第三章 糖尿病 (2)
适应证：中年以上起病的2型糖尿病，特别是肥胖型经严格饮食控制和运动治疗不能满意控制病情时应首选此类药物；磺脲类药物原发性或继发性失效时，可改用双胍类或与双胍类药物联合服用，常可获得良好效果；胰岛素治疗者与双胍类药物联合使用，可减少胰岛素的用量、减少血糖波动，但不能完全代替胰岛素；可预防糖耐量异常者发展为临床糖尿病。
3．α-葡萄糖苷酶抑制药
α-葡萄糖苷酶抑制药能竞争抑制小肠内α-葡萄糖苷酶的活性，延缓或抑制葡萄糖在肠道吸收，有效降低餐后高血糖，且不升高血浆胰岛素水平。该药于20世纪90年代初投入市场使用，我国目前已广泛应用此类药物，如阿卡波糖（拜糖苹）及伏格列波糖（倍欣）。
4．噻唑烷二酮类药物
噻唑烷二酮类药物（胰岛素增敏剂）是新一类治疗糖尿病的药物，目前在中国上市的主要有罗格列酮、吡格列酮。该类药物与PPARγ（过氧化物酶体增殖激活受体γ）核受体结合，并激活其活性，控制糖和脂代谢。经骨骼肌细胞、脂肪细胞、肝细胞显著促进葡萄糖的利用及能量消耗，并促进细胞分化与三酰甘油合成，减少肝糖异生，达到增加胰岛素敏感性、降低胰岛素抵抗的目的，在胰岛素充足的情况下使血糖得到控制。
噻唑烷二酮类药物主要适用于胰岛素抵抗的2型糖尿病和IGT患者。可与其他口服降糖药合用，与胰岛素合用可增强胰岛素的疗效。一般认为胰岛素抵抗越明显的糖尿患者其疗效越好。如吡格列酮（卡司平、艾汀、艾可托）及罗格列酮（马来酸罗格列酮、文迪雅）。
1型糖尿病以及有严重急、慢性并发症者，肝肾功能不良的2型糖尿病及妊娠哺乳期的2型糖尿病者禁用。
（四）胰岛素治疗
1．概述
胰岛素是临床上控制血糖最为有效的常用药物。胰岛素治疗总目标为：控制血糖，缓解症状，减少和避免发生低血糖；阻止或延缓糖尿病并发症，特别是慢性并发症；改善生活质量、延长寿命；保证青少年正常生长、发育；能够正常地受孕、妊娠和分娩。
2．胰岛素分类 胰岛素按药效时间长短分类可分为短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素等。
（1）短效胰岛素：又称普通胰岛素（英文缩写为RI），可溶性胰岛素，是透明的溶液，注射后吸收快，作用迅速，持续时间短，剂量易调整，可皮下注射也可静脉注射。不同部位皮下注射吸收差别较大。静脉注射后立即生效，15～30min达峰，持续时间为0.5～1h。本品是唯一可供静脉注射的制剂，用于急症抢救，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性昏迷、急症手术等，亦适用于胰岛素泵。
（2）中效胰岛素：又称低精蛋白锌胰岛素注射液（英文缩写为NPH），为白色混悬液。其中鱼精蛋白与胰岛素的比例为1∶1，该制剂只能皮下或肌内注射，不能静脉注射。起效较慢，作用时间较长，注射后平均1.5h起效，高峰在注射后4～12h，持续时间为18～24h。每天注射1～2次即可，使用上较便捷，发生低血糖的风险也高于短效和超短效胰岛素。适用于生活规律，依从性好的患者。
（3）长效胰岛素：主要有鱼精蛋白锌胰岛素，吸收速度更慢，皮下注射后3～4h起效，作用高峰在12～20h，持续时间28～36h。一般每日注射1次。由于作用慢，降糖作用弱而持久，常常吸收不规则，剂量不易调整，因此一般不单独使用，主要用于替代基础胰岛素，常与短效胰岛素混合后注射，以控制全天的血糖水平。
（4）混合（预混）胰岛素：是根据临床需要，按固定的比例把人短效胰岛素和中效胰岛素预先混合而制成的瓶装制剂，以调整胰岛素作用时间。国内目前临床上常用的剂型有30%的短效作用人胰岛素与70%中效作用人胰岛素（即30R）和短效作用与中效作用人胰岛素各50%人胰岛素（即50R）预先混合的预混人胰岛素。该型胰岛素也只能皮下注射使用，每日可注射1～2次。
（5）超短效胰岛素：超短效胰岛素是透明的溶液，是基因工程重组的人胰岛素类似物，目前在我国上市的有赖脯胰岛素。皮下注射后15～20min起效，30～60min达峰值，降糖作用持续4～5h，可替代普通胰岛素，发挥速效降糖作用，也可与鱼精蛋白结合作为中效制剂。
（6）超长效胰岛素：超长效胰岛素均是透明的溶液，也是基因工程重组的人胰岛素类似物，不含鱼精蛋白。目前已上市的有甘精胰岛素和Detemir。甘精胰岛素进口药名为来得时，国产药名为长秀霖，一般为每日傍晚注射1次。皮下注射起效时间为1.5h，有效作用时间22h，几乎没有峰值出现，作用平稳。本品不能用于胰岛素泵，也不能静脉注射。
3．应用
（1）适应证
①1型糖尿病：是胰岛素治疗的绝对适应证，不论病情轻重，有无急性和慢性并发症，经确诊后应立即用胰岛素治疗，并须终身用胰岛素替代治疗，不可突然终止。
②２型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病：经合理的饮食和口服降糖药物治疗血糖控制仍未达标者；口服降糖药物失效者；感染、外伤、手术、肺结核等消耗性疾病、用糖皮质激素治疗时，以及糖尿病急性代谢紊乱如酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒昏迷等；糖尿病慢性并发症：心、脑、肝、肾、眼底、神经、下肢和皮肤并发症等；难以分型的消瘦型糖尿病；其他不宜用口服降糖药者，对口服降糖药有明显不良反应者；特殊类型糖尿病中如胰源性糖尿病、肢端肥大症、库欣综合征等继发性糖尿病等；妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；胰岛素水平低，血糖控制不佳。
糖尿病患者使用胰岛素的最常见的不良反应为低血糖。严重的低血糖可致昏迷，甚至长期脑损害和死亡。大多数患者血糖低于2.8mmol/L时，表现心悸、出冷汗、饥饿等低血糖症状。胰岛素引起的低血糖之后常有高血糖发生，称苏木杰现象。该效应常表现为夜间发生无症状性低血糖，而空腹血糖反而过高，此现象多发生于夜间，与前一天晚上胰岛素过量有关。因此患者应接受糖尿病教育，警惕低血糖的发生，随身携带一定的糖果或饼干，以便随时处理低血糖。此外应用胰岛素还可有过敏反应、胰岛素抵抗、胰岛素性水肿、屈光不正、局部反应等。
（2）注射部位：胰岛素的注射是指皮下注射。正确的注射位置是皮下脂肪层。适宜注射的部位有上臂、腹壁、大腿、臀部。其中腹壁的胰岛素吸收最快，而且对痛觉不敏感。其次是上臂，再次是大腿。因此，推荐腹壁为胰岛素的最佳注射部位。皮下注射胰岛素的位置要经常更换，因为多次在同一位置注射，可能使局部皮下组织吸收能力下降，影响胰岛素的吸收和利用。因此，每次注射最好都能稍作调整，做到与前一次的位置间隔1～2cm。