄芪9g，炒白术9g，炒当归9g，炒白芍9g，炒川芎6g，炙甘草3g。连服5剂，疼痛尽释。
《素问·痹论》云：“风、寒、湿三气杂至，合而成痹也。其风气胜者，为行痹；寒气胜者，为痛痹；湿气胜者，为着痹也。”今寒邪偏胜，挟湿稽迟，经脉之气痹，营血之行涩，骨节失于濡养，是以疼痛若斯。《素问·调经论》云：“气血者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”张氏仿乌头汤加减。川乌配麻黄以温经散寒，行其痹着；黄芪配白术以益气运中，除其湿邪；白芍配甘草以缓急和阴，舒其筋脉；当归配川芎以养营化瘀，通其血滞。寒湿既蠲，气血乃行，瘀之不存，痛将不治而愈。妇女经闭、少腹气痛宜宗小调经散，本方出《医宗金鉴·妇科心法要诀》，由当归、桂心、细辛、麝香、没药、琥珀、白芍药七味组成，治冲任寒凝、月经闭阻。
活血化瘀与清热相结合
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云：“热之所过，血为之凝滞。”《医林改错》亦谓：“血受热则煎熬成块。”凡热毒内侵，血液受烁，或滞于肌腠经络，发为皮肤斑疹，身痛如被杖；或热聚膀胱，血渗入胞，发为尿血。治需清热凉瘀。皮损红斑、肢体疼楚宜宗升麻鳖甲汤，本方出《金匮要略》，由升麻、当归、花椒、甘草、鳖甲、雄黄6味组成，治面赤斑斑如锦纹、面目青、咽喉痛、唾脓血、身体疼痛。
病例：凌某，女，21岁。1972年3月17日来诊。症见低热经久不愈，两颧红斑如锦纹，咽干，肢节烦痛，舌苔薄黄，质红，脉细数。肝肾阴虚，热毒燔灼营分，色现肌腠，瘀滞经脉。治当清营凉瘀，泄热解毒。处方：升麻6g，炙鳖甲15g，广犀角3g(研粉，分2次冲)，大生地黄，玄参9g，炒当归9g，凌霄花9g，炒赤芍15g，牡丹皮9g，鬼箭羽9g，炒牛膝9g，白花蛇舌草30g。连服3个月，低热渐退，红斑消失，肢节疼楚亦平。
《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》云：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之”，“阳毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”关于阴阳毒之证，诸家说法不一。董氏《医级》谓：“大抵亢阳之岁多阳毒，流衍之纪多阴毒也。但每遇此证，按法施治，曾无一验。凡遇此证，多以不治之症治之。”其实阴阳毒乃系热毒成患，邪伤阳者，病在肌腠，故面赤斑斑如锦纹；邪伤阴者，病在血脉，故面目青，身痛如被杖。当为热毒致瘀，可无疑义。用辛温之药确难合辙，爰仿升麻鳖甲汤加减。去花椒、雄黄，取鳖甲、生地黄、玄参益肾养阴，升麻、犀角、白花蛇舌草清热解毒，牡丹皮、赤芍、凌霄花和营凉瘀，当归、牛膝、鬼箭羽行血通络。《兰台轨范》尝谓：“蜀椒辛热之品，阳毒用而阴毒反去之，疑误。《活人书》加犀角等四味，颇切当。”是说颇具真知卓识。但瘀热而见红斑，肢节烦痛，则逐瘀通络等药未可少也。尿血宜宗小蓟饮子，本方出《丹溪心法》，由生地黄、小蓟、滑石、通草、炒蒲黄、淡竹叶、藕节、当归、栀子、甘草十味组成，治下焦结热、尿血、血淋。
活血化瘀与祛痰相结合
《景岳全书》引王节斋曰：“津液者血之余，行乎脉外，流通一身，如天之清露。若血浊气浊，则凝聚而为痰。痰乃津液之变，如天之露也。故云痰遍身上下，无处不到，盖即津液之在周身者。”由于痰为浊阴之邪，痰盛则滞气之往来，经脉壅遏，血凝而成瘀，临床可见胸痹、石瘿等症。治需祛痰化瘀。胸痹宜宗瓜蒌薤白半夏汤，本方出《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》，由瓜蒌实、薤白、半夏、白酒四味组成，治胸痹不得卧、心痛彻背。
病例：何某，男，62岁。1973年3月6日来诊。症见胸闷气窒不舒，痛引背部，痰多心悸，夜寐不安，舌苔薄腻，质暗，脉细弦。证属痰浊中阻，阴乘阳位，胸阳失展，心络瘀滞。治当祛痰理气，宣痹行瘀。处方：全瓜蒌15g，薤白头9g，制半夏9g，广郁金9g，炒陈皮9g，生香附，桂枝6g，丹参9g，桃仁9g，水炙远志3g，水炙甘草3g。上方连服2周，胸闷疼痛均瘳。
《金匮要略·心典》云：“胸痹不得卧，是肺气上而不下也；心痛彻背，是心气塞而不和也。其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也，故于胸痹药中加半夏以逐痰饮。”爰仿瓜蒌薤白半夏汤加减，藉瓜蒌、枳壳宽胸散结；桂枝、薤白温经通阳；半夏、茯苓祛痰除湿；香附、郁金理气畅中；顾痰积痹逆，必有瘀血着于包络，故再增丹参、桃仁调营化瘀。庶几痰浊化而瘀壅遂开。石瘿宜宗海藻玉壶汤，本方出《外科正宗》，由海藻、贝母、陈皮、青皮、昆布、当归、川芎、半夏、连翘、甘草、独活、海带12味组成，治肉瘿、石瘿。
许慎《说文》云：“瘀，积血也。”段玉裁注：“血积于中病也。”盖凡瘀血留着，即成疾疚，总以祛瘀为要。然“恶血当泻不泻，衃以留止”，定有所致之因。是知瘀非病之本，而为病之标耳。若见瘀治瘀，不图其本，无异引指使臂，灌叶救根，欲求愈病难矣。就气血言，气为血帅，血随气行，故气滞与气虚均可引起血流瘀阻。从病邪论，则寒结、热灼、痰凝尽是致瘀之重要因素，临症如能审因施治，自必事半功倍。
赵锡武：辨证与辨病
有病始有证，辨证方能识病，识病后方可施治。辨证与辨病是二者不可分割之统一体，对于“随证治之”一语，要有深刻的认识，“辨证”二字最为重要。《伤寒论》中曰桂枝证、曰柴胡证，此中包括病位、病因。如太阳病“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”，此仲景以治法示人辨证而非辨病。虽然《伤寒论》重在辨证，《金匮要略》重在辨病，但均非绝对的，故曰二者是不可分割之一体。
《伤寒论》六经标题亦曰“辨病脉证并治”，应予注意。何谓病？何谓证？有疾病而后有证状。病者，为本，为体；证者，为末，为象。病不变而证常变，病有定而证无定。故辨证不能离开病之本质。然昨年之湿温为阳证者，今年为阴证；昨日之痢疾发热者，今日为厥冷；午前无热者，午后则大热；夜不食者，翌晨食欲大进。如此同为病之证，千变万化不可名状。犹同是人而有男女老幼之别，同是马而有形色种类之殊，不可谓病不变而证亦不变。
是故诊病易，诊证难。诊得其证，复诊得其病，则药无不效，治无不验。此所以仲景特标出“病脉证治”四字。四肢百骸、五脏六腑、一筋一骨，皆有一定之“功能”，故一脏一腑、一筋一骨有病，则其脏腑筋骨之功能发生变化而现一定不移之证状。故病在胃者现消化器证，在肺者现呼吸器证。而其病影响全身时则其病证亦自有一定之形征。初起之证曰主证，及于全身之证曰副证，两者统名曰定证(或固有证)。综观定证之形态即知为何种疾病，偏重于何个方面，而推出用何种治法。同为胃炎而或心窝疼痛，食欲增进，或无痛，食欲反不振，或呕吐，或下利，或便秘，或水肿，或发热，或头痛，有诸种之副证。由于副证之各异，则或用桂枝人参汤，或用柴胡汤，或用理中汤，或用承气汤，或用泻心汤，当选用其一，以求对治原证并治副证。故每一药方，必附记主证(自病者言之则为原证)副证、(是继发证)。
例如人参汤之主证为心窝部痞硬、胸中痹(上腹部胸部冷感如有物潜居其间)，而副证为呕吐、下利、喜唾口液、心窝急痛、小便不利等。故若有心窝痞硬、胸中痹主证之人，同时发现一副证或小便不利，或为喜唾口液，则以人参汤治之最宜。洞观患者之原证与副证，对照而定药方，是谓方剂与病证两得其宜，即俗所说对证之药。若药不对证，使原证与副证相混，发现诸种不定症状，则成坏证，故坏证为坏变不定症状之谓。医者当患者发生坏证不能辨出病证之本质（即不能辨何者为主证），而不免影响治疗。